B超引导下经皮腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果

1、B超引导下经皮腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果Clinical effects of percutaneous transluminal angioplasty guided by B-ultrasound in treatment of stenosis of autogenous arteriovenous fistulaZHANG Shengze ZHOU Lina DONG Shaoshao ZHU YuanWANG MudanDepartment of Nephrology， Wenzhou PeoplesHospital， ZhejiangProvince ， Wen

2、zhou 325000， ChinaAbstract Objective To observe the clinical efficacy of percutaneous transluminal angioplasty（ PTA） in treatment of patients with autogenousarteriovenous fistula （AVF） under the guidance of B-ultrasound. Methods Thirty cases of AVF stenosis patients with maintenance hemodialysis tre

3、ated in Wenzhou Peoples Hospital from January 2016 toDecember 2017 were enrolled in the study. All patients were given the percutaneous transluminal angioplasty（ PTA） under B-ultrasound. The fistula stenosisvascular diameter（ D）， cross-sectional area（ S），stenosis peak velocity（ Vmax）， brachial arter

4、yresistanceindex（ RI）， operationsuccess rate， thepostoperativediameterstenosisrateand complicationswere compared before operation， immediately afteroperation， and at 1， 3 d after operation. ResultsCompared with before operation， the D and S of thefistula stenosed vessels were significantly increased

5、（ P 0.05） . The operation success rate was 100.00%，and the totalincidenceof postoperativecomplicationswas 6.67%. The complications were completely subsidedaftertreatment.ConclusionPTA underB-ultrasound forAVF has the featuresofsimpleoperationand highsafety ，and it can significantly improve the blood

6、 flowvelocity and lumen diameter of stenosis site， andenhance the success rate of surgery， therefore it isworthy of clinical promotion.Key wordsB-ultrasound ；Interventionaltreatment ；Percutaneoustransluminal angioplasty； Autogenous arteriovenousfistula； Stenosis自体动静脉内瘘 （ autogenousarteriovenousfistu

7、la，AVF）是终末期肾病患者血液透析过程中的生命线，常见并发症之一为内瘘血管狭窄，同时也是引起内瘘血栓以及内瘘失功首要原因。经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminal angioplasty ，PTA）是近年来开展的新技术，此技术易掌握、 操作简单、对患者造成的创伤小、 效果显著，已逐渐成为 AVF狭窄重要的治疗方案。以往 PTA需于血液造影系统（ digital subtraction angiography ， DSA）室放射监测下开展，必须用到专门大型设备，产生的放射线会损害患者以及医务人员身体健康 1-2 。而 B 超引导下 PTA无需用到昂贵 X 线设备以

8、及特殊结构机房，于普通手术室或操作间即能开展，同时也无需造影剂，没有放射线伤害，并实时观察到术中球囊导管所处部位、球囊整个扩张过程及患者血管内径变化情况，可随时探查动静脉内瘘狭窄情况 3 。本文以 30 例维持性规律血液透析 AVF狭窄病例作为研究对象，探讨 B 超引导下 PTA治疗 AVF狭窄的效果。1 资料与方法1.1一般资料选取 2016 年 1 月 2017 年 12 月温州市人民医院收治的30 例维持性规律血液透析AVF狭窄病例作为本次研究对象，男 18 例，女 12 例；年龄 25 74 岁，平均（ 53.27 ±5.64 ）岁；血液透析龄 10 74 个月，平均（ 41

9、.28 ±4.65 ）个月；原发病： 糖尿病 6 例，慢性肾病 13 例，高血压肾损伤 6 例，多囊肾 5 例；所有内瘘均为自体桡 - 头动静脉内瘘，其中左侧 17 例，右侧 13 例。1.2 纳入标准与第 1 版中国血液透析用血管通路专家共识4中 AVF有关诊断标准相符；动静脉内瘘B 超或者 CT血管成像（ CTA）显示，相较于相邻正常血管，狭窄不小于50%，或者狭窄段血管内径绝对值不小于2.5 mm；患者狭窄血管位于四肢，透析静脉压增加；所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会审核通过。1.3排除标准存在心功能障碍，左室射血分数2 结果2.1患者各时间点内

10、瘘狭窄血管D、S 比较相较于术前，患者术后即刻内瘘狭窄血管D 与S 均明显增加（ P 0.05）。见表1。2.2患者各时间点狭窄部位Vmax、肱动脉RI比较患者术后即刻狭窄部位Vmax、肱动脉RI 均明显低于术前（ P 0.05 ）。见表 2。2.3患者手术成功率、术后内径狭窄率及并发症情况所有患者均顺利完成手术， 术后瘀斑与局部肿胀各1 例，并发症总发生率为6.67%，使用弹力绷带进行加压包扎之后完全消退。3 讨论及时发现患者内瘘血管狭窄，并于血栓以及血管闭塞产生前进行处理，能够增加内瘘开通概率7-8。临床针对内瘘狭窄的传统治疗方式为外科开放术，术中切除内瘘狭窄段重建或者对血管内膜进行剥离处

11、理，可引起血管资源损耗，同时手术创伤亦会引起新狭窄。Wakabayashi 等 9 研究发现，B 超引导下 PTA治疗 AVF，临床成功率以及技术成功率可达97.1%。Danial等 10 选择超声引导下PTA，患者 3 个月开通率可高达93%。因为内瘘血管发生于四肢浅表处，故能够进行 B 超监测下 PTA治疗。此外，血管腔内血流与附近组织间、球囊壁和注水球囊腔间、血管腔和手术扩张球囊间均存在良好 B 超回声对比，因而能在超声仪屏幕上清晰看到相应图像 11-12。PTA术内瘘重建后，观察客观医疗指标能对血管通路隐藏功能障碍进行预测，并尽快给予干预修复治疗，血流量属于内瘘功能评估金标准，已得到医

12、学界公认13-14。本文利用肱动脉流量代替以往桡动脉流量主要原因包括：反复穿刺等各种外界因素容易导致桡动脉血管形态出现变化，肱动脉比较平直，其血流一般以轴向为主，检测血流量参数时角度较易校正，结果准确度高；桡动脉血流由于接近内瘘吻合口，因而血流多成湍流状，肱动脉多呈层流状，检测直径时影响因素少，故检测数据相对准确 15 ；桡动脉与尺动脉共同构成了患者内瘘回心流量，如果单测桡动脉，将会低估内瘘血流量，可是肱动脉回心流量包括尺、桡动脉，故较接近内瘘患者透析过程中的真实血流量。若内瘘栓塞血流不能通过，血管舒张末期流速即为零，RI 为 116 。相关研究证实， 正常动静脉内瘘功能RI 一般 0.7 ，表明血栓形成风险高17-18。本组研究显示，患者术后即刻内瘘狭窄血管 D 与 S 相较于术前明显增加，术后 1 d 与术后 3 d 的 D和 S 相较于术后即刻亦明显增加，但术后 1 d 与术后 3 d 比较差异无统计学意义，提示B 超介入 PTA治疗 AVF，术后即刻患者内瘘狭窄血管明显扩大， 并在术后 1 d 扩张至稳定状态。 结果还显示，患者术后即刻狭窄部位 Vmax、肱动脉 RI 相较于术前明显降低，术后 1、3 d 明显低于术后即刻，且术后 1、3 d 比较差异无统计学意义，提示在 PTA中使用 B 超技术，可有效改善降低狭窄部位血流速度与肱动脉 RI ，降低血栓风险。 本次研究