六大病种评估内容及方法

1、l/o/g/o六大病种病情评估内容与方法六大病种病情评估内容与方法急诊科急诊科 翟伟娟翟伟娟内容复习：内容复习： 评审标准中的顺序评审标准中的顺序:六大病种包括六大病种包括:内科：内科：急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心力衰竭急性心力衰竭 急性脑卒中急性脑卒中 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭外科：外科：急性创伤急性创伤 急性颅脑外伤急性颅脑外伤急性创伤急性创伤急性心肌梗死急性心肌梗死急性心力衰竭急性心力衰竭急性脑卒中急性脑卒中急性颅脑外伤急性颅脑外伤急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急诊科预检分诊：急诊科预检分诊：预检分诊概念：预检分诊概念： 根据患者的症状和体征，进行病情分级及学根据患者的症状和体征，进行病情

2、分级及学科分诊，进行初步诊断、安排救治的过程。科分诊，进行初步诊断、安排救治的过程。 时间：时间：1分钟分钟急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法:急性创伤：急性创伤： 交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争 严重创伤涉及多部位、多脏器严重创伤涉及多部位、多脏器 伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高 多发伤早期多因大出血、休克而死亡多发伤早期多因大出血、休克而死亡 大出血、休克死亡大出血、休克死亡急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法: 分诊护士评估内容：分诊护士评估内容：评估方法：评估方法：a-b-c 1、看：看：

3、门口涌来神色慌张、七手八脚、身上有血迹门口涌来神色慌张、七手八脚、身上有血迹一伙人从车上跳下。一伙人从车上跳下。 2、行动：行动：立即指导协助分诊护士推车、戴手套、取立即指导协助分诊护士推车、戴手套、取纱布接患者。纱布接患者。 3、看：看：到到面色面色苍白、濒死貌、呼吸。苍白、濒死貌、呼吸。 问：问：小伙子、大爷小伙子、大爷醒醒醒醒，你怎么了？，你怎么了？病史。病史。 闻：闻：血腥味。血腥味。 4、伤口、伤口出血出血情况，情况， 纱布压迫止血。纱布压迫止血。 5、触：触：脉搏脉搏。 分诊护士职责：分诊护士职责：了解病史、评估休克、止血、通知专科医生。了解病史、评估休克、止血、通知专科医生。（评

4、估中安置平卧位，送入抢救室）（评估中安置平卧位，送入抢救室）传递的信息：传递的信息： 外伤、脉搏微弱、伤口出血不止、已通知某医生外伤、脉搏微弱、伤口出血不止、已通知某医生急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法:抢救室护士职责：抢救室护士职责： 呼吸道通畅、吸氧、包扎、止血、监护、呼吸道通畅、吸氧、包扎、止血、监护、建立建立2条以上静脉通道条以上静脉通道（10分钟内）分钟内） 配血、血常规、出凝血常规、血生化、心配血、血常规、出凝血常规、血生化、心电图电图 （15分钟内）分钟内）再评估：再评估：读取监护监测内容，意识、瞳孔、评估伤读取监护监测内容，意识、瞳孔、评估伤口出血情况，询问外伤史、

5、既往史。口出血情况，询问外伤史、既往史。 60分钟内分钟内送至相关科室，送至相关科室，2小时内小时内补齐抢救补齐抢救车，车，6小时内小时内完善抢救记录单。完善抢救记录单。急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法:一般监测一般监测 （1）精神状态）精神状态:反映脑灌流和全身循环血量的反映脑灌流和全身循环血量的反应反应 （2）皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间）皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间:反反映体表灌流映体表灌流 （3）血压）血压(动态动态)、bp不是休克反应最敏指标，不是休克反应最敏指标， （4）脉博）脉博(改变早改变早): 急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法:休克指数休克指数

6、=脉博脉博/收缩压收缩压 （反应休程度及失血量）（反应休程度及失血量） 休克指数休克指数0.5：多提示无休克：多提示无休克 休克指数休克指数1.01.5：休克存在：休克存在 失血量为失血量为1000-1500ml休克指数休克指数2.0：休克严重：休克严重急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法: （5）尿量）尿量:反映肾灌流量的反应。反映肾灌流量的反应。 尿量尿量30ml/h：表示休克已纠正。：表示休克已纠正。 尿量尿量25ml/h比重高：肾血管收缩比重高：肾血管收缩,血容血容量不足。量不足。 尿量尿量2mmol/l高乳酸血症高乳酸血症 急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法: 呼吸

7、频率（次呼吸频率（次/ /分）分）分值呼吸幅度分值收缩压（mmhg） 分值毛细管充盈 分值gcs总分 分值10-244正常1904正常214-15525-353呼吸困难070-903迟缓111-13435250-692无08-1031015015-7200003-41ts评分表：评分表：5 5项积分相加，总分为项积分相加，总分为116116分，分值越低，伤情越重。分，分值越低，伤情越重。tsts为为14161416者，生理变化小，存活率高（者，生理变化小，存活率高（96%96%）；）；1313者，生理变化很大，死亡率高（者，生理变化很大，死亡率高（96%96%）；）；413413者，生理变化明

8、显，救治效果显著。者，生理变化明显，救治效果显著。文献资料中常以文献资料中常以ts12ts12为重伤标准。为重伤标准。 急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法:修正创伤记分（修正创伤记分（rtsrts）定义：定义： tsts法中毛细血管充盈及呼吸幅度两项指标法中毛细血管充盈及呼吸幅度两项指标在夜间不易识别与主观差异性，在夜间不易识别与主观差异性，championchampion等在等在8989年又对年又对tsts进行了修正，只取进行了修正，只取gcsgcs、收缩压和呼吸收缩压和呼吸3 3个变量进行加权，并分别乘个变量进行加权，并分别乘以各自的系数以各自的系数急性创伤评估内容与方法急性创伤

9、评估内容与方法:gcs收缩压（mmhg）呼吸频率（次/分）分值13-158910-2949-1276-892936-850-756-924-51-491-513000 rts能反应颅脑伤的严重度，以及能反应生理功能紊乱。能反应颅脑伤的严重度，以及能反应生理功能紊乱。 11分为轻伤，分为轻伤， 11分为重伤分为重伤 急性创伤评估内容与方法急性创伤评估内容与方法:病情观察、记录包括：病情观察、记录包括： 观察：观察：意识、面色、皮肤温湿度、瞳孔。意识、面色、皮肤温湿度、瞳孔。 检测：检测：动态的血压、脉搏、呼吸等变化。动态的血压、脉搏、呼吸等变化。 量的统计：量的统计：休克指数、出血量、尿量。休克

10、指数、出血量、尿量。 实验室检测：实验室检测：动脉血气分析动脉血气分析 量表：量表：gcsgcs昏迷计分表、昏迷计分表、ts评分表评分表急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法分诊护士评估内容：分诊护士评估内容：评估方法：评估方法：a-b-c 1、看：看：门口涌来神色慌张、七手八脚、身上有门口涌来神色慌张、七手八脚、身上有血迹一伙人从车上跳下。血迹一伙人从车上跳下。 2、行动：行动：立即指导协助分诊护士推车、戴手套、立即指导协助分诊护士推车、戴手套、取纱布接患者。取纱布接患者。 3、看：看：头部有血迹、头部有血迹、呼吸道、呼吸呼吸道、呼吸。 问：问：小伙子、大爷小伙子、大爷醒醒醒醒

11、，你怎么了？，你怎么了？ 病史病史。 闻：闻：血腥味。血腥味。 4、看：看：瞳孔瞳孔。 5、触：触：脉搏。脉搏。 （评估中安置体位，送入抢救室）（评估中安置体位，送入抢救室） 急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法分诊护士职责：分诊护士职责： 了解病史、评估呼吸道、颅脑损伤程度、通知专了解病史、评估呼吸道、颅脑损伤程度、通知专科医生。科医生。（抬高床头、头偏向一侧，送入抢救室）（抬高床头、头偏向一侧，送入抢救室）传递的信息：传递的信息： 颅脑外伤、伤口出血及瞳孔情况、已通知某医生颅脑外伤、伤口出血及瞳孔情况、已通知某医生急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法抢救室护

12、士职责：抢救室护士职责： 呼吸道通畅、吸氧、包扎、止血、监护、建立静呼吸道通畅、吸氧、包扎、止血、监护、建立静脉通道（脉通道（5分钟内）分钟内） 血常规、出凝血常规、血生化、心电图、血常规、出凝血常规、血生化、心电图、 （10分分钟内）钟内）再评估：再评估：读取监护监测内容，意识、瞳孔、评估伤口出血情读取监护监测内容，意识、瞳孔、评估伤口出血情况，询问外伤史、既往史。况，询问外伤史、既往史。 ct检查检查 60分钟内送至相关科室，分钟内送至相关科室，2小时内补齐抢救车，小时内补齐抢救车，6小时内完善抢救记录单。小时内完善抢救记录单。急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法检测项目：

13、检测项目： （1）精神意识状态）精神意识状态:反映颅脑损伤程度反映颅脑损伤程度 （2）瞳孔：反映颅脑损伤程度）瞳孔：反映颅脑损伤程度 （3）生命体征、心率、血氧变化。）生命体征、心率、血氧变化。 （4）应用降颅内压药物，检测尿量）应用降颅内压药物，检测尿量 （5）脑脊液漏）脑脊液漏 gcsgcs昏迷计分表昏迷计分表 肌力分级：肌力分级：急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法观察瞳孔方法观察瞳孔方法 用左手拇指和食指将患者双眼上睑提，先将电筒用左手拇指和食指将患者双眼上睑提，先将电筒光照在患者鼻梁部位，观察瞳孔大小、形状、位光照在患者鼻梁部位，观察瞳孔大小、形状、位置是否对称。（清

14、醒患者嘱其注视远处。）置是否对称。（清醒患者嘱其注视远处。） 光反射：用手电筒光快速从侧方分别照射左右瞳光反射：用手电筒光快速从侧方分别照射左右瞳孔，观察瞳孔是否呈活跃和对称收缩孔，观察瞳孔是否呈活跃和对称收缩。急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1语言反应语言反应言语正常言语正常5言语不当言语不当4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不能言语不能言语1运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避

15、对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动不能运动急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法患者睁眼反应：患者睁眼反应： 呼叫患者姓名自动睁眼。呼叫患者姓名自动睁眼。 -4分分 无反应拍患者双肩，呼叫姓名。呼之睁眼无反应拍患者双肩，呼叫姓名。呼之睁眼-3分分 疼痛刺激。疼痛引起睁眼疼痛刺激。疼痛引起睁眼-2分分 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼-1分分方法：用手方法：用手指沿眶骨缘指沿眶骨缘压迫或用掌压迫或用掌指关节沿胸指关节沿胸骨施压滑动。骨施压滑动。急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法

16、语言反应进行评分：语言反应进行评分：地点：地点：问患者：问患者：“你在什么地方？你在什么地方？”气管插管或切气管插管或切开患者可问：开患者可问：“这里是你家吗？这里是你家吗？”“”“这是医院这是医院吗？吗？”等闭合性问题。等闭合性问题。时间：时间：问患者：问患者：“现在是几月份？现在是几月份？”“”“今天是几今天是几号？号？”“”“现在是上午还是下午？现在是上午还是下午？”人物：人物： 就床边的家属或医务人员，问患者：就床边的家属或医务人员，问患者：“他他/是你什么人？是你什么人？”急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法语言反应进行评分：语言反应进行评分： 准确回答时间、地点、人

17、物等定向问题准确回答时间、地点、人物等定向问题 5分分 能说话但是不能准确回答定向问题能说话但是不能准确回答定向问题 4分分 用字不当，但是字意可辨用字不当，但是字意可辨 3分分 言语模糊不清，字意难辨言语模糊不清，字意难辨 2分分 任何刺激无语言反应任何刺激无语言反应 1分分急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法患者运动反应评分患者运动反应评分 能按吩咐动作能按吩咐动作 6分分 对刺痛能定位对刺痛能定位 5分分 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4分分 刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3分分 刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态） 2分分 不能运动不能运动

18、 1分分急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法 去皮层状态：表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存 。 去大脑状态：颈后伸，甚至角弓反张，四肢强直性伸展、内收和内旋主要是由中脑水平脑干损伤。 去大脑状态好转时可转化为去皮层状态。 当神经系统损害加重时去皮层状态转化为去大脑状态急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法13-15分：轻型颅脑损伤；分：轻型颅脑损伤； 9-12分：中型颅脑损伤；分：中型颅脑损伤； 6-8分：重型颅脑损伤；分：重型颅脑损伤； 3-5分：特重型颅脑损伤。分：特重型

19、颅脑损伤。8分者预后较好，分者预后较好，8分者预后较差，分者预后较差，5分者死亡率较高分者死亡率较高 急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法肌力分级：肌力分级： 0级：完全瘫痪。级：完全瘫痪。 1级：可见肌纤维收缩而无肢体运动。级：可见肌纤维收缩而无肢体运动。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻级：肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻力。力。 4级：能作抗阻力动作，但较正常差。级：能作抗阻力动作，但较正常差。 5级：正常肌力。级：正常肌力。急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法评估四肢肌力方

20、法评估四肢肌力方法 准备：患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，暴露双腿。准备：患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，暴露双腿。如果患者清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手如果患者清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手紧握，感觉患者的握力，评定上肢肌力。紧握，感觉患者的握力，评定上肢肌力。检查者不易将手抽回检查者不易将手抽回 肌力为肌力为5级级。容易将手抽回容易将手抽回肌力为肌力为4级级。尽量抬高双上肢检查者施予下压的阻力尽量抬高双上肢检查者施予下压的阻力肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻力肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻力肌力肌力3级级肢体能在床面上移动，但不能抬起肢体能在床面上移动，但

21、不能抬起肌力肌力2级级可见肌纤维收缩而无肢体运动可见肌纤维收缩而无肢体运动肌力肌力1级级完全瘫痪完全瘫痪肌力肌力1级级急性颅脑外伤评估内容与方法急性颅脑外伤评估内容与方法病情观察、记录包括：病情观察、记录包括： 观察：观察：意识、瞳孔及颅内压增高症状。意识、瞳孔及颅内压增高症状。 检测：检测：血压、脉搏、呼吸、血氧等变化。血压、脉搏、呼吸、血氧等变化。 量的统计：量的统计：尿量。尿量。 相关检查：相关检查：ct 量表：量表：gcsgcs昏迷计分表、肌力分级昏迷计分表、肌力分级急性脑卒中评估内容及方法急性脑卒中评估内容及方法分诊护士评估内容：分诊护士评估内容：评估方法：评估方法：a-b-c 1、看：看：门口抬进病人门口抬进病人 2、行动：行动：安置体位安置体位