冠心病的外科治疗谈话

1、冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗一、手术适应证 心绞痛经药物治疗不能缓解，经冠状动脉造影证实，冠状动脉主干或（和） 主要分支明显狭窄，其远端血管条件尚好，均为手术适应证。二、手术禁忌证1.冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变，远端血管腔小于1mm。2.合并严重心、肺功能不全。3.左心室功能差，射血分数20。4.大面积心肌梗死，心肌存活试验未见存活心肌。5.身体条件差，合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。三、高危因素 1.急诊手术。2.年龄65岁。3.女性,早期病死率女性高于男性，可能与女性冠状动脉细小，病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。4.以往有心脏手术史。5.左心室射血分数

2、35。6.左主干病变程度，以及狭窄70的主要冠状动脉分支数。7.合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。四、麻醉与体位冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。静吸复合全身麻醉，气管插管机械通气。五、非体外搭桥方法六、术后并发症.术后出血，心包填塞。.心律失常。.气胸、血胸。.围术期心肌缺血，心肌梗死。.低心排综合征。.肺部并发症。.脑血管意外。.肾功能衰竭。.切口感染。10.下肢深静脉血栓形成。 围手术期心肌梗死()原因： 1、三支血管病变 2、术中、术后“桥”血管痉挛。 3、术中、术后吻合口血栓形成。 4术后再灌注损伤

3、。围手术期心肌梗死（）表现： 1、症状：术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、 大汗，心动过速等。 2、血流动力学改变：血压低，中心静脉压高。 3、心电监护： （1）顽固性室性或室上性心律失常. （2）出现新的异常的st-t改变。 4、心肌酶检查: (1)肌酸磷酸激酶同i酶（cpk-mb） (2) 心肌肌钙蛋白i(ctni) .围手术期心肌梗死（）治疗: 1、一般处理: (1).呼吸机辅助呼吸，减轻心肌耗氧. (2).静推吗啡5mg. (3).调整血容量，避免心肌负荷增加. (4).维持电解质平衡(血钾4.0meq/l) 2、扩张冠状动脉 硝酸甘油，10ug/分100ug/分 200ug/分，将

4、收缩压控制在90 100mmhg，若血压不能维持，多巴胺。 围手术期心肌梗死（） 3、纠正心功能衰竭 (1).硝酸甘油 (2).多巴胺 （3）适当利尿. （4）主动脉内球囊反搏（iabp） 4、室性心律失常的处理； (1).补钾,补镁，使血钾4.0mmol/l， 血镁0.9mmol/l. （2）充足氧供. (3).静推利多卡因. (4).胺碘酮；150mg/20ml静推. 300mg/250ml静滴维持.围手术期心肌梗死（）预防： 1.术前控制心绞痛发作，控制血压和血糖。 2.术中维持血流动力学平稳，使用动脉桥 者，术后使用合贝爽预防血管痉挛。 3.术后监护；术后监护23天，发现心律失 常或s

5、tt异常，及时处理。 4.术后抗凝,拔管后开始口服阿司匹林 75mg300mg/日.(二)、心律失常（）原因： (1)术前有心律失常史。 （2）冠脉多支病变。 (3).不稳定型心绞痛。 （4）有心衰史。 （5）有陈旧性心梗或室壁瘤史。 (6).术后缺氧及电解质紊乱。 (7).术后容量负荷，疼痛、焦虑、交感兴奋等。 （8）并发围术期心肌梗塞，低心排等。心律失常（）处理：（1）偶发房性早搏、室性早搏，无须处理。 (2).恶性心律失常应积极处理。 利多卡因 艾司络尔 胺碘酮 阿托品 西地兰(三)、低心排综合症 原因： 1、容量负荷的改变：低血容量：常见，术 中、术后出血，大量利尿，血管扩张剂的 影响

6、。高血容量：大量输血，输液，心 功能不全。 2、心功能障碍：冠脉多支病变，导致心脏 功能受损，严重代谢紊乱，围术期心 梗，再灌注损伤。低心排综合症（）表现： 1、交感神经兴奋增加的表现：面色苍 白，皮肤湿冷，皮肤花斑； 2、组织灌注不良的表现：尿少，中心温度 高，外周温度低，四肢末梢凉，烦躁不 安； 3、血流动力学改变：早期血压正常或稍 高，后期血压下降，心率增快。低心排综合症（）治疗： 1、一般治疗： （1）呼吸机辅助通气； （2）纠正内环境紊乱； （3）镇静 2、调整前负荷 （1）前负荷低：低血容量，复温后周围血管扩张，积极补充血容量 （2）前负荷高：容量超负荷，心功能衰竭，控制输液，加强

7、利尿. 3、控制后负荷：扩张周围血管，降低外周血管阻力，硝酸甘油首选，硝普钠，酚妥拉明。 4、优化心率：6090次/分。心率增快120次/分，增加心肌耗氧。 5、增加心肌收缩力：多巴胺：一般210ug/kg/min，多巴酚丁胺：210ug/kg/min，肾上腺素：0.001ug/kg/min开始，逐渐加至理想血压（收缩压90mmhg）；西地兰纠正快速房颤。 6、其他：主动脉内球囊反博（iabp）(四)、大出血（） 原因： 1、全身因素： 肝病史患者，凝血因子缺乏 术前用阿司匹林、肝素等抗凝药 体外循环导致凝血因子和血小板破坏 鱼精蛋白中和不足或肝素反跳 2、局部因素： 止血不严 电凝止血后血痂

8、脱落 结扎血管的线结脱落 创面渗血。大出血（）表现： 1、术后早期心包、纵隔引流明显增多 200ml/h35 小时 2、血流动力学不平稳：hr、bp、cvp、 尿量少 3、实验室检查：hb、pt、act处理： 1、输血、血浆、血小板 2、止血药：立止血、止血敏。 3、查act，必要时补鱼精蛋白 4、必要时再次开胸止血。(五)、肺部并发症1、肺不张原因； （1）术后咳嗽无力，排痰困难致气管或支气管阻塞。 （2）全麻术后影响支气管纤毛运动，导致支气管内分泌 物排出困难。 (3) 取乳内动脉时胸膜破损，导致该侧胸腔气胸，压迫 肺脏。处理: (1) 有低氧血症时，加强氧疗。 (2) 呼吸道护理:加强理

9、疗，定时翻身，拍背，咳痰，气 管内湿化，雾化，定时吸痰。 (3) 拔管后病人，加强体疗，鼓励深吸气，有效咳嗽， 争取早期下床活动。肺部并发症（）2、胸腔积液及气胸 原因： （1）取乳内动脉时胸膜腔破损。 (2)肺大泡破裂。 处理: (1)少量血、气胸，自行吸收。 (2)中到大量血、气胸，需放胸腔闭式引 流管或开胸探查。肺部并发症（）3、急性呼吸衰竭原因： （1）术前影响的因素。 1).高龄，吸烟，肥胖。 2).慢阻肺，慢性咳嗽。 3).术前心功能低下。 (2).手术、麻醉对呼吸功能的影响。 1)术中及术后咳痰反射消失，痰液排除困难。 2)术后早期咳嗽无力，痰液排出受阻。 3)气体交换改变，术后

10、淤血，肺水肿致低氧血症。 (3).体外循环对肺的影响: 1)术中会产生栓子，栓塞肺小血管。 2)术中肺脏缺血，循环恢复后导致再灌注损伤。 3)术中血液接触人工材料后能产生炎性介质，导致肺毛细 血管滲透性增加。 （4）术后因素:术后低心排，并发肺不张，肺部感染等。肺部并发症（）表现:主要是低氧血症和高碳酸血症引起的症状和体征:1.脑缺氧:烦躁不安，谵妄，抽搐，昏迷，死亡。2.二氧化碳也可导致头痛，反应迟钝，嗜睡，神志不清，昏迷。3.心脏:心律失常(心率慢)，血压下降，心脏骤停。4.呼吸:呼吸频率快，三凹症。5.周围循环：口唇、皮肤、末梢青紫。6.其他：肾，尿少。胃肠：食欲差。7.酸碱平衡：易出现

11、紊乱。 肺部并发症（）处理：（1）术前防治： 1)戒烟，至少三周以上。 2)调整心肺功能。 3)锻炼做深呼吸及练习有效的咳痰，咳嗽。 (2)术后处理： 1)保持呼吸道通畅，气管内雾化，定期吸痰。 2)氧治疗，根据血氧饱和度及氧分压，调整氧浓 度。 3)维护心肺功能。 4)纠正水、电及酸碱平衡。(六)、肾功能衰竭原因： （1）肾脏本身的改变。 （2）合并糖尿病，高血压。 （3）心功能不全致肾脏灌注减少。 （4）术中，术后低血压致肾小管损伤或坏死。 （5）体外循环对肾脏的影响。 （6）各种升压药对肾脏的影响。 （7）抗生素对肾脏的影响等。表现： （1）无尿400ml/24小时，0.5ml/kg/小

12、时 （2）尿少：1ml/kg/小时 （3）血钾增高5.0meq/l （4）高血容量。 （5）血清肌肝，尿素氮升高。 （6）可能因高钾血症或充血性心衰死亡。 肾功能衰竭（）处理：1.术前控制高血压和糖尿病。2.术前纠正心功能。3.术后注意维持心脏功能。4.调整有效的前负荷。5.维持血压，保证肾脏的灌注。6.及早做腹膜透析或血液透析。(七)、神经系统并发症原因： 1.脑缺血，缺氧。 1）术中、术后出现心脏骤停。 2）出现严重低心排，脑供血不足。 3）术前就合并颈动脉或颅内血管病变。 2. 脑栓塞 1）大量斑块脱落。 2）微栓或气栓。 3.颅内出血 1）术前脑血管畸形。 2）术中全身肝素化，血液稀释

13、。 3）术中、术后高血压。神经系统并发症（）表现：型脑损伤：术后无清醒期或清醒后不久再次出 现昏迷状态。 轻度：神志仍清醒，表现为嗜睡或兴奋，瞳孔大小 正常，对光反应灵敏，可有轻度偏瘫，一般 预后良好。 中度：浅昏迷伴有或不伴有局灶体征。 重度：深度昏迷，瞳孔散大固定，生理反射消失。 如果能苏醒，但常遗留偏瘫等后遗症。神经系统并发症（）处理： （1）利尿，脱水，降颅压，20甘露醇125ml- 250ml静滴2-3次/日。 （2）肾上腺皮质激素，稳定细胞膜，减少渗出， 地塞米松10mg，2次/日。 （3）机械通气，保证良好的氧供。 （4）降温，头部温度降到32度左右。 （5）镇静：安定1020m

14、g，肌注。 氟哌啶醇2.55 mg,肌注,23次/日神经系统并发症（）型脑损伤：多发生在术后天，持续 一周左右。表现为精神错乱、幻觉、焦虑、 谵妄、抑郁等精神症状，易恢复，不留后 遗症。处理：多交谈镇静：安定10-20,肌注 氟哌啶醇2.5-5 ,肌注(八)切口感染及纵膈感染（一）切口感染原因：1.年龄：老年人多见，营养状况不良，免疫力低下。2.营养状况：低蛋白血症者多见。3.糖尿病。4.肥胖：脂肪组织多，局部血运差。5.手术时间长。6.缝线过松或过紧。7.术后低心排。8.对线头的反应等。切口感染及纵膈感染（）处理： 重点在局部处理，适当选用抗生素。1.皮下感染：撑开有分泌物的伤口，局部清 洗

15、换药。2.胸骨感染：坏死骨的清除。切口感染及纵膈感染（）（二）纵膈感染，严重并发症。 原因：同切口感染 诊断： 术后切口疼痛，表面无明显红肿。 长期发热。 血常规提示白细胞增高。 x线、ct或心脏b超，可有助诊断。 治疗： 开胸清创 胸骨上、下端各量一根引流管 上管冲洗 下管引流(九)下肢深静脉血栓形成原因：术后长期卧床，血液流动缓慢，血流呈高 凝状态。表现： 患肢肿胀 深静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞，轻者可 无表现。重者胸痛，呼吸困难，呼衰，死亡。防治： 术后尽早下床活动。 溶栓治疗。 抗凝治疗。 术中血压不稳或心脏停跳的处理1.备好体外循环：体外管道、鼓泡肺、预充液等。2.当出现血压下降，升压药无效或出现室颤、心脏胀等情况时，立即插管建立体外循环：主动脉、右心房、左心房插管，不用停跳液。3.并行循环下心脏跳动或室颤下完成冠脉搭桥术。不用降温，也不必复温。手术效果. 手术住院死亡率：1% 2%；.术后9095病人的心绞痛可完全缓解。患者术后心功能得到改善，生活质量提高，能走向工作岗位。.长期生存率：1年9498， 5年 8092， 10年 64 82%。所需器械和物品1.冠脉固定器 11.钛夹钳2.冠脉分流栓 12.