病历书写基本规范

1、病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范山东省医科院第三附院病历书写基本规范l我们为什么要写病历我们为什么要写病历l医学：医学：l 医疗资料的收集和保存医疗资料的收集和保存l 医疗信息的传递与共享医疗信息的传递与共享l 医学思维的训练与养成医学思维的训练与养成l法律：法律：l 医患间纠纷的认定依据医患间纠纷的认定依据l 第三者需要的证明文件第三者需要的证明文件病历书写基本规范病历评审标准病历评审标准l总分为总分为100分，根据所得分数划分，根据所得分数划分病历等级：分病历等级：90分为甲级病案；分为甲级病案；70分为乙级分为乙级病案；病案；69分为丙级病案。分为丙级病案。病历书写基本规

2、范病历评审标准病历评审标准l首先用单项否决法进行筛选首先用单项否决法进行筛选(单项否决共单项否决共计计19条，单列附后条，单列附后)；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录缺入院记录者，者，为丙级病历；为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。历质量评分。病历书写基本规范乙级病历标准l病历中存在以下重大质量缺陷之一者病历中存在以下重大质量缺陷之一者:l1首页医疗信息未填写，首页漏项首页医疗信息未填写，首页漏项3项未写（自然缺项

3、项未写（自然缺项以外）；以外）；l2传染病传染病漏报；漏报；l3入院记录、多次入院记录未在入院记录、多次入院记录未在24小时内完成小时内完成 ，首次，首次病程记录未在病程记录未在8小时内完成小时内完成;l4. 手术记录未按规定手术记录未按规定24小时内完成，会诊病人无会诊小时内完成，会诊病人无会诊记录（会诊单）记录（会诊单），死亡记录未在患者死亡后死亡记录未在患者死亡后24小时内完小时内完成成l5首次病程记录中首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同，存病例特点与诊断依据完全相同，存在拷贝现象在拷贝现象;l6危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人

4、员查房记录；查房记录；病历书写基本规范乙级病历标准l7死亡病历缺死亡前的抢救记录；死亡病历缺死亡前的抢救记录；l8缺缺出院记录出院记录或死亡记录；或死亡记录；l9. 缺手术记录；缺手术记录；l10. 缺开展的新手术缺开展的新手术(技术技术)与大型手术缺由科主与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；任或授权的上级医师的签名确认；l11缺有创检查缺有创检查(治疗治疗)、手术同意书手术同意书或缺患者或缺患者(委托人委托人)签字；签字；l12. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；告单；l13. 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则有证据证明病历

5、记录系拷贝行为导致的原则性错误性错误病历书写基本规范乙级病历标准l14缺整页病历记录造成病历不完整；缺整页病历记录造成病历不完整；l15缺手术同意书或缺患者缺手术同意书或缺患者(委托人委托人)签名；签名；l16.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、断的诊断依据、鉴别诊断鉴别诊断及诊疗计划；及诊疗计划；l17.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案方案(或手术方案或手术方案)；l18有明显涂改；有明显涂改；l19在病历中摹仿他人或代替他人签名；在病历中摹仿他人或代替他人签名；病历书写基本规范丙级病历标

6、准l(二二).丙级病历：病历中存在以下重大质量丙级病历：病历中存在以下重大质量缺陷者缺陷者1终末病历缺终末病历缺入院记录入院记录(实习医师代写视实习医师代写视为缺入院记录为缺入院记录)；2存在三项以上单项否决所列缺陷。存在三项以上单项否决所列缺陷。病历书写基本规范 一、一、 基本要求基本要求病历书写基本规范病历书写基本要求病历书写基本要求1l病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。l 病历书写是指医务人员通过问诊、查

7、体、辅助病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录的行为。病历书写基本规范病历书写基本要求病历书写基本要求2l病历书写应当病历书写应当客观、真实客观、真实、准确、及时、完整、准确、及时、完整、规范。规范。l病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历

8、应当符合病历保存的要求。病历书写基本规范病历书写基本要求病历书写基本要求3l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用外文。l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本规范病历书写基本要求病历书写基本要求4l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。病历书写基本规范病历书写基本要

9、求病历书写基本要求5l病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。作实际情况认定后书写病历。l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录。小时制记录。病历书写基本规范告知书、知情同意书l对需

10、取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。医务人员必须履行向患者告知者本人签署知情同意书。医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书。书。l对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书。其所授权者签署各种医疗文书。病历书写基本规范授权书l患者文盲不会写字，可由近亲属或医务

11、人员代签名在授患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在授权书书上，并由患者按红色手印方可生效。权书书上，并由患者按红色手印方可生效。不能不不能不写名字，只有手印，代签的要注明代签，写名字，只有手印，代签的要注明代签，举例：如为右手食指按的手印，要写（代举例：如为右手食指按的手印，要写（代签，右手食指）签，右手食指）l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署授权书后再签署知情同意书，告知患者近亲属，由患者近亲属签署授权书后再签署知情同意书，并在病程中及时记录。并在病程中及时记录。l患者不

12、具备完全民事行为能力时或因病无法签字时，应当由其法患者不具备完全民事行为能力时或因病无法签字时，应当由其法定代理人或授权的人员签字；定代理人或授权的人员签字；对无完全民事行为能力的患者（对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者）和岁以下或精神患者）和具备完全民事行为能力的具备完全民事行为能力的昏迷昏迷患者患者遵照自遵照自动授权原则，动授权原则，可不需授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同可不需授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。意书。病历书写基本规范授权书l授权书上可授权多个被授权人。授权书上可授权多个被授权人。l被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关被授权人仅限于相

13、关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。系人。l选择近亲属顺序选择近亲属顺序:患者无完全民事行为能力或精神病患患者无完全民事行为能力或精神病患者，依次为者，依次为:配偶配偶父母父母成年子女成年子女其他近亲属及关系密切其他近亲属及关系密切的其他亲属的其他亲属, 愿意承担监护负责的朋友愿意承担监护负责的朋友. 未成年人未成年人,父母父母是其法定代理人是其法定代理人,父母死亡或没监护能力的依次为父母死亡或没监护能力的依次为:祖父祖父母母外祖父母外祖父母兄兄姐姐关系密切的其他亲属关系密切的其他亲属.l患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法

14、定代理人或者关系人签署同意书。在法定代理患者的法定代理人或者关系人签署同意书。在法定代理人或被授权人无法及时签人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本规范医嘱1l医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。l医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。l输血医嘱记录要规范：比如输血医嘱记录要规范：比如去白细胞悬浮红细胞去白细胞悬浮红细胞A型型RH+2U静滴，不能单纯写悬红静滴，不能单纯写悬红2U静滴静滴l血浆：血浆：病毒灭活冰冻血浆病毒

15、灭活冰冻血浆A型型RH+200ml静滴静滴 l血小板：血小板：去除白细胞单采血小板去除白细胞单采血小板l医嘱的下达要规范合理，静滴药物要成组下达，医嘱的下达要规范合理，静滴药物要成组下达，不能超说明书剂量用药，尤其是抗菌药物应用要不能超说明书剂量用药，尤其是抗菌药物应用要注意基本使用原则，根据其浓度依赖性和时间依注意基本使用原则，根据其浓度依赖性和时间依赖性的特点使用赖性的特点使用,尤其特别注意溶剂尤其特别注意溶剂病历书写基本规范医嘱2l医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。l医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应

16、当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。l医嘱不得涂改。医嘱不得涂改。l需要取消时，应当使用红色墨水标注需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字字样并签名。样并签名。一页不能超过三个取消。一页不能超过三个取消。l一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。病历书写基本规范二、住院病历书写内容及要求二、住院病历书写内容及要求病历书写基本规

17、范住院病历内容l住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病历书写基本规范入院记录的要求及内容l入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些诊、查体、辅助检查获得

18、有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记小时内入出院记录、录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应当小时内入出院记录应当于患者出院后于患者出院后24小时内小时内完成，完成，24小时内入院死小时内入院死亡记录应当于患者死亡后亡记录应当于患者死亡后24小时内小时内完成。完成。病历书写基本规范入院记录（主诉）l主诉是指促使患者就诊的

19、主要症状主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持及持续时间。为主要症状续时间。为主要症状+部位部位+性质性质+时间，记录时间，记录应简明扼要，字数不超过应简明扼要，字数不超过20个字。个字。l原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有症状多于一项时，须按发生时间的先后顺序有症状多于一项时，须按发生时间的先后顺序分别列出，一般不超过分别列出，一般不超过3个。避免用数天或数月，个。避免用数天或数月，要具体到几天或几月、几年，不能写如要具体到几天或几月、几年，不能写如1.5年等，年等，可以写多少月。如急性起病，主诉时限以小时、可以写多少月。如急性起病

20、，主诉时限以小时、分钟计算。分钟计算。l如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。扣分。病历书写基本规范入院记录（一般情况）l患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。述者。病历书写基本规范入院记录（现病史1）l现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变内容包括发病情况、主要

21、症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。病历书写基本规范入院记录（现病史2）2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，

22、以及演变发展情况。程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（称需加引号（“ ”）以示区别。）以示区别。病历书写基本规范入院记录（现病史3）5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精发病以来一般情况：简要记录患者发病后

23、的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病历书写基本规范入院记录（既往史）l既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。物过敏史等。l对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明对长期使用的

24、药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况药名和使用情况.病历书写基本规范入院记录（个人史）l个人史：记录出生地及长期居留地，记录出生地及长期居留地，生活习惯生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。有无冶游史。病历书写基本规范入院记录（婚育史、月经史）l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。健康状况、有无子女等。婚姻状况（具体到几婚姻状况（具体到几岁结婚，不能只写适龄）岁结婚，不能只写适龄）

25、女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。痛经及生育等情况。l生育史记录方式如下：生育史记录方式如下： 足月产次数足月产次数早产次数早产次数流产次数流产次数现在子女数现在子女数l月经史记录方式如下：月经史记录方式如下： 初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）末次月经时间（或绝经年龄） 经期（天）月经周期（天）病历书写基本规范入院记录（家族史）l父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

26、疾病，有无家族遗传倾向的疾病。l家族遗传倾向的疾病如：胃肠道肿瘤、高血压、家族遗传倾向的疾病如：胃肠道肿瘤、高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。等。l如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。病历书写基本规范入院记录（体格检查）l体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血

27、管），腹部（肝、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。神经系统等。 l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 病历书写基本规范入院记录（辅助检查） l辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录应分类按检查时间顺序记录检查结果检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及当写明该机构名称及检查号。检查号。l检查结果尽量要

28、写汉字，各种常规不能检查结果尽量要写汉字，各种常规不能RT,如写如写血常规、凝血常规，避免写血血常规、凝血常规，避免写血Rt和凝血和凝血Rt；CT和和B超要写大写字母，不能写超要写大写字母，不能写ct、b超超病历书写基本规范入院记录（初步诊断1）l初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大对待查病例应列出可能性较大的诊断。的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。初步诊断书写于病历页面的左侧。l既往史中有器官切除史的，要写为

29、其他诊断，既往史中有器官切除史的，要写为其他诊断，如有胆囊切除史的，要写如有胆囊切除史的，要写“胆囊切除术后胆囊切除术后”病历书写基本规范入院记录（初步诊断2）l疾病诊断填写要求：疾病诊断填写要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；l损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；l传染性疾病放在前，非传染性疾病放在

30、后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；l后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；l危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。病历书写基本规范再次或多次入院记录l再次或多次入院记录是指患者再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病因同一种疾病再次再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。及持续时间。l现病史中要求首先对本次住院前历次有

31、关住院诊现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略。可写参阅原记录。史可省略。可写参阅原记录。病历书写基本规范24小时内入出院记录l患者入院不足患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录。即未书写入院记录的：本记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，首程，已书写入院记录的，应按出应按出院记录格式要求书写：院记录格式要求书写

32、：首程首程+入院记录入院记录+出院记出院记录，不写本记录。录，不写本记录。l入院入院8小时内无需书写首次病程录。小时内无需书写首次病程录。l出院情况中需注明出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自动出院后一切不良后果自负。动出院后一切不良后果自负。l出院医嘱中，必须文字告知出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊随时到医院复诊” 病历书写基本规范24小时内入院死亡记录l患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时小时内入院死亡记录。内入院死亡记录。l本记录可代

33、替入院记录、死亡记录，即病历中本记录可代替入院记录、死亡记录，即病历中无入院记录的书写：病程无入院记录的书写：病程+本记录。内容包括患本记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。名等。l但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。仍需书写。病历书写基本规范病程记录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和病程记录是指继入院记录之后，

34、对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。诊疗过程所进行的连续性记录。l内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。告知的重要事项等。病历书写基本规范首次病程记录1l首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，写的第一次病程记录，必须在

35、患者入院必须在患者入院8小时内完成。小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、拟诊讨首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。l首次病程记录应高度概括，突出重点，不是把入院记录首次病程记录应高度概括，突出重点，不是把入院记录抄一遍抄一遍, ,简单重复入院记录内容，简单重复入院记录内容，而是而是在对病史、体格在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理归纳和整理后写出本病后写出本病例特征例特征,应当包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性应当包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴

36、性症状和体征等。症状和体征等。l要抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医师临床要抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医师临床思维活动的情况。思维活动的情况。病历书写基本规范首次病程记录2 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。步诊治措施进行分析。必要时对治疗中的难点必要时对治疗中的难点进行分析讨论。进行分析讨论。诊疗计划：提出提出具体的检查及治疗措施安排。具体的检查及治疗措施安排。请注意！请注意！ 病例特点和诊断依据不能完全拷贝，诊断依据病例特点

37、和诊断依据不能完全拷贝，诊断依据在病例特点上有所删减。在病例特点上有所删减。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，不能再像过去那样写出不能再像过去那样写出“完善相关检查完善相关检查等等”了。了。 病历书写基本规范日常病程记录1l日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。用期医务人员书写，但应有经治医师签名。非执非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。业医师书写的，须有执业医师审核、签字。

38、l对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，定的患者，至少至少3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。l会诊当天、出院前天或当天应有病程记录。会诊当天、出院前天或当天应有病程记录。病历书写基本规范日常病程记录2l日常病程记录内容日常病程记录内容病情的变化：主要症状和体征的变化，包括患者病情的变化：主要症状和体征的变化，包括患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食、睡眠、大自觉症状、

39、情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便等情况。新的症状和体征，分析发生变化小便等情况。新的症状和体征，分析发生变化的原因。患者对治疗效果和反应的观察。的原因。患者对治疗效果和反应的观察。l对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。析。l有关病史的补充资料。有关病史的补充资料。l诊疗操作等情况记录。诊疗操作等情况记录。l重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。更改医嘱的医师姓名及职称。更改医嘱的医师姓名及职称。病历书写基本规范1 1、输

40、血或使用血液制品情况，包括输血指征、输、输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。血种类、输血量、有无输血反应等。2 2、医师查房意见、会诊意见及执行情况等。、医师查房意见、会诊意见及执行情况等。3 3、家属及有关人员的反映和要求等。向患者及其、家属及有关人员的反映和要求等。向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。字。4 4、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有

41、分析，有判断；。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。病情有预见，诊疗有计划。电子病历避免复制电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。粘贴，重复记录相同内容。日常病程记录3病历书写基本规范上级医师查房记录1l上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。分析及下一步诊疗意见等的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时小时内完成内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术。内容包括查房医师的

42、姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊鉴别诊断的断的分析及诊疗计划等。分析及诊疗计划等。l病危患者入院当天和病重患者入院后第二天要病危患者入院当天和病重患者入院后第二天要有上级医师查房记录，有上级医师查房记录，主治医师日常查房记录主治医师日常查房记录一周三次，内容包括查房医师的姓名、专业技一周三次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。术职务、对病情的分析和诊疗意见等。病历书写基本规范上级医师查房记录2l每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房记录。有三次主治医师查房记录。房记

43、录。有三次主治医师查房记录。l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。见等。对疑难、危重抢救病例，科主任或具有对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房查房。l 病历书写基本规范 下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，

44、继同意目前诊断、治疗，继观病情观病情”等无实质性内容的记录。上级医师的等无实质性内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。查房记录必须由查房医师本人审阅签名。l术前须有主刀医师查房记录（急诊手术，术前术前须有主刀医师查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术内手术可不要求）可不要求）l术后术后48小时内主刀医师必须查房一次。小时内主刀医师必须查房一次。上级医师查房记录3病历书写基本规范诊疗知情同意记录1l诊疗知情同意记录主要是指诊疗知情同意记录主要是指非手术病人非手术病人自入院自入院当天后的当天后的72小时内小时内，经管医师

45、必须与患者进行，经管医师必须与患者进行次病情、诊疗措施的告知同意谈话，次病情、诊疗措施的告知同意谈话， 并以书面并以书面的形式记录在病程录中。的形式记录在病程录中。l记录内容包括：患者住院后的主要病情、重要记录内容包括：患者住院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。患者签名、医师签名、谈话日期等。病历书写基本规范诊疗知情同意记录2l在实际

46、工作中，发生下列等情况，如医生对患在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。l科室对转入的患者（或患方），在转入后科室对转入的患者（或患方），在转入后72小小时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录。时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录。病历书写基本规范疑难病例讨论记录l疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任

47、职资格的医师主持、召集医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。论的记录。对入院对入院5日内未确诊或诊断明确但持日内未确诊或诊断明确但持续治疗续治疗2周未能控制病情的视为疑难病例，应在周未能控制病情的视为疑难病例，应在科内或组织全院相关科室进行讨论。科内或组织全院相关科室进行讨论。l内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意具体讨论意见及主持人小结意见见等。等。l应有主持人应有主持人/记录者双签名。记录者双签名。病历

48、书写基本规范交(接)班记录l交交(接接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。的记录。l交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；l接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。l交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院

49、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。诊疗计划、医师签名等。夜班如有处置应写病程记录。夜班如有处置应写病程记录。l在横格居中位置标明在横格居中位置标明“交班记录交班记录”或或“接班记录接班记录”。病历书写基本规范转科记录1l转入记录患者住院期间需要转科时，经转入科转入记录患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。科室医师分别书写的记录。l包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。l转出记录由转出科室医师在患者转

50、出科室前书转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。写完成（紧急情况除外）。l转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时小时内完成。内完成。病历书写基本规范转科记录2l转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。疗计划、医师签名等。转入科如修正

51、原诊断或转入科如修正原诊断或增加新诊断，无须在住院病历或入院记录上修增加新诊断，无须在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。首页上书写即可。病历书写基本规范阶段小结l阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每每月月所作病情及诊疗情况总结。需在住院第所作病情及诊疗情况总结。需在住院第30天天或或31天书写，主要对天书写，主要对住院时间超长原因、诊断住院时间超长原因、诊断修改、治疗方案更新修改、治疗方案更新等说明理由。等说明理由。l转科记录可代替阶段小结。转科记录可代替阶段小结。l刚

52、满刚满30天或超过天或超过1天即出院者，可不写阶段小结。天即出院者，可不写阶段小结。病历书写基本规范抢救记录l抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。的记录。l因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在务人员应当在抢救结束后抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并，并加以注明。加以注明。 记录抢救时间应当具体到分钟。记录抢救时间应当具体到分钟。 内内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。救的医务人员姓名及专

53、业技术职称等。l 抢救病员时要求科主任、护士长参加，特殊情抢救病员时要求科主任、护士长参加，特殊情况通知医务科、护理部到场。凡病员呼吸、心跳况通知医务科、护理部到场。凡病员呼吸、心跳停止后，停止后，应继续抢救应继续抢救30分钟以上分钟以上。且要作好记录。且要作好记录。开具开具的抢救医嘱要与抢救记录内容相一致。的抢救医嘱要与抢救记录内容相一致。病历书写基本规范有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 l有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，种诊断、治疗性操作，包括介入治疗、临床常用诊疗技包括介入治疗、临床常用诊疗技术（如胸腔穿

54、刺、术（如胸腔穿刺、 腹腔穿刺、腹腔穿刺、 骨髓穿刺）等的记录。骨髓穿刺）等的记录。l应当由应当由操作医师操作医师在操作完成后在操作完成后即刻书写。即刻书写。l内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。意事项及是否向患者说明，操作医师签名。该款为该款为病程病程记录中新增加的内容记录中新增加的内容：对有创诊疗操作记录书写的时限：对有创诊疗操作记录书写的时限、内容、医患沟通及医师签名都有具体的规范要求，特、内容、

55、医患沟通及医师签名都有具体的规范要求，特别强调病程记录中必须有别强调病程记录中必须有操作医师签名操作医师签名！病历书写基本规范会诊记录1l会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)是指缓者在住院期间需要是指缓者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。由申请医师和会诊医师书写的记录。l会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。l内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。l申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医

56、师签况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录.。病历书写基本规范会诊记录2申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见情况。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见情况。l急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急急”字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。字样，并注明送出的时间（

57、应具体到分钟）。或电话请急会诊但必须补写会诊申请单。或电话请急会诊但必须补写会诊申请单。l注意事项：注意事项：l医嘱中有会诊记录。医嘱中有会诊记录。l病程记录中有会诊结果意见的记录。病程记录中有会诊结果意见的记录。l外院会诊须由医务科同意盖章。外院会诊须由医务科同意盖章。l本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一切后果自负一切后果自负。病历书写基本规范医患沟通记录首次沟通记录：新病人入院后，经治医师应对患者全面新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正

58、确的诊断，参照疾病诊治标准、规正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。治措施进行分析。 患者入院后的诊疗计划、应用特殊诊疗措施患者入院后的诊疗计划、应用特殊诊疗措施可能可能出现出现的并发症及其风险、使用贵重药械治疗以及出院后的注的并发症及其风险、使用贵重药械治疗以及出院后的注意事项等情况应

59、及时与患者沟通，及时记录并须有患方意事项等情况应及时与患者沟通，及时记录并须有患方签字。签字。病历书写基本规范术前小结术前小结l术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。者病情所作的总结。记录者：经治医师 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征（指内容包括简要病情、术前诊断、手术指征（指进行手术治疗的理由，不能简单地把诊断名作进行手术治疗的理由，不能简单地把诊断名作为手术指征）、拟施手术名称和方式、拟施麻为手术指征）、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患并记录手术者术前查看患者相关情况等。者相

60、关情况等。l在病程横行适中位置标明在病程横行适中位置标明“术前小结术前小结”。增加：增加：记录手术者术前查看患者相关情况记录手术者术前查看患者相关情况 ，意味手术意味手术者必须术前查看患者者必须术前查看患者 病历书写基本规范术前小结、术前讨论记录比较术前小结术前小结术前讨论术前讨论适用对象适用对象难度较低的一、二级难度较低的一、二级手术手术三、四级手术三、四级手术患者病情较重或手术患者病情较重或手术难度较大难度较大记录时间记录时间手术前手术前手术前手术前记录人记录人经治医师经治医师上级医师主持下讨论，上级医师主持下讨论，经治医师经治医师记录记录记录内容记录内容对病情所做的总结对病情所做的总结对