29PS01韩希望

1、 陕西省人民医院急诊外科陕西省人民医院急诊外科 韩希望韩希望 一、概述 随着生活水平的提高与饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂肪的增加，胰腺炎在全球范围内发病率呈逐年增长趋势，急性重症胰腺炎（sa）也称急性出血坏死性胰腺炎发病率也随之增高，约占急性胰腺炎的2030，它是临床较常见的急腹症，起病急聚，病情发展迅速，并发症多，病死率高（约1030），迄今仍是临床上处理较为棘手的疾病，现已成为严重影响人类生命健康的“杀手”。 二、诊断： （一）病史： 1.胆道疾病：胆石症、胆道感染或胆道蛔虫。 2.暴饮暴食：大量饮酒、暴食。 3.胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等。 4.医源性损伤及创伤：腹

2、腔手术损伤、胰腺血供障碍、ercp检查后及腹部创伤。 5.内分泌与代谢障碍：高钙血症、高血脂症。 6.感染：全身感染及传染病以后。 7.药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素等。 8.其他：球后穿透性溃疡、十二指肠憩室炎、血管因素及某些不明原因引起的特发性胰腺炎。入院时：年龄55岁，wbc16000/mm3，血糖10mmol/lldh350iu/l，sgot250iu/l48h：hct下降10%，血钙2mmol/l,pao28kpa(60mmhg)碱缺乏4mmol/l,bun增加5mg/dl，体液隔离或丧失6l注：注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量（48h

3、胃肠减压量48h尿量48h其他引流量）；死亡率 02分:1% 3 4分:15% 5 6分:40% 6分:100%（二）诊断标准 1.ranson 预后判断标准a、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉压(mmhg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmhg)fio2702006170200349556035049

4、9555006、动脉血ph7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/l)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/l)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.972.apache 评分系统a、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.

5、912.92039.940112、15-glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血hco3(mmolg/l)2231.93240.91821.91517.94151.91552b、年龄因素评分：0分2分3分5分6分44岁4554岁5564岁6474岁75岁c、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分apache(acute physiology and chronic health evaluation)评分a+b+c（ 8分）apache 评分系统3.ct分级a 胰腺正常b 胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常c 胰腺实质或周围炎症改变，胰周轻度渗出d 除c级

6、外，胰周渗出显著，胰腺实质或胰周单个液体积聚e 广泛的胰周内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰周脓肿注：ac级:临床上为map de级：临床上为sap a、 b组无并发症死亡率：d级8.3%，e级17.4% 1定义：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。有腹膜炎体征、腹部包块、腰部、季肋部皮下淤斑征（greyturner征），脐周淤斑征（cullen征）可并发一个或多个脏器功能障碍，伴有严重代谢功能紊乱，低钙1.87mol/l(7.5mg/dl).b超、ct、腹腔穿刺对诊断有一 定帮助。sap的apache评 分在8分或8分以上。 ct分级 系统在级或级以

7、上。 爆发性急性胰腺炎（fap）： sap中凡在起病72小时内经充分 液体复苏，仍出现脏器功能障碍。（三）临床诊断 2严重程度分级： （1）：sap无脏器功能障碍 （2）：sap有脏器功能障碍 （3）fap：72h内经充分的液体复苏出现脏器 功能障碍（级）sap。 3病程分期： （1）急性反应期：2周左右，有休克、吸竭、肾衰、脑病变等。 （2）全身感染期：2周2个月，细菌感染，深部真菌感染（后期以双重感染为主）。 （3）残余感染期：23个月，营养不良，腹腔内残腔窦道形成，消化道瘘等。 强调icu监护治疗，贯彻饿（禁）、抑、补、抗、控、护六字方针。近年来对胰腺炎的治疗采用个体化方案，强调早期治疗

8、。重症胰腺炎一旦确诊，为阻断其向暴发性胰腺炎过度或向mods发展，怎样用药，采用各种方法都不过分。 （一）饿（禁）：禁饮食，有效的胃肠减压。 （二）抑：抑制胃肠道及胰腺分泌，抑制胰酶活性，适时应用解痉止痛剂。 （三）补：补充水、电解质、营养物质、微量元素及白蛋白。 （四）抗：抗炎、抗休克、抗炎性介质释放。 （五）控：控制sirs进一步发展。 （六）护：保护肝、肾、肺、心、脑等重要脏器功能。三、重症胰腺炎的治疗四、重症急性胰腺炎（sap）外科手术干预（一）sap外科手术干预的内容： 涉及内容很多，不同类型、不同病程的sap有着不同的外科干预方式与目的。通过对sap发病机制、病理变化及外科干预目的

9、的理解， 我们不难发现，sap外 科干预的实质是通过引 流来实现的。关健是如 何正确把握引流 时机、 指征与具体方式。 （二）外科手术干预的时机： 随着对sap发病和进展认识的不断深入，目前初步形成了适时的外科干预，结合早期炎症调控、脏器功能支持、液体治疗、维持内环境稳定等的综合治疗模式。普遍认为，发病2周内应以维持内环境稳定和脏器功能支持为主，尽量避免外科干预。相当一部分sap病人经过积极的非手术治疗即可治愈，无需外科干预与引流。目前认为，在sap病程的最初2周，临床主要表现为炎症介质及细胞因子引起的sirs相关的脏器功能损害，大多合并有胰腺组织的坏死，后期器官功能的损害多发生于起病后23周

10、，通常与胰腺或者胰周坏死感染相关。 （三）外科手术干预的指征： 1.暴发性急性胰腺炎（fap）经短期非手术支持治疗，症状无缓解，出现多脏器功能障碍及acs等。 2.胆源性胰腺炎合并胆道梗阻非手术治疗不能缓解者。 3.明确的胰周感染，中毒症状严重。 4.出现腹腔室间隔综合症（acs）者。 5.晚期干预指征主要包括病灶直径6cm、有消化道压迫以及全身反应症状的无菌性坏死和胰腺假性囊肿，包裹性胰周脓肿以及择期胆囊切除术等。但sap发病凶险，病情千变万化，不能机械地套用某种公式。外科干预适应证的细化和量化仍是今后临床研究中需要解决的重要课题。 (四)外科手术干预的原则： 手术方式多种多样，但应选择简捷

11、、创伤小的方法，遵循“创伤递增式”的治疗原则。 （五）外科手术干预的特点： sap治疗中，未必历经一次外科引流即大功告成，很可能是一个漫长而曲折的过程，要对治疗的长期性、反复性有所准备。需要清醒的认识到外科引流的局限性，试图通过一次外科引流彻底根治病变是不现实的，也是不可能的。其原因在于： 1.sap是机体全身性疾病，而并非局限性的病变，外科干预不能完全阻断sap的病程，引流后胰腺炎症及其诱发的全身病理生理改变可能还会继续发展。 2.治疗中发现，sap的胰腺全部坏死少见，大多为正常组织与坏死组织交错存在。难以分辨坏死或是有生机。 3.选择某些术式注定需要进行多次处理，这也是sap疾病特殊性所决

12、定的。 4.外科引流是一把双刃剑 早期sap合并腹腔室间隔综合症（acs）者进行腹腔灌洗引流起到了减压，减少毒素吸收，阻断全身炎性反应综合征（sirs）、mods发展的作用；晚期sap合并感染、胰腺假性囊肿需手术进行外引流或内引流，都充分体现了“减压、引流、给出路”的理念；胆源性sap在非手术治疗仍无法解除胆道梗阻者进行鼻胆管引流，即赢得了时间，为二期处理创造了条件，也体现了“损伤控制”的原则。由此可见，外科引流在sap治疗过程中的作用贯穿始终。然而，同样不能忽视外科引流是一把双刃剑，无论外科引流本身对于免疫力低下、抗打击能力较弱的机体，还是引流管需要在炎症较重的组织中放置较长的时间，对sap

13、病人来说都是一种潜在的威胁。因此，sap外科引流应遵循简单、便利、有效的原则，正确把握好引流的时机、指征与具体方式。在考虑外科引流所带来积极作用的同时，亦要权衡外科引流可能引发的负面效应。 五、关于暴发性胰腺炎（fap）问题 约25%的重症胰腺炎病例在尚未出现感染的病程早期表现为快速进行性的多器官功能衰竭，临床上将其定义为暴发性胰腺炎，虽然重症急性胰腺炎诊疗指南也提到了暴发性胰腺炎的诊断，但目前对其诊断与治疗仍然存在争议。当前对sap的早期手术持反对态度，但就fap的早期手术治疗已经逐步达成共识，对于手术时机要求早，方法要求简单有效，行腹腔、小网膜囊、腹膜后减压和灌洗引流，为病情逆转创造条件。

14、关于其手术的时机选择尚无定论，至于手术的预后也是凶多吉少。 六、关于腹腔间隔综合症（acs）的问题： 腹腔内压（iap）25h2o引发脏器功能障碍者称之为acs。重症胰腺炎（sap）早期具有所有潜在的导致腹腔内压升高的条件，龙期在以胰周坏死、水肿为主要表现的sap中，早期严重的sirs导致毛细血管渗漏，胰腺和胰周、腹膜后以及腹腔内的大量血性渗液；腹腔内实质性器官的病理性肿大；在救治过程中大量的液体复苏；所有这些进一步导致或加重胃肠道的水肿和运动障碍，出现肠梗阻，引起复腔压力升高，迅速导致肾、肺心血管、肝脏甚至中枢神经系统功能失代偿，引起acs。sap并发acs的发生率约为11%，治疗效果较差。 七、持续肾脏替代治疗（crrt）在 重症急性胰腺炎治疗中的应用 本人曾在sap治疗过程中采用crrt，当某些炎症介质被清除时，治疗有所逆转，症状一度有所缓解，但最终还是因mof致患者死亡。我个人的观点和部分作者的意见类似，即血液滤过促使治疗重症胰腺炎方案转变的观念目前还未被广泛接受。尽管如此，随着血液滤过在危重病救治中广泛应用，其在sap治疗中的作用和地位也逐渐受到重视。 八、中草药在重症胰腺炎中的应用 （一）大黄对胰腺炎的影响：大黄水胃管注入或保留灌肠，腹痛、腹胀发热等症状减轻，其消失的时间及恢复排气的时间明显缩短。大黄能够抑制胰淀粉酶、胰蛋白酶及弹性蛋白酶的分泌，抑