急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症

1、急性肺损伤急性肺损伤急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症重症医学科重症医学科 杨和平杨和平急性肺损伤急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 acute lung injury; ALIacute respiratory distress syndrome ARDS急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症F概念：先前机体并无可致急性呼吸衰竭的疾病，在遭受意外伤害或病因侵袭后数小时到数十小时迅速发展为急性进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，直至急性呼吸衰竭的临床综合征。ARDS的病理生理定义 急性呼吸窘迫综合征 （ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS

2、 ） 心源性以外的各种肺内外致病因素 急性、进行性 缺氧性呼吸衰竭导致导致ALI 、ARDS共同特征F急性进行性呼吸困难F顽固性低氧血症 F肺水肿前言前言 introductionF1967年：Ashbaugh报道 治疗PEEPFPetty、Ashbaugh 为ARDS命名 Adult Respiratory Distress SyndromeAdult Respiratory Distress SyndromeF1993年： 急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress SyndromeAcute Respiratory Distress Syndrome常见的常

3、见的ARDSARDS高危因素高危因素F1.脓毒败血症F2.多发性损伤F3.大量输血、输液F4.胃肠内容物吸入F5.肺挫伤F6.重症肺炎F7.淹溺 第三节 发病机制 （尚未完全阐明）F效应细胞效应细胞 多形核粒细胞 （PMNs） 单核巨噬细胞系统 血管内皮细胞 致病因子效应细胞炎性介质释放 SIRS/CARS 失调 肺泡上皮细胞 肺泡毛细血管内皮细胞参与ARDS发病过程的炎性介质细胞因子细胞因子 凝血酶凝血酶白介素白介素(IL) 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF) 前列腺素前列腺素 TXA2 白三烯白三烯血小板激活因子血小板激活因子(PAF) 血管活性肽血管活性肽

4、接触激活蛋白接触激活蛋白 氧自由基氧自由基 缓激肽缓激肽 补体蛋白补体蛋白 凝血蛋白凝血蛋白缺血再灌缺血再灌血液与异物血液与异物表面接触表面接触应激反应应激反应内毒素内毒素儿茶酚胺儿茶酚胺加压素加压素血管紧张素血管紧张素PGIPGI2 2/TXA/TXA2 2CytokinesCytokinesPAFPAFC C3 3a,Ca,C5 5atat等等中性粒细胞中性粒细胞自由基自由基蛋白酶蛋白酶肺上皮损伤肺上皮损伤肺血管通透性增加肺血管通透性增加急性肺损伤急性肺损伤激肽激肽补体补体纤溶纤溶凝血凝血? ?1 肺间质肺间质2 肺泡肺泡(pulmonary edema due to infection)

5、(pulmonary edema due to poison) )(pulmonary edema due to drowning)(pulmonary edema in uremia)(pulmonary edema due to oxygen toxicity)ARDS肺水肿的肺水肿的成分：成分：l富含蛋白富含蛋白l细胞碎片细胞碎片l未激活的未激活的PSl中性粒细胞中性粒细胞l巨噬细胞巨噬细胞l炎症介质炎症介质l .参与反应的细胞 l中性粒细胞中性粒细胞l巨噬细胞巨噬细胞l上皮细胞上皮细胞l内皮细胞内皮细胞参与反应的介质 l氧自由基氧自由基l蛋白溶解酶蛋白溶解酶l花生四烯酸代谢物花生四烯酸

6、代谢物l补体系统补体系统l凝血和纤溶系统凝血和纤溶系统lPAFlTNFlILl .ARDS发发病病的的炎炎症症机机制制第二节第二节 病理生理病理生理F Pathopysiology一、ARDS的肺部病理改变渗出期（渗出期（ 2472 h） 肺泡II型上皮细胞增生 肺泡和肺间质出血、水肿 肺泡隔内细胞浸润 肺毛细血管充血 透明膜机化 肺泡型细胞破坏 纤维化期（纤维化期（710d） 早期透明膜形成 透明膜和肺泡隔纤维化 增生期（增生期（310d） 肺泡管纤维化二、基本病理生理改变二、基本病理生理改变F1.非心源性高通透性肺水肿：F2.肺呼吸功能变化： (1) 肺内分流量增加 （2）气体弥散功能障碍

7、 （3）肺泡通气量减少F3.肺循环功能改变：ApexHilumBase病变分布有重力依赖性，病变分布有重力依赖性，从肺前部到背部从肺前部到背部 1. 正常区正常区30% 2. 陷闭区陷闭区2030% 3. 实变区实变区4050%病理生理变化病理生理变化 1.间歇性分流间歇性分流2.切变力损伤切变力损伤3.肺循环阻力增加肺循环阻力增加病理生理变化病理生理变化 1.持续性分流持续性分流2.肺循环阻力增加肺循环阻力增加力学曲线变化力学曲线变化 ARDSARDS发生机制发生机制急性肺泡急性肺泡- -毛毛细血管膜损伤细血管膜损伤致病致病因子因子释放中性粒释放中性粒细胞趋化因子细胞趋化因子中性粒细胞聚中性

8、粒细胞聚集，释放活性集，释放活性氧、蛋白酶、氧、蛋白酶、炎症介质炎症介质肺肺水肿水肿死腔样死腔样通气通气（肺泡（肺泡型型上皮细胞上皮细胞损伤）损伤）表面活表面活性物质性物质合成合成支气管支气管痉挛痉挛血管收缩血管收缩微血栓微血栓肺泡膜肺泡膜通透性通透性肺不张肺不张肺内肺内分流分流PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2第四节 临床表现与分期Fclinical situation and staging临床表现F早期诊断：F“三无”特点： 1.无明显发绀及低氧症状 2.无明显肺部查体体征 3.无 X 线胸片大片阴影表现（一）临床表现F1.症状与体征：呼吸窘迫F2.影像学检查：x-rayF3.实验

9、室检查：血气分析2000年中华医学会年中华医学会ALI/ARDS诊断标准诊断标准F1.有发病的高危因素：F2.急性起病，呼吸频数改变和/或呼吸窘迫。F3.氧合指数：ALI时PaO2/FiO2300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg。F4.X线胸片示双肺浸润影。F5.PAWP18mmHg 或无左房压力增高的临床证据。急性呼吸衰竭的诊断标准急性呼吸衰竭的诊断标准F1.有急性呼吸衰竭的基础病因：F2.有缺氧和二氧化碳储留的临床表现：F3.动脉血气分析： PaO260mmHg PaCO250mmHgARDS的诊断及病情分级的诊断及病情分级1. 发病时间发病时间1周以内起病、或新发、或

10、恶化的呼吸症状周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状2. 胸部影像学胸部影像学双肺模糊影双肺模糊影 不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释3. 肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭，没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿4. 氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PEEP 5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PEEP 5cmH2O

11、重度重度 PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 5cmH2O 第六节 治疗治疗原则： 1. 消除原发病因 2. 支持呼吸、改善循环和组织氧供 3. 防治并发症 4. 维护重要脏器的功能一、控制原发病一、控制原发病F脓毒败血症脓毒败血症(Sepsis)(Sepsis)F多发性损伤多发性损伤F大量输血、输液大量输血、输液F胃肠内容物吸入胃肠内容物吸入F肺挫伤肺挫伤F重症肺炎重症肺炎二、呼吸支持治疗二、呼吸支持治疗F维持气体交换 PaO2 PaCO2F保持呼吸道通畅 （肺要张） 分泌物及时排除 痉挛解除 水肿缓解（肺要干） 支持气体交换：V/Q适配维持气体交换维持气体交换- -手段手

12、段氧疗法氧疗法FFiOFiO2 2：常规氧疗法常规氧疗法F气道内平均压气道内平均压CPAPIPPB呼吸机：无创呼吸机：无创/有创有创F液体通气液体通气FECMOARDS的保护性通气策略的保护性通气策略F1 1、最大限度的促进氧合，减少、最大限度的促进氧合，减少COCO2 2的储留。的储留。F2 2、减少对循环的影响。、减少对循环的影响。F3 3、最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。、最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。F4 4、减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺、减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺炎炎 的发生。的发生。Oxidant injury- keep FiO2 60 Barotrauma-

13、 keep alveolar inflation pressures 35 cm H2OVolutrauma- Baby lung concept or stretch injuryAtelectrauma- repeated opening and closingBiotrauma- release of inflammatory mediators and bacterial translocationOPEN GENTLY AND KEEP THEM OPEN温柔的打开肺泡，并保持开放Principle原则Whitehead T, Slutsky AS. Thorax. 2002;57:

14、636传统的肺保护性通气策略 小潮气量小潮气量 （6 mlkg理想体重）理想体重） 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 控制气道平台压控制气道平台压30 cmH 2O 使用合适的使用合适的PEEPl 是迄今为止少有的被大规模随机对照研究证实，是迄今为止少有的被大规模随机对照研究证实，能降低能降低ARDSARDS患者死亡率的治疗措施。患者死亡率的治疗措施。提高治疗干预强度轻度轻度ARDS中度中度ARDS严重严重ARDS小潮气量通气小潮气量通气更高水平更高水平PEEP无创通气无创通气低低-中水平中水平PEEP俯卧位通气俯卧位通气神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂高频振荡通气高频振荡通气ECCO2-RECM

15、O300 250 200 150 100 50呼吸机相关肺损伤及其预防呼吸机相关肺损伤及其预防F定义定义: 机械通气对正常肺组织的损伤或机械通气对正常肺组织的损伤或使以损伤的肺组织损伤加重。使以损伤的肺组织损伤加重。 气压伤：高压引起的肺泡破裂气压伤：高压引起的肺泡破裂 容量伤：容量伤：TV过高中、高水平过高中、高水平PEEP 引起肺泡张力持续过高引起肺泡张力持续过高F主要包括：主要包括：气压伤气压伤、容量伤、肺水肿、容量伤、肺水肿、 系统性气体栓塞系统性气体栓塞液体通气Ftotal or partial liquid ventilationF全氟化碳（PFC）：无色、高比重、低表面张力的惰性

16、液体F有高度的溶解氧和二氧化碳的能力部分液体通气（部分液体通气（PLVPLV）F1.改善肺泡-毛细血管膜的弥散功能F2.降低肺泡表面张力F3.复张陷闭的肺泡，改善通气血流分布F4.消除炎症反应产物，消除气道分泌物ARDS与俯卧位通气与俯卧位通气F50507070ARDSARDS患者，氧合改善：患者，氧合改善：FiO2FiO2、PEEPPEEPF可能的机制：可能的机制： FRCFRC增加、血流重新分布、通气重新分布增加、血流重新分布、通气重新分布F俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引 起肺内气体重新分布，使通气血流比起肺内气体重新分布，使通气血流比 改善和分流减少改善和分

17、流减少实施俯卧位通气实施俯卧位通气-所需人力所需人力12名护士名护士4名护士名护士翻身翻身8名护士名护士抱怨抱怨（四）体外膜肺氧合 ECMOF ECMO （Extra Pulmonary Respiratory techniques）常规急性呼吸治疗的缺陷常规急性呼吸治疗的缺陷F氧中毒氧中毒F机械损伤机械损伤F作用有限作用有限ECMO 对肺的作用 1. 1. 支持支持: O: O2 2 供供& & COCO2 2排除排除 2. 2. 休息休息: : 减少减少高氧和机械损伤高氧和机械损伤 1.1.支持支持: : 维持有效循环维持有效循环 2.2.休息休息: : 减少心脏做功减少心脏做功 减少药物应用减少药物应用ECMOECMO对心脏的作用对心脏的作用ECMO体外膜氧合ECMO ECMO 禁忌证禁忌证（Michigan University）F外科手术或外伤后24小时F头部外伤并颅内出血72小时内F年龄大于65岁F缺氧至脑部受损F恶性肿瘤病人FARDS病慢性阻塞性肺病者三、降低肺血管阻力F1.一氧化氮（NO）：520ppm 不良反应、监测F2.前列环素（PGI2）：小剂量四、肾上腺皮质激素F药理作用：稳定溶酶体膜、抗炎、抗内毒