临床路径持续改进分析汇报

1、临床路径分析报告2014年临床路径持续改进分析汇报问题背景：自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种 12种，涉及8个科室，2013 年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879,中途退出人数279,入径率55.89%,入组完成率75.9%,好转治愈率75.82%, 2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因 此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。20叭MR聯亲誥栓抚押精at趙护囹】月2月*月$月6/1问题：临床路径入径人数、入径率下降未入径完成中途退出入径率入组完成率1月1111561940. 32%74. 67%2月11135827. 92%81

2、/409&3月12235926* 51%0 55%4月113126921. 08%74, 29%5月114331529+ 63%68. 75%6月12531723. 31%81.58%目标:提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指 标：入径率达50%入组完成率70% 寻找问题的原因：一、信息数据搜集1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行 评价指标及效果评价指标的相关数据。2. 综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及 执行效率评价指标数据。（见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统 计表）二、召开相关职能科室

3、及临床路径与单病种管理委员会成员会议1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现 的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要）2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张 守仁院长亲自把关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长， 以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建 立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）三、 将收集的数据进行系统的分析1、鱼骨图原因分析临床路径入径及完成率下降仁息頂欧何世ICD琲冋史换鄴临味第衿系统引进泄误科室人加入忡积极+1崔执q淡乩4热感為K匚护MiJ.r ：s.r

4、-辿雷对跻神不解讪（M、配合沖j路E讦理妥员会上件为对晔彳令址汁独出匕Mr捋枪罐护I：怖不到位隈纳室£««««2、关联图原因分析:入院时已不符；合入径时间窗I:ICD编码不对接|患者不适I/合入径諒丽二""""V I1!他严重疾病I1:路径系统IJ更新拖延Im二、款伴工程师*®护不及时:;引入软件不配套丨患者自； A动出院：（医嘱软件与路畀 b迤软件不对接汕 ”患者不接受路径治-1:科室直视度不足：L临床路径执 行力度下降.1-出现并发症：'! rBM：完成率下降 、 临床对路径i 的认

5、识不足路径执行: :流程不对; J_!医护人员告：i知不到位 ：；科室路径维护 i工作不到位：I职能应!监管不足 11 1 k培训不到位3、原因总结通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决也是最直接的客观原因 为：临床路径软件系统及ICD编码不对接；其主观上最根本原因为: 职能科室监管不到位。四、寻找解决的方法1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。（详见各会议记录）2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室 建立临床路径与单病种管理小组；科室设立个案管理员负责上承下 达；建

6、立合理的品管体系。 具体计划如下：1、由于领导班子的交 接，临床路径管理委员会成员重新调整，由张守仁院长任组长，孙成 宏院长任副组长。成立临床路径与单病种指导评价小组，由孙成宏院 长任组长，朱新兵、陈维峰任副组长。2、各科室成立临床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并制定相应的职责。3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。5、由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路 径个案管理员的培训，再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临 床路径的日常维护工作。6、有设备科负责引进、更新临床路径系 统，并及时联系软件工

7、程师维护软件功能。7、由临床路径与单病种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导 检查工作，并对在科室发现及科室反馈的问题进行讨论、 分析并寻找 解决方案。8、初步设定利用一个季度的时间使临床路径执行评价 效果得到提升，并满足三级医院评审要求：入径率>50%,入组完成率>70%下半年临床路径病种增加至 30以上，并逐渐增加病种及科 室覆盖率。9、通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经 过，提升医疗服务，让患者得到更规范、合理的治疗五、实施过程及检查督导1、在调整临床路径与单病种委员会及指导评价小组后，下发通知，使科室成立 各自的临床路径与单病种 管理小组，形成

8、品管模式。2、于2014年7月21日制定并下发了临床路径工作实施方案、临床路径知情同意告知制度及临 床路径流程图。3、增加临床路径病种由7个科室12个病种增至 33个病种，涵盖科室17个。（详见临床路径实施科室与病种目录）4、2014年6月下旬请临床路径系统的工程师对新增临床路径的科 室个案管理员进行相关的培训。并驻扎我院 4天及时帮助各科室解 决所遇问题。5、由临床路径软件工程师调整更新了 ICD编码。6、 于8月下旬由软件工程师完成临床路径与 HIS系统的对接，并对全院 临床路径个案管理员进行培训，培训其重新制作并管理维护路径系 统。7、由医务科组织对全院临床青年医师进行临床路径与单病种

9、管理培训。（详见临床路径与单病种培训相关资料）& 医务科负 责临床路径与单病种的监管，对各科室运行情况进行统计分析。（详见2014年上半年临床路径执行情况分析及各次临床路径相关督导检 查）9、制定了相应的奖罚措施并落实。（注：1奖罚措施见医院管理方案2.奖罚明细见临床路径完成奖励明细表）10、成立由牛明、李永贤、朱新兵、李长庆等组成的临床路径与单病种专项督查小组，对出现问题的科室进行督导并帮助其即时整改六、成果分析评价1、临床路径执行情况评价分析20叭I旳月卷东薦栓視材精况故粽赴册囱1090%atm79%50PW40W10%10%0%由上图可以明显看出我院临床路径执行情况自7月份整改明

10、显起到成效，并持续上升，且超额完成了三级医院评审细则对入径率及入组 完成率的要求，入组人数大幅度提升由 6月份每月38人次提升至& 9月200余人次。2、临床路径治疗效果评价临床路径病种名称治愈率总性阑足炎81.33%87.83%急性51段抬島心肌腴死48 W%股骨于席折75.00%腹股沟疝慢性硕胸膜卜'血肿临床路径83.33%下肢葩脉曲帐88.24%前列腺増主症100.00%锁骨骨折91.67%内镜下胃息肉切除术52.38%2壤糖尿翻100.00%过姣性紫歳100.00%自然临产阴道分娩临床路衿表单83.64%子宫平滑肌痼临脈跻径标准住院流程100.00%异位奸娠71.43%

11、社区获得牲肺炎62.50%腮腺多形性腺瘤100.00%愷性谢桃体炎临床路從66+67%50.00%慢性1粪炎鼻腔泪囊吻合术臨床路径100,00%隐睪100.00%乳腺陞性肿胸33.33%厨暂杵.脑缺血发作7347%2014年第二季度与第三季度临床路径治疗效果评价对比第二垄損第三幸用临床路径病由上图可以看出，多数临床路径病种的第三季度治愈率较 第二季度有所提高。、临床路径效率评价（住院日）暂缺数据4、临 床路径经济评价（住院费用）暂缺数据 评价总结：成果：1、通过整改第三季度临床路径的执行评价及效 果评价均得到了提高。2、形成了系统的临床路径管理体系，有制 度、有品管组织、有计划、有措施、有奖罚

12、。 3、路径病种增加、 科室涵盖率增加。 评价：1、取得的成果说明本次整改有成效，可 按照此整体管理模式持续进行。 2、临床路径的经济评价（住院费 用）、效率评价（住院日），未见明显改进，需要对此方面问题作出 分析研究并制定整改措施。3、个别科室虽然入径率达成，但是入径人数过少，比如儿科，已由牛明等临床路径督导小组下科室调查并督促其整改。 七、下一步计划及目标 目标：继续提升入径人数、入径率，并保证入径质量计划：1、继续按照临床路径工作实施方案执行临床路径的实施工作。2、各科室临床路径实施成效，按2014年莒南县人民医院管理方案实施奖惩 1、继续按照临床路 径工作实施方案执行临床路径的实施工作。2、各科室临床路径实施成效，按2014年莒南县人