心血管胰岛素治疗new策略pt课件

1、糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病的胰岛素治疗策略的胰岛素治疗策略内分泌科内分泌科 任卫东任卫东2内内 容容糖尿病是冠心病的等危症2型糖尿病综合防治-abcdef胰岛素治疗6w小结3糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症糖尿病糖尿病4ukpdsukpds：部分新诊断的：部分新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者中已存在心血管病变中已存在心血管病变ukpds 8：diabetologia. 1991; 34:877-90 心血管病变心血管病变发生率发生率心电图异常心电图异常 心肌梗塞心肌梗塞心绞痛心绞痛间歇性跛行间歇性跛行中风中风/短暂性脑缺血短暂性脑缺血足背动脉消失（足背动脉消失（2

2、2条）或下肢缺血条）或下肢缺血182331145糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.6da-yi hu, et al. european heart journal 2006;27:2573-2579.冠心病住院患者常合并糖尿病冠心病住院患者常合并糖尿病正常血糖糖尿病前期糖尿病患者23%24%全部入组人群 (n=3,513)53%冠心病住院患者中，约冠心病住院患者中，约77%77%合并糖尿病合并糖尿病7juutilainen a et al. diabetes care. 2005, 28:29012907east-west研究(1998芬兰)：18年随

3、访结果(n=2,432) 冠心病合并糖尿病死亡率明显增高冠心病合并糖尿病死亡率明显增高心血管死亡率（）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+）冠心病死亡 hr 1.9 (1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心病+糖尿病-/冠心病-8内内 容容糖尿病是冠心病的等危症2型糖尿病综合防治-abcdef胰岛素治疗6w小结92型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径102010指南指南治疗路径：治疗路径：hba1c7.0%作为作为t2dm启动或调整治疗方案的重要标准启动或调整治疗方案的重要标准2010

4、中国2型糖尿病防治指南112型糖尿病的综合防治任重道远 aspirin alcohol arb acei blood-pressure behaviour cholesterol cigarette diabetes mullites doctor exercise educate food psychology weight 任重道远12内内 容容糖尿病是冠心病的等危症2型糖尿病综合防治-abcdef胰岛素治疗6w小结13胰岛素治疗6w who？（胰岛素治疗适应症）？（胰岛素治疗适应症） when？（胰岛素治疗的起始）？（胰岛素治疗的起始） what？（胰岛素治疗的不良反应）？（胰岛素治疗的

5、不良反应） why? (胰胰岛素岛素治疗的顾虑）治疗的顾虑） which？（胰岛素类型）？（胰岛素类型） how？（胰岛素治疗的策略）？（胰岛素治疗的策略）14第7版内科学胰岛素治疗适应症适应证（who） 1. t1dm 2. dka、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖； 3. 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症； 4. 手术、妊娠和分娩； 5. t2dm 细胞功能明显减退者； 6. 某些特殊类型糖尿病。 152型糖尿病患者何时开始胰岛素治疗（型糖尿病患者何时开始胰岛素治疗（when）l 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合

6、治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后药联合治疗后hba1c仍大于仍大于7%时，就可以考虑启动胰岛素治疗时，就可以考虑启动胰岛素治疗l 对新发病并与对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物治疗药物l 在糖尿病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛

7、素治疗时，应该尽早使用胰岛素治疗l根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗l 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）16胰岛素治疗的副作用（胰岛素治疗的副作用（whatwhat）1.1.低血糖低血糖2.2.体重增加体重增加3.3.过敏反应过敏反应4.4.水肿水肿5.5.视物模糊视物模糊6.6.脂肪萎缩或增生脂肪萎缩或增生17胰岛素治疗的顾虑（胰岛素治疗的顾虑（

8、whywhy）怕疼怕疼怕麻烦 进餐等待 注射步骤繁琐注射忧虑注射忧虑18低血糖、体重增加是胰岛素治疗的主要障碍低血糖、体重增加是胰岛素治疗的主要障碍base: all patients included in final analysis.“我一直担心疾病会恶化我一直担心疾病会恶化.”“我对我的体重感觉非常焦虑我对我的体重感觉非常焦虑.”“我非常担心低血糖事件我非常担心低血糖事件的风险的风险.”“我的糖尿病使我担心我的我的糖尿病使我担心我的经济前景经济前景.” 患者百分数患者百分数4743405549393323来自来自19dawn研究发现：心理健康状态研究发现：心理健康状态影响糖尿病的治疗影

9、响糖尿病的治疗according to the who-5 well-being index不佳者不佳者41%良好者良好者59%不良的心理健康状态将影响糖尿病的治疗20无知恐惧社交障碍愤怒抵抗胰岛素治疗自责不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗21无无 知知如果我的身体对胰岛素抵抗，为什么我如果我的身体对胰岛素抵抗，为什么我还要注射胰岛素？还要注射胰岛素？一旦使用胰岛素就无法撤掉了一旦使用胰岛素就无法撤掉了？打胰岛素就只能呆在家，哪也去不了？打胰岛素就只能呆在家，哪也去不了？胰岛素会上瘾，一旦使用就无法撤掉？胰岛素会上瘾，一旦使用就无法撤掉？胰岛素会使自身胰岛

10、分泌功能胰岛素会使自身胰岛分泌功能“萎缩萎缩”？胰岛素治疗会限制我的生活，没有办法胰岛素治疗会限制我的生活，没有办法旅游、出去吃饭，等等旅游、出去吃饭，等等22 非常普遍，可能导致回避治疗非常普遍，可能导致回避治疗 可能与下列因素相关可能与下列因素相关: : 并发症并发症 担心被侮辱担心被侮辱 通常由于无益的思虑所导致通常由于无益的思虑所导致 患者能感觉到医护人员可帮助他们排除这患者能感觉到医护人员可帮助他们排除这种担心种担心恐惧恐惧23愤怒愤怒 糖尿病患者常见情绪“为什么是我?”“我不想得这种病!”“我不想治疗!”24自责自责使用胰岛素意味着我的糖尿病已经非使用胰岛素意味着我的糖尿病已经非常

11、严重常严重我已经尽力做了我觉得应该做的一切，我已经尽力做了我觉得应该做的一切，如果还要打胰岛素就太不公平了如果还要打胰岛素就太不公平了胰岛素治疗意味着我失败了，我没有胰岛素治疗意味着我失败了，我没有很好地管理我的糖尿病很好地管理我的糖尿病25社交障碍社交障碍 患者可能因以下情况而感到受辱和困窘患者可能因以下情况而感到受辱和困窘： 需要改变生活方式需要改变生活方式 需要胰岛素治疗需要胰岛素治疗 担心这些变化可能对家人和朋友产生负担心这些变化可能对家人和朋友产生负面影响面影响26抵抗胰岛素治疗抵抗胰岛素治疗抵抗胰岛素治疗的原因多种多样:支持/资源不足: 缺乏糖尿病胰岛素治疗的知识。费用27抵抗胰岛

12、素治疗抵抗胰岛素治疗在在 dawn 研究中研究中: 一半的患者担心开始胰岛素治疗一半的患者担心开始胰岛素治疗 一半的患者认为开始胰岛素治疗意味一半的患者认为开始胰岛素治疗意味着他们对自己的疾病管理彻底失败着他们对自己的疾病管理彻底失败 只有一半的患者相信胰岛素可以帮助只有一半的患者相信胰岛素可以帮助他们更好地管理自己的疾病他们更好地管理自己的疾病28如何改善不良的心理状态如何改善不良的心理状态29鼓励患者有效沟通鼓励患者有效沟通建立一种氛围使患者能舒适地表达他们的观点和提出问题建立一种氛围使患者能舒适地表达他们的观点和提出问题 不要催促不要催促 不要判断不要判断 主要由患者交谈主要由患者交谈

13、使用患者使用的语言使用患者使用的语言 鼓励患者 避免争论，给予肯定，表达同情，消除抵抗，找出差异 探索最好的沟通方法语言的，视觉的，书面的 让患者将他们所关心的问题记录下来可能有用30沟通时间很短也能是有效的沟通时间很短也能是有效的 建议患者在就诊前准备一张便笺列出他们将要与医生讨论的内容 报告显示使用便笺的患者与那些没有使用便笺的患者相比满意度增加 简短的便笺显然比长时间的就诊更有效就诊时间02468101214165 mins8 mins10 mins患者满意度增加（%）31hagar king features syndicate. april 6, 1999.有效沟通要求有效沟通要求语

14、言通俗易懂，一次说得不要太多语言通俗易懂，一次说得不要太多32胰岛素治疗的障碍及采取的措施胰岛素治疗的障碍及采取的措施胰岛素治疗的胰岛素治疗的障碍障碍措施措施害怕针头和注害怕针头和注射射说明很多患者都有这种担心说明很多患者都有这种担心向患者展示注射装置及针头向患者展示注射装置及针头强调注射部位是脂肪组织而不是静脉，如有可能给予第一次注射强调注射部位是脂肪组织而不是静脉，如有可能给予第一次注射感觉失败感觉失败2 2型糖尿病是进展性疾病；因为疾病的进展，治疗需要变化，因此胰岛素型糖尿病是进展性疾病；因为疾病的进展，治疗需要变化，因此胰岛素治疗是合理的治疗是合理的这一切是因为糖尿病的自然病程，而不是

15、患者做错了什么这一切是因为糖尿病的自然病程，而不是患者做错了什么他们的病情更他们的病情更重了吗重了吗? ?这是预料到的疾病过程这是预料到的疾病过程最终，对于大多数患者胰岛素治疗非常必要最终，对于大多数患者胰岛素治疗非常必要使用胰岛素将使并发症的风险最小化（因此，事实上他们不会加重病情使用胰岛素将使并发症的风险最小化（因此，事实上他们不会加重病情) )33胰岛素治疗的障胰岛素治疗的障碍碍措施措施认为胰岛素无效认为胰岛素无效提醒患者糖尿病就是胰岛素的问题，胰岛素治疗只是替代了人体应该自身正常分泌的提醒患者糖尿病就是胰岛素的问题，胰岛素治疗只是替代了人体应该自身正常分泌的胰岛素胰岛素证明胰岛素治疗一

16、定是有效的证明胰岛素治疗一定是有效的关注低血糖关注低血糖给患者证明严重低血糖是非常少的给患者证明严重低血糖是非常少的教育患者如何识别低血糖教育患者如何识别低血糖确信患者和家属知道如何处理低血糖确信患者和家属知道如何处理低血糖关注体重关注体重增加增加鼓励健康饮食和适度运动鼓励健康饮食和适度运动胰岛素联合二甲双胍胰岛素联合二甲双胍 有胰岛素如：诺和平有胰岛素如：诺和平 对体重的影响非常小对体重的影响非常小胰岛素治疗的障碍及采取的措施胰岛素治疗的障碍及采取的措施34胰岛素的发展史胰岛素的发展史动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物2020世纪世纪2020年代年代2020世纪世纪

17、8080年代年代2020世纪世纪9090年代年代更好地模拟生理胰岛素分泌更好地模拟生理胰岛素分泌潘长玉主译潘长玉主译. .糖尿病学糖尿病学. .第第1414版版, ,北京北京: :人民卫生出版社人民卫生出版社,2007.678-9.,2007.678-9.35主要胰岛素生产厂家 赛诺菲.艾万特（美国）-来得时 诺和诺德（丹麦）-诺和 礼来（美国）-优泌 东宝（中国）-甘舒林36地特胰岛素去掉了地特胰岛素去掉了b30b30的的thrthr，在，在b29b29连接了连接了酰化的十四烷酸酰化的十四烷酸甘精胰岛素甘精胰岛素b b链末端增加链末端增加2 2个个argarg，a21a21位置位置glygl

18、y取代取代aspasp门冬胰岛素门冬胰岛素( (诺和锐诺和锐）是）是aspasp替代替代b28b28的的propro，使得分子间的聚合力降低，使得分子间的聚合力降低thrglytyrphepheglyarggluglyvalleutyrleualagluvalleuhisserglycysleuhisglnasnvalpheb1a21b29a1asntyrasngluleuglntyrleuserileserthrcysglngluvalilecyscyscyscysb28lysproprolysargargglyb30thr十四烷酸十四烷酸赖脯胰岛素赖脯胰岛素propro和和lyslys相互

19、换位而成相互换位而成aspkarsholm & ludvigsen. receptor 1995;5:1-8.胰岛素类似物的化学结构胰岛素类似物的化学结构37 可溶性人胰岛素的自我聚合可溶性人胰岛素的自我聚合: : 单体单体 -双体双体 - - 六聚体六聚体人胰岛素人胰岛素2条条b链链2029位氨基酸间相互作用形成双体位氨基酸间相互作用形成双体38常规人胰岛素常规人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物aspart，lispro峰值时间峰值时间=80120 分分峰值时间峰值时间=4050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织39甘精胰岛素甘精胰岛素缓慢缓慢释放的机制释放的机制在微酸的环境成

20、澄清溶液 (ph 4.0)皮下(ph 7.4)注射后沉淀析出 六聚体分解为二聚体和单体的时间延长，缓慢释放，注射一次作用24小时clear solution ph4ph 7.4precipitationdissolutioncapillary membraneinsulin in bloodhexamersdimersmonomers10-3 m10-5m10-8 m40中性澄清液中性澄清液ph=7.4ph=7.4capillary membranecapillary membrane6 6聚体的稳定性聚体的稳定性双双6 6聚体的形成聚体的形成白蛋白的结合白蛋白的结合稀稀释释capillary

21、 bloodcapillary blood皮下组织皮下组织 2 2聚体聚体1 10 05 5m m6 6聚体聚体1 10 03 3m m单体单体1 10 08 8m m地特胰岛素在血液中地特胰岛素在血液中血浆白蛋白结合血浆白蛋白结合地特胰岛素的长效作用机制地特胰岛素的长效作用机制41胰岛素分类小结胰岛素分类小结(which)速效胰岛素类似物 如：诺和锐 (门冬胰岛素) 优泌乐 (赖脯胰岛素)短效人胰岛素 如：诺和灵r、常规优泌林、 甘舒林r餐时胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物 如：来得时 (甘精胰岛素) 中效人胰岛素 如：诺和灵n、中效优泌林 甘舒林n 预混胰岛素胰岛素类似物 如：诺和锐30、

22、优泌乐25预混人胰岛素 如：诺和灵30r、诺和灵50r 优泌林70/30 、甘舒林30r42胰岛素家族胰岛素家族时间（小时）时间（小时）相相 对对胰岛素胰岛素作作 用用正规胰岛素，正规胰岛素，6-10 hnph（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌胰岛素 ）, 10-20 h 门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效），门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效）， 4-6 h246810121416182022240长效胰岛素，16-20 hlepore m et al. diabetes. 2000;49:2142-2148.432010指南指南治疗路径：治疗路径：hba1c7.0%作为作为t2dm启动或调

23、整治疗方案的重要标准启动或调整治疗方案的重要标准2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿44胰岛素治疗策略（胰岛素治疗策略（howhow）胰岛素治疗的策略就是模拟生理性胰岛素分泌模式，胰岛素治疗的策略就是模拟生理性胰岛素分泌模式，通过从起始到强化的个体化方案选择实现血糖的良通过从起始到强化的个体化方案选择实现血糖的良好控制好控制胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素分泌，使胰胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素分泌，使胰岛素治疗更加灵活、生动、丰富岛素治疗更加灵活、生动、丰富全面掌握各种胰岛素特点并灵活运用可使临床应用全面掌握各种胰岛素特点并灵活运用可使临床应用成为艺术成为艺术45polonsky ks

24、 et al. n engl j med 1996;334:777时间06:0010:0014:0018:0022:0002:0006:00胰岛素分泌 (pmol/min)8006004002000正常人胰岛素分泌模式正常人胰岛素分泌模式46生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 u/ml 8:0012:008:00time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌47为强化血糖控制，临床治疗中经常为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案（需要调整胰岛素治疗方案（“1234针针”）胰岛素胰岛素起始

25、治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗:1idf clinical guidelines task force. international diabetes federation, 2005.2national collaborating centre for chronic conditions. london: royal college of physicians, 2008.3nathan et al. diabetes care 2009; 32:193203.基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素bid or tid（门冬（门冬胰岛素胰岛素30）预混

26、胰岛素预混胰岛素qd or bid基础胰岛素基础胰岛素+ oadsoad不达标不达标患者患者48细胞功能越差越需要细胞功能越差越需要更加模拟生理的胰岛素治疗方案（更加模拟生理的胰岛素治疗方案（“1234针针”）best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 x 2预混胰岛素类似物 x 2基础胰岛素类似物 x 1-2nph或胰岛素锌混悬液 x 1-2预混胰岛素类似物 x 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基

27、础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 x 4-5细胞功能逐渐下降胰岛素补充需越来越模拟生理49为强化血糖控制，临床治疗中经常为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案需要调整胰岛素治疗方案1idf clinical guidelines task force. international diabetes federation, 2005.2national collaborating centre for chronic conditions. london: royal college of physicians, 2008.3nathan et al. diabetes car

28、e 2009; 32:193203.胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗:基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素bid or tid（门冬（门冬胰岛素胰岛素30）预混胰岛素预混胰岛素qd or bid基础胰岛素基础胰岛素+ oadsoad不达标不达标患者患者50胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 x 2预混胰岛素类似物 x 2基础胰岛素类似物 x 1-2nph或胰岛素锌混悬液 x 1-2预混胰岛素类似物

29、x 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 x 4-5越来越符合生理越来越符合生理越来越方便越来越方便51口服药口服药+基础胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗方案 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖口服药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 u/ml 8:0012:008:00时间时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐5

30、2基础胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗方案 来得时（甘精胰岛素）每日一次注射每日一次注射 诺和灵n、中效优泌林、甘舒林n 每日一次注射每日一次注射 每日两次注射每日两次注射532.5 nph (0.3iu/kg)0061218240.5 1.5 1.0 2.0 klein et al. diab obes metab 2007; 9:2909heise et al. diabetes 2004;53:161420葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)(mg/kg/min)地特胰岛素甘精胰岛素长效胰岛素类似物弥补了长效胰岛素类似物弥补了nph的不足，更好地模的不足，更好地模拟生理性基础胰岛素

31、的分泌拟生理性基础胰岛素的分泌2型糖尿病54常见的联用方案常见的联用方案基础胰岛素基础胰岛素格列奈类格列奈类/磺脲类磺脲类双胍双胍-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂55 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2u/kg 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 35日调整一次剂量，每次调整量在14u 空腹血糖控制在46mmol/l(个体化) 如三个月后空腹血糖控制理想但是hba1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版基础胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗方案56胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案best practice &research cli

32、nical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 x 2预混胰岛素类似物 x 2基础胰岛素类似物 x 1-2nph或胰岛素锌混悬液 x 1-2预混胰岛素类似物 x 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 x 4-5越来越符合生理越来越符合生理越来越方便越来越方便57预混胰岛素预混胰岛素2次次/日的治疗方案日的治疗方案 一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射

33、次数，平衡疗效与方便性射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 u/ml 8:0012:008:00时间时间 预混胰岛素预混胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐582010中国2型糖尿病防治指南，讨论版预混胰岛素作为胰岛素起始治疗方案 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，hba1c较高的较高的t2dm患者，可直接使用预混胰岛素起始患者，可直接使用预混胰岛素起始 停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂 初始剂量为初始剂量为0.40

34、.6 u/kg/日，按日，按1:1比例分配到早餐比例分配到早餐前和晚餐前前和晚餐前 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 35日调整一次剂量，每次调整量在日调整一次剂量，每次调整量在14u直至血糖达直至血糖达标标59基础胰岛素使用后基础胰岛素使用后fpg正常，正常，但但hba1c不达标者不达标者 停用促泌剂及基础胰岛素停用促泌剂及基础胰岛素 起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变 举例：因诺和灵举例：因诺和灵30r基础胰岛素成分占基础胰岛

35、素成分占70%，故起始剂量为原基础胰岛素量故起始剂量为原基础胰岛素量/0.7 早晚餐前剂量早晚餐前剂量1 1起始起始 监测并根据血糖调整胰岛素用量监测并根据血糖调整胰岛素用量60两次预混胰岛素类似物的不足之处两次预混胰岛素类似物的不足之处1. 杨文英 国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 190-192 午饭后血糖不好控制午饭后血糖不好控制 解决办法： 1.午餐时加用格列奈类、午餐时加用格列奈类、-糖糖苷酶抑制剂或二甲双胍酶抑制剂或二甲双胍 2.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物 晚餐前中效成份晚餐前中效成份过量- 前半夜低

36、血糖前半夜低血糖 不足不足- 次日空腹血糖不满意次日空腹血糖不满意 解决办法： 监测睡前血糖，将血糖控制在监测睡前血糖，将血糖控制在56mmol/l61为强化血糖控制，临床治疗中经常为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案需要调整胰岛素治疗方案1idf clinical guidelines task force. international diabetes federation, 2005.2national collaborating centre for chronic conditions. london: royal college of physicians, 200

37、8.3nathan et al. diabetes care 2009; 32:193203.胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗:基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素bid or tid（门冬（门冬胰岛素胰岛素30）预混胰岛素预混胰岛素qd or bid基础胰岛素基础胰岛素+ oadsoad不达标不达标患者患者62胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 x 2预混胰岛素类似物 x 2基础胰岛素类似物 x

38、1-2nph或胰岛素锌混悬液 x 1-2预混胰岛素类似物 x 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 x 4-5越来越符合生理越来越符合生理越来越方便越来越方便63l诺和锐30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始l由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦诺和锐 30人胰岛素 30r午餐白天夜间诺和锐诺和锐30每日三次每日三次更加模拟生理注射模式图更加模拟生理注射模式图64heise t et al. diabet

39、es care. 2009 jun 1. epub ahead of print诺和锐诺和锐30每日三次注射：每日三次注射：与基础与基础-餐时方案有类似的药效学作用曲线餐时方案有类似的药效学作用曲线时间（时间（h）诺和锐诺和锐30 tid甘精胰岛素甘精胰岛素qd+glulisine tid葡萄糖输注率（mg/kg/min）43210-10 246810 12 14 1618 20 22 2465诺和锐诺和锐30(每日三次每日三次)起始剂量起始剂量 一天两次注射一天两次注射hba1c仍不达标（仍不达标（6.5%）的患者，可以转为诺和锐）的患者，可以转为诺和锐30每每日三次强化治疗方案日三次强化治

40、疗方案 诺和锐诺和锐30 每日两次注射的患者，午餐前加用每日两次注射的患者，午餐前加用3单位注射单位注射诺和锐30诺和锐30诺和锐30胰岛素水平诺和锐30早餐午餐晚餐66胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 x 2预混胰岛素类似物 x 2基础胰岛素类似物 x 1-2nph或胰岛素锌混悬液 x 1-2预混胰岛素类似物 x 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 x 4-5基础（人胰岛素

41、）-餐时（人胰岛素）方案 x 4-5越来越符合生理越来越符合生理越来越方便越来越方便67基础基础-餐时胰岛素治疗方案示意图餐时胰岛素治疗方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午上午 下午下午 夜间夜间人胰岛素r或速效类似物人胰岛素r或速效类似物人胰岛素r或速效类似物nph长效胰岛素类似物68常用的基础常用的基础+餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案类型类型早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前 注射胰岛素方案方案1riririnph方案方案2ririri长效长效方案方案3ririri+长效长效方案方案4ri+nph+/- ririnphri: 短效/速效胰岛素69速效胰岛素类似物：灵活应用于临床治疗方案速效胰岛素类似物：灵活应用于临床治疗方案joslins diabetes mellitus 14th 中译本 p. 685mi：餐时胰岛素（门冬、赖脯、常规）bi：基础胰岛素（nph、超慢效、甘精、地特）类型类型早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前方案方案1mimimibi方案方案2mi+ bimimibi方案