浅谈ACS强化降脂

1、浅谈浅谈acsacs的强化降脂的强化降脂 上海长征医院上海长征医院 吴吴 宗宗 贵贵 强化降脂的起源强化降脂的起源 强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究） acsacs研究解析研究解析 剂量、剂量、ldl-cldl-c降幅、达标和终点事件降幅、达标和终点事件 强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤内容提要内容提要强化降脂治疗称谓强化降脂治疗称谓在在atp指南和指南和acs循证医学研究中的出现循证医学研究中的出现时间时间指南指南/临床研究临床研究称谓称谓1993年年6月月atp iiintensive interve

2、ntion efforts, more aggressive intervention, aggressive cholesterol lowering2001年年4月月miraclaggressive cholesterol lowering 2001年年5月月 atp iiiintensive cholesterol-lowering therapy, the intensive management of ldl cholesterol, intensive therapy, more intensive ldl-lowering treatment, intensive interve

3、ntion 2004年年4月月 prove-it intensive lipid lowering,intensive therapy, more intensive ldl cholesterol lowering 2004年年7月月 atp iii (2004) more intensive ldl-c lowering therapy, less intensive therapy, intensive lowering of ldl-c, intensive ldl-c lowering, intensive lipid-lowering therapy 2004年年9月月 a-z i

4、ntensive treatment, agreesive statin treatment, agreesive ldl-cholesterol lowering 强化降脂的起源（强化降脂的起源（atpatp指南）指南） 最早在最早在19931993年年atp iiatp ii指南中指南中 当时在美国市场已上市主要他汀药物当时在美国市场已上市主要他汀药物 洛伐他汀（洛伐他汀（lovastatinlovastatin） 普伐他汀（普伐他汀（pravastatinpravastatin） 辛伐他汀（辛伐他汀（simvastatinsimvastatin） 阿托伐他汀于阿托伐他汀于19971997

5、年在美国上市年在美国上市指南二次指南二次提出提出和深化强化降脂理念（一）和深化强化降脂理念（一） atp ii atp ii （19931993） 22个危险因素患者个危险因素患者 ldl-cldl-c靶标靶标130 130 mg/dlmg/dl 已患冠心病患者已患冠心病患者 ldl-cldl-c靶标需靶标需强化治疗强化治疗达到达到100 mg/dl100 mg/dl atp iatp i（19881988） 22个危险因素患者个危险因素患者 已患冠心病已患冠心病 ldl-cldl-c靶标靶标130 mg/dl130 mg/dl 指南二次提出和指南二次提出和深化深化强化降脂理念（二）强化降脂理

6、念（二） atp iiiatp iii（20042004） 冠心病或等危症冠心病或等危症 100 mg/dl100 mg/dl 22个危险因素个危险因素 130 mg/dl130 mg/dl或或100 mg/dl (optional)100 mg/dl (optional)* * 极高危极高危100 mg/dl100 mg/dl或或 70 mg/dl (optional)70 mg/dl (optional)* * 首次提出高危或中等高危患者，首次提出高危或中等高危患者，ldl-cldl-c降低需至少降低需至少30% - 40%30% - 40% atp iiiatp iii（20012001

7、） 冠心病或冠心病或等危症等危症 100 100 mg/dlmg/dl 2 2个危险因素个危险因素 130 130 mg/dl mg/dl 主要基于对当时已发表的主要基于对当时已发表的五大循证医学研究五大循证医学研究 hps hps，prosperprosper，allhat-lltallhat-llt，ascot-llaascot-lla和和prove-it prove-it 的解析的解析 optional: which may be freely chosen-or not chosen; opposites compulsory, obligatory, , longman dictio

8、nary of contemporary english longman dictionary of contemporary english longman group ltd. 1978 longman group ltd. 1978指南强化降脂理念的真谛指南强化降脂理念的真谛 相对于相对于atp iiiatp iii（20012001）而言，特定患者）而言，特定患者ldl-cldl-c治疗靶标的下移治疗靶标的下移（严格、强化）和降低（严格、强化）和降低ldl-cldl-c的最低幅度要求的最低幅度要求 atp iiiatp iii（20042004）建议）建议 极高危：极高危：100 mg

9、/dl 100 mg/dl 或或 70 mg/dl 70 mg/dl （optionaloptional）* * 高危：冠心病或等危症高危：冠心病或等危症 100 mg/dl100 mg/dl 中等高危：中等高危：22个危险因素个危险因素 130 mg/dl 130 mg/dl 或或 100 mg/dl 100 mg/dl （optionaloptional）* * 首次提出高危或中等高危患者，首次提出高危或中等高危患者，ldl-cldl-c降低需至少降低需至少30% - 40%30% - 40% 对于极高危，达到可选靶标，即为强化降脂治疗；对于极高危，达到可选靶标，即为强化降脂治疗； 对于高

10、危或中等高危，对于高危或中等高危，“双达标双达标”为强化降脂治疗；为强化降脂治疗； 与治疗所选用的他汀种类和与治疗所选用的他汀种类和/ /或剂量无关或剂量无关 强化降脂的起源强化降脂的起源 强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究） acs研究解析研究解析 剂量、剂量、ldl-c降幅、达标和终点事件降幅、达标和终点事件 强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤内容提要内容提要他汀他汀acsacs循证医学证据比较循证医学证据比较研究入选标准剔除标准治疗剂量和时间疗效不良反应prove-itacs发病入院10天内prava 无

11、；atorva 与p450相关药物pravda 40mgatorva 80mg平均治疗2年全部患者atorva 80 mg较prava 40 mg相对风险降低16%； 72% ldl-c 125 mg/dl病人，临床获益无差异atorva 肝酶升高 prava三倍（即使去除了p450相关药物）miracl acs病人发病入院24-96小时与他汀合用可能产生肌溶解药物atorva 80mg对照安慰剂治疗4月联合终点：死亡+非致死性急性mi+有复苏的心脏猝死+有客观证据需要住院的心肌缺血肝酶异常病人较安慰剂显著增加a-zacs病人入院24小时内与p450相关药物simva 40mg一月+80mg

12、对照安慰剂4月+ simva 20mg治疗6月- 2年联合终点：心血管死亡+mi+acs再入院+中风3例发生肌溶解，肌酶升高显著三个研究都排除了药物相互作用相关药物，即使如此，大剂量组的不良反应都显著增加miraclmiracl一级终点一级终点miracl研究，入组病人阿托伐他汀组和安慰剂组都是1500多人，但在研究结束即第四个月时被分析的患者急剧下降至500人左右，与prove-it和a-z相比，这个下降是异常的，但作者并没有给出解释。我们知道，指南没有将miracl作为依据纳入分析。miraclmiracl一级终点细目分析一级终点细目分析该研究中较重要的几个终点事件，即死亡、非致死性急性m

13、i、有复苏的心脏猝死，阿托伐他汀80mg与安慰剂组相比无差异。只有一项，即有客观证据需要住院的心肌缺血的事件，阿托伐他汀80mg显示显著优于安慰剂组。prove-itprove-it一级终点（复合）一级终点（复合）prove-itprove-it一级终点细目分析一级终点细目分析对一级终点细目分析结果显示：全因死亡，冠心病死亡，其他原因死亡，mi死亡等高级别的临床疗效等级普伐他定40mg组合阿托伐他汀80mg组无差异。只有血运重建，由mi、血运重建或冠心病死亡组成的联合终点，以及需要住院的不稳定心绞痛等心血管事件发生率在两组间有统计学差异。研究结果研究结果: : 目标病人群目标病人群106mg/

14、dlldl-c 水平acs 病人 125 高剂量治疗更好28acs病人剂量72acs病人125mg/dl的患者，大剂量治疗效果更好，这部分患者仅占28%。而73%的acs病人血脂水平在125mg/dl以下，对于这部分病人用普伐他汀40mg标准剂量是首选，因普伐他汀40mg标准剂量所获得的疗效与阿托伐他汀80mg无差异，但安全性更高，治疗费用更低。atp iii (2004)atp iii (2004)对对prove-itprove-it评价评价然而，必须注意到：对于大多数ldl-c水平低于125 mg/dl的acs亚组病人，普伐他汀组(40mga)与阿托伐他汀组(80mgb)获益无差异a 常规

15、日治疗剂量b 日最大治疗剂量强化降脂治疗对象强化降脂治疗对象 极高危极高危 高危高危 中等高危中等高危强化降脂治疗确定步骤强化降脂治疗确定步骤一、确定患者的一、确定患者的ldl-cldl-c治疗靶标治疗靶标 二、检测二、检测ldl-cldl-c基线水平基线水平三、确定三、确定ldl-cldl-c下降幅度下降幅度 四、选择调脂药物治疗组合四、选择调脂药物治疗组合 一、确定患者的一、确定患者的ldl-cldl-c治疗靶标治疗靶标 患者疾病因素患者疾病因素 患者的心血管个别危险因素和总体危险因素；患者的心血管个别危险因素和总体危险因素； 这些因素对患者疾病进展的影响程度和治疗紧迫性；这些因素对患者疾

16、病进展的影响程度和治疗紧迫性； 确定患者的危险分层；确定患者的危险分层； 影响患者调脂治疗时的个体因素影响患者调脂治疗时的个体因素 包括身体状况、伴随疾病、联合用药、心理状况、治包括身体状况、伴随疾病、联合用药、心理状况、治疗依从性和对疾病的认识理解等多重因素；疗依从性和对疾病的认识理解等多重因素； 特别需要指出的是，患者对疾病的认识、治疗所必需具特别需要指出的是，患者对疾病的认识、治疗所必需具备的心理状况和治疗依从性，对治疗方案的确定、顺利备的心理状况和治疗依从性，对治疗方案的确定、顺利进行和达到既定治疗目标，将起到相当重要的作用；进行和达到既定治疗目标，将起到相当重要的作用； 二、检测二、

17、检测ldl-cldl-c基线水平基线水平 了解患者脂谱状况了解患者脂谱状况 根据患者综合危险分层确定治疗靶标，根据患者综合危险分层确定治疗靶标，并决定降脂治疗强度和选择药物组合并决定降脂治疗强度和选择药物组合之所以存在强化降脂即是大剂量他汀治疗之所以存在强化降脂即是大剂量他汀治疗的误区，就是因为在确定治疗靶标、选定的误区，就是因为在确定治疗靶标、选定治疗药物和剂量时，忽略了患者基线治疗药物和剂量时，忽略了患者基线ldl-ldl-c c水平的重要决定作用；水平的重要决定作用；prove-itprove-it再分析再分析giraldez rr:jacc 2008;52;914giraldez rr

18、:jacc 2008;52;914按基线血脂水平四分，各组间血脂差异按基线血脂水平四分，各组间血脂差异prove-itprove-it再分析再分析对对acs病人病人,降降ldl-c的治疗力度视起始的治疗力度视起始ldl-c水平而定。水平而定。对于对于125mg/dl的的acs患者，普伐他汀患者，普伐他汀40mg即可达到与即可达到与大剂量他汀相似的临床获益。大剂量他汀相似的临床获益。giraldez rr:jacc 2008;52;914重视重视ldl-cldl-c基线水平基线水平实行个体化治疗方案实行个体化治疗方案jaccjacc编者评述：用大剂量进行强化治疗编者评述：用大剂量进行强化治疗 不

19、总是最佳治疗不总是最佳治疗三、确定三、确定ldl-cldl-c下降幅度下降幅度 了解患者需要的降脂幅度了解患者需要的降脂幅度 确定这种降脂幅度在目前药物治疗水平下确定这种降脂幅度在目前药物治疗水平下的可行性的可行性 确定药物组合选择和剂量选择确定药物组合选择和剂量选择 生活方式改变的重要性生活方式改变的重要性 atp指南自1988年atp i开始至atp iii（2004），将生活方式改变对降脂治疗的重要作用置于首要基础位置，并一贯予以了特别强调； atp iii（2004）特别提示：最近报道显示，最大程度的饮食治疗可以使ldl-c下降高达25% - 30%。结合标准剂量他汀治疗，这样的饮食治

20、疗将使ldl-c水平下降远超过40%（a recent report indicates that maximal dietary therapy can achieve ldl-c reductions of up to 25% to 30%. combined with standard doses of startin, such dietary therapy should lower ldl-c levels by well above 40%） 19931993年年atp iiatp ii指南明确指出指南明确指出 drug therapy is like to continue f

21、or drug therapy is like to continue for many years or many years or a life timea life time. hence, the decision to add drug therapy . hence, the decision to add drug therapy to the regimen should be made to the regimen should be made only afteronly after vigorous vigorous efforts of dietary therapy

22、have not proven efforts of dietary therapy have not proven sufficient. the patient sufficient. the patient must be well informedmust be well informed about about the goals and side effects of medication and the the goals and side effects of medication and the need for need for long-term commitmentlong-term commitment （药物治疗需要维持许多年、甚至终身。因此，应在经过（药物治疗需要维持许多年、甚至终身。因此，应在经过严严格的饮食治疗证实（降脂）不足够后才格的饮食治疗证实（降脂）不足够后才在治疗方案中作出在治疗方案中作出开始药物治疗的决定。患者必须被充分告知药物治疗的目开始药物治疗的决定。患者必须被充分告知药物治疗的目的和不良反应，并获得进行长期治疗的承诺）的和不良反应，并获得进行长期治疗的承诺）ldl-cldl-c降低幅度与他汀药物选择（一）降低幅度与他汀药物选择（一）降脂幅降脂幅度度治疗方式和药物剂量治疗方式和药物剂量目标病人群目标病人群 30% 30