发热伴皮疹诊断思路

1、七楼 A 座办公家园发热伴皮疹诊断思路发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。 临床工作中必须仔细 观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等 , 结合病史、体检和 实验室检查综合分析 , 将症状相似的疾病进行鉴别 , 做出正确诊断。常见的发热 伴皮疹的疾病大致可分为 5 大类。1 病毒和细菌感染性疾病111 水痘 水痘多发于儿童 , 但也可见于成人 , 由水痘 - 带状疱疹病毒初 次感染所致。起病急 , 发热, 24 h 内出现皮疹,主要分布于头、面部及躯干 , 两鬓 角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征 : 变化快 , 初起为红色小丘疹 , 很快变 成小水疱 , 部分水疱

2、可继发脓疱 , 较大水疱或脓疱可见脐窝 , 继而点状结痂 , 在 同一部位的皮肤上可同时见到这 3 期皮疹 , 并常常 伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重 , 高热、皮疹多。112 风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症 这 4 种病均是病毒 感染引起的急性发热性皮疹性传染病。11211 风疹：由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状 ，1 2 d 后皮肤出现粉红色小斑疹、 斑丘疹, 最早见于面部 , 1 d 内蔓延至颈部、 躯干、 四肢, 分布稀疏 , 有轻微痒感。 枕骨下及后颈部淋巴结肿大 , 白细胞总数降低 , 淋 巴细胞先降低 , 继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒 , 可

3、引起胎儿畸形 , 因 此 , 明确诊断很重要。11212 麻疹 : 全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽,23 d后口腔颊黏膜出现Koplik斑，第4 d开始出 现皮疹 , 先见于耳后、发际、颜面 , 迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢 , 为一 种玫瑰红色斑丘疹，压之褪色，分布较密，可相互融合。出疹时体温可达 41 C, 颈部淋巴结肿大 , 肝、脾肿大 , 并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳 酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重 , 皮疹密集可融合 , 有 Kop lik 斑。11213 幼儿急疹: 又称婴儿玫瑰疹。 由人类疱疹病毒 - 6 型

4、感染引起 , 多发 生在2岁以下婴幼儿。突发高热,体温3940 C以上,持续35 d后体温骤 降, 热退时全身出现淡红色斑疹、 斑丘疹, 肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹 , 经 12 d 后皮疹消退, 不留任何痕迹。 患儿枕后及颈部淋巴结肿大。 本病的特点是 热退疹出。11214 传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染所致。中度发热或高热，常持续 510 d; 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎 , 腭部有淤点, 全身淋巴结肿大 , 脾 肿大; 约1 /3 患者在发病后 46 d 出现皮疹, 为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹 , 少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多 , 且有大量异常的淋巴 细胞,

5、 占白细胞总数的 10%以上。本病的特点是发热、 伪膜性扁桃腺炎、 全身淋 巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。113 病毒性出血热 是一组由虫媒病毒引起的急性传染病 ,包括流行性出 血热、登革出血热等 , 以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床 特征。发热多为双峰热或持续热 ; 流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮 红, 眼结膜充血 , 呈醉酒貌, 皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑 , 并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。114 猩红热 由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病 , 主要发生于儿童 , 突然高热、咽痛、扁桃腺红肿，1d后颈部、躯干

6、、四肢依次起疹，均为弥漫性细 小密集的红斑 , 可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌 , 皮疹48 h 达到高峰, 呈弥漫 性的猩红色。病程78 d,皮疹依出疹先后顺序开始消退，伴糠皮样脱屑。早期 白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高 热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。115 丹毒 病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面，多单侧发 病, 足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧, 先有恶寒、发热、头痛等全身症状 ; 继而患处出现水肿性红斑 , 境界清楚 , 迅速扩 大, 红斑上可出现水疱、 血疱; 自觉疼痛、 肿胀、灼热, 有明显的触痛和压痛 , 局 部淋巴

7、结肿大 , 白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或 面部皮肤红肿热痛。2 变态反应性皮肤病211 药物性皮炎 又称药疹 , 为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良 反应。药疹形态多种多样 , 其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱 表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛 , 可有发热、头痛等全身症状。临床 应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是 : 有明确的用药史 , 有一定潜伏 期, 初次用药 710 d 后发病, 再次用药数小时或 12 d 发病。皮疹骤然发生 , 除固定性药疹外多呈全身对称分布 , 颜色鲜红 , 剧烈瘙痒 , 白细胞总数及嗜酸性 粒细胞增多。

8、临床诊断必须根据病史、 特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制 ,又发生了药疹 , 这时治疗非常棘手 , 需权衡 利弊 , 谨慎用药。212 急性荨麻疹 全身大片皮肤出现红色风团 , 瘙痒剧烈。因急性感染等 因素引起的荨麻疹 , 可伴有高热 , 白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染 性与变态反应性荨麻疹 , 以便针对病因治疗。213 重症多形红斑 突然起病 , 高热、头痛、乏力 ; 全身广泛分布水肿性 红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑 ; 口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜 大片糜烂、坏死；可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等，病死率达5% 15% ,

9、需及时抢救。本病的特点是全身症状严重 , 短期内进入衰竭状态 , 口腔黏膜 广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应 , 变应原包括 : 微生物、药物、 肿瘤等。3 自身免疫性疾病311 系统性红斑狼疮 多见于 1540 岁女性, 临床症状多种多样 , 90% 患者有不规则发热 , 95%患者有关节疼痛、肿胀 ,80%90%患者有皮肤损害 , 主 要是: 面部蝶形水肿性红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前 V 型区、四肢、躯 干, 日晒加重 ； 指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片 , 毛细血管扩张及点状 出血； 四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死 结痂等血管炎皮损及状青斑、雷诺氏现象

10、； 黏膜亦可出现损害 , 如眼结膜炎 , 下 唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡 ； 同时伴发多脏器损害 , 如肾脏、心 血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗ds - DNA 抗体阳性、抗ENA抗体阳性（Sm、RNP、Ro、La抗体等）。临床上对原因不明 的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。312 皮肌炎 本病很有特点 , 临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和 以肌痛、肌无力为主的肌炎 , 常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于 面部, 可累及颈部、上胸部 V 型区、肩背部、前臂、头皮 , 以上眼睑为中心的水 肿性紫红色斑是本病的特征性

11、损害。 慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、 伴色素沉着及 色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群 , 表现为肌肉疼 痛、压痛、无力 , 吞咽困难、声音嘶哑有鼻音 , 甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌 炎等。实验室检查血清肌酶增高，肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在 4060 岁时高发 , 常并发恶性肿瘤。313 血管炎性疾病 常见的有结节性红斑和变应性血管炎。 结节性红斑可 能是一种免疫复合物性血管炎 , 病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于 小腿伸侧 , 突然发生对称性、疼痛性结节 , 略高于皮面 , 局部表皮紧张红肿、灼 热；发病初期有低热,少数高热达3839 C。变应性血管炎常

12、常表现为发热和 皮疹, 皮疹常常为多形性 , 四肢多见 , 有风团、红斑、紫癜样, 有时还可形成血疱。 多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。4 某些特殊性皮肤病411 脓疱型、红皮病型银屑病 皮损泛发全身 , 常伴高热。41111 脓疱型银屑病 急性发病 , 在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮 损周围 , 出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖 , 伴高热、关节疼痛肿 胀。白细胞增高、血沉增快。 41112 红皮病型银屑病 原银屑病皮损迅速扩大 至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化 , 常伴发热、畏寒、头痛等全 身症状 , 浅表淋巴结肿大 , 白细胞总

13、数增高。412 红皮病 又称剥脱性皮炎 , 是一种严重的皮肤病 , 常继发于银屑病、 药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸 润、肿胀、大量脱屑 ; 伴寒战、发热 , 水、电解质紊乱 , 低蛋白血症、内分泌紊 乱 , 淋巴结肿大 , 肝、脾肿大 , 甲损害变形等。5 恶性肿瘤511 淋巴瘤 何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间 歇性发热、皮肤剧痒是本病的 3 大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类 , 特异性皮损为结节、斑块、溃疡 , 常见于晚期患者 ; 非特异性皮损较多见 , 有红 斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。 1 /3 患者 有发热、盗汗、 体重减轻等全身症状。 及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于 明确诊断。红皮病性皮肤 T 细胞淋巴瘤 （ Sezary 综合征 ） 也往往有发热表现 , 全 身皮肤发红、脱屑、血中可有 Sezary 细胞。512 恶性组织细胞增生症 大多见于成年人 , 常急性起病 ,主要表现为发 热、进行性衰竭、贫血、白细胞