pcos的临床诊断

1、pcos的临床诊断的临床诊断与治疗与治疗同济医院同济医院钟钟 刚刚内容提要内容提要 概述概述 pcospcos病理生理及合并症病理生理及合并症 pcospcos诊断诊断 治疗目标治疗目标 pcospcos治疗方法治疗方法概概 述述-pcos 发生率发生率 生育年龄妇女生育年龄妇女: :最常见的内分泌疾病最常见的内分泌疾病 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究概概 述述-真正的综合症真正的综合症 由不同症状和体征组合在一起的异常表现由不同症状和体征组合在一起的异常表现, ,是一种真正的综合症是一种真正的综合症, ,影响到生殖、内分泌、影响到生殖、内分泌、代谢等

2、多个方面代谢等多个方面 本综合征从青春期前后开始，各种症状持续本综合征从青春期前后开始，各种症状持续至妇女绝经后，严重影响妇女的生命质量至妇女绝经后，严重影响妇女的生命质量概概 述述-真正的综合症真正的综合症近期：近期：严重影响患者的生殖功能和月经功能严重影响患者的生殖功能和月经功能远期代谢并发症远期代谢并发症：- pcos- pcos患者发生非胰岛素依赖型糖尿病、高脂患者发生非胰岛素依赖型糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化症、心肌梗死、高血压血症、动脉粥样硬化症、心肌梗死、高血压以及妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病的风险明以及妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病的风险明显增加显增加- - 乳腺癌和子宫内膜癌的发

3、生率增高乳腺癌和子宫内膜癌的发生率增高pcos的发病机制的发病机制 多基因的常染色体显性遗传性疾病多基因的常染色体显性遗传性疾病 目前的候选基因目前的候选基因: :胰岛素作用相关基因、高雄胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等激素相关基因和慢性炎症因子等 确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果作用结果pcos的病理生理的病理生理(1)(1) 雄激素生成分泌过多雄激素生成分泌过多 雌酮外周转换来源增加（雌酮外周转换来源增加（e1/e21e1/e21） 促性腺激素分泌不协调促性腺激素分泌不协调 (lh (lh , fsh , fsh )

4、) 胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症 (prl )pcos的病理生理的病理生理(2)(2)胰岛素胰岛素 轻微轻微或正常或正常雄激素雄激素（卵巢，肾上腺（卵巢，肾上腺) ) shbg shbg 游离睾酮游离睾酮 igfbp-i igfbp-i lh lh 轻微轻微或正常或正常 ir与与hi的结果的结果 糖尿病糖尿病 高雄激素血症高雄激素血症 高血压高血压pcos的病理生理的病理生理 (3)(3)pcospcos的合并症的合并症123pcos 的临床特征的临床特征-月经稀发月经稀发 +/-+/-功能性子宫出血功能性子宫出血 - -不孕不孕- -痤疮和多毛痤疮和多毛- -向心性肥胖向

5、心性肥胖( (腰腰/ /臀臀0.8,0.8,在在50%50%患者见到患者见到) )- -内分泌异常内分泌异常- -雄激素增多雄激素增多- -lh/fshlh/fsh比值增高比值增高- -胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症 所有患者无论是瘦还是胖均可有这些特征所有患者无论是瘦还是胖均可有这些特征pcospcos诊断标准的演变过程诊断标准的演变过程 pcospcos的诊断标准一直是本领域专家争论的问题的诊断标准一直是本领域专家争论的问题 19351935年，年，stein stein 和和 leventhalleventhal描述了闭经、多描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大（毛和双

6、侧卵巢多囊性增大（polycystic ovarypolycystic ovary，pcopco）的无排卵相关综合征（）的无排卵相关综合征（s-ls-l征）征） 19901990年年nihnih制定了制定了pcospcos诊断标准诊断标准： 月经异常和无排卵月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引起高雄激素血症的疾病起高雄激素血症的疾病 未将卵巢的多囊改变作为诊断的主要症状。未将卵巢的多囊改变作为诊断的主要症状。pcospcos诊断标准的演变过程诊断标准的演变过程 20032003年年5 5月欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学月欧洲人类生殖和

7、胚胎与美国生殖医学学会的（学会的（eshre/asrmeshre/asrm）鹿特丹专家会议推荐的）鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球标准，是目前全球pcospcos的诊断标准。的诊断标准。稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和高雄激素的临床表现和/ /或高雄激素血症或高雄激素血症超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有1212个以上直个以上直径为径为2 29mm9mm的卵泡，和的卵泡，和/ /或卵巢体积大于或卵巢体积大于10ml10ml）上述上述3 3条中符合条中符合2 2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、

8、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to pcos. hum reprod 2004; 19: 41-7排排pcospcos诊断标准的演变过程诊断标准的演变过程 20062006年年aesaes（androgen excess societyandrogen excess society）标准）标准 多毛及多毛及/ /或高雄激素血症（或高雄激素血症（hirsutism and/or hirsutism

9、 and/or hyperandrogenemiahyperandrogenemia） 稀发排卵或无排卵及稀发排卵或无排卵及/ /或多囊卵巢（或多囊卵巢（oligo-oligo-ovulation and/or polycystic ovariesovulation and/or polycystic ovaries） 排除其它雄激素过多的相关疾病，肾上腺疾病如排除其它雄激素过多的相关疾病，肾上腺疾病如cahcah、柯兴氏征；排除产生雄激素的肿瘤、高泌乳、柯兴氏征；排除产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能

10、异常等。的肿瘤、甲状腺功能异常等。pcospcos诊断标准重庆共识诊断标准重庆共识n稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵n高雄激素的临床表现和高雄激素的临床表现和/ /或高雄激素血症或高雄激素血症n卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm2-9mm的卵泡的卵泡1212个，和个，和/ /或卵巢体积或卵巢体积10ml 10ml n上述上述3 3条中符合条中符合2 2条，并排除其他高雄激素病因：条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等雄激素的肿瘤等专家会议推荐现阶段采用专家会议推荐现阶

11、段采用2003 2003 年鹿特丹标准年鹿特丹标准标准的判断标准的判断稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵判断标准判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过（停经时间超过3 3个以往月经周期或月经周期个以往月经周期或月经周期6 6个月）；月经稀发个月）；月经稀发3535天及每年天及每年3 3个月不个月不排卵者排卵者(whoii(whoii类无排卵类无排卵) )即为符合此条即为符合此条月经规律并不能作为判断有排卵的证据月经规律并不能作为判断有排卵的证据 - - 基础体温、基础体温、b b超监测排卵、月经后半期孕酮测定超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确

12、是否有排卵等方法明确是否有排卵 - fsh- fsh和和e2e2水平正常，目的在于排除低促性腺激素水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰性性腺功能减退和卵巢早衰标准的判断标准的判断 高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现：痤疮、多毛：痤疮、多毛 高雄激素性痤疮特点高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；双颊、鼻及下颌等部位； 高雄激素性多毛特点高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。下腹正中线等部位出现粗硬毛发。 高雄激素的生物化学指标高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾

13、酮：总睾酮、游离睾酮指数（游离雄激素指数（指数（游离雄激素指数（faifai）= =总睾酮总睾酮/shbg/shbg浓浓度度100100）或游离睾酮高于实验室参考正常值）或游离睾酮高于实验室参考正常值标准的判断标准的判断-pcopco测量方法测量方法 pcopco诊断标准：诊断标准：一侧或双侧卵巢直径一侧或双侧卵巢直径2-9mm2-9mm的卵的卵泡泡1212个，和个，和/ /或卵巢体积或卵巢体积10ml10ml。 阴道超声较准确阴道超声较准确 早卵泡期早卵泡期 ( (月经规律者月经规律者) )或无优势卵泡状态下超或无优势卵泡状态下超声检查声检查 卵巢体积计算：卵巢体积计算：0.50.5长长宽宽

14、厚（厚（mlml） 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径卵泡直径10mm10mm：横径与纵径的平均数。：横径与纵径的平均数。pcospcos诊断的排除标准诊断的排除标准排除标准是诊断排除标准是诊断pcospcos的必须条件的必须条件n 先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生n 柯兴氏综合征柯兴氏综合征n 分泌雄激素的肿瘤分泌雄激素的肿瘤n 甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱n 促性腺激素低下和卵巢早衰促性腺激素低下和卵巢早衰n 高泌乳素血症高泌乳素血症pcos的治疗目标的治疗目标 降低雄激素产生及循环中雄激素水平及活性降低雄激素产生及循环中雄激素水平及活性 对

15、抗外周高雄激素体征对抗外周高雄激素体征 保护子宫内膜，对抗单一雌激素对子宫内膜的保护子宫内膜，对抗单一雌激素对子宫内膜的作用作用 调整生活方式（运动和饮食）以获得正常体重调整生活方式（运动和饮食）以获得正常体重 促进排卵功能的恢复促进排卵功能的恢复-诱发排卵，促进生育诱发排卵，促进生育有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗n治疗目的治疗目的: :促使无排卵者排卵及获得正常妊娠促使无排卵者排卵及获得正常妊娠n基础治疗基础治疗 n促排卵治疗促排卵治疗l 一线促排卵治疗一线促排卵治疗l 二线促排卵治疗二线促排卵治疗l 体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（ivf-etivf-et） 基础治疗基

16、础治疗n 治疗目的：治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠基础治疗正常妊娠基础治疗n 方法方法 -生活方式调整生活方式调整 -高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35-35） -胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍二甲双胍 pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗生活方式调整：生活方式调整： 控制饮食；运动；改变生活方式、戒烟、戒酒控制饮食；运动；改变生活方式、戒烟、戒酒 适当的规律运动适当的规律运动, ,在身体许可的情况下在身体许可的情况下, ,从事中等从事中等度的运动度的运动 通过低热

17、量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5 5或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。疮等症状并有利于不孕的治疗。pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗（目前首选达英（目前首选达英-35-35）n 成分成分：2mgcpa2mgcpa和和3535 geegeen 周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态n 用法用法：自然月经或撤退出血的第：自然月经或撤退出血的第1-51-5天服用，每天服用，每日日1 1

18、片，连续服用片，连续服用2121日。停药日。停药7 7日后重新开始用日后重新开始用药。至少药。至少3 36 6个月，可重复使用个月，可重复使用n 注意事项注意事项：达英：达英-35-35为避孕药物的一种，治疗前为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症应排除口服避孕药的禁忌症pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍：二甲双胍：适应证：适应证：胰岛素抵抗的患者胰岛素抵抗的患者机制：机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐产生并在受体后水平增强

19、胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对cccc的的敏感性敏感性用法：用法：500mg500mg，每日，每日2 2次或次或3 3次，治疗次，治疗3 36 6个月，个月，可明显改善患者的内分泌紊乱可明显改善患者的内分泌紊乱促排卵治疗促排卵治疗 pcospcos患者常存在高雄激素血症和高胰岛素血症患者常存在高雄激素血症和高胰岛素血症 存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱，将会提高促排和二甲双胍纠正内分泌紊乱，将会提高促排卵药物的促排卵效果。卵药物的促排卵效果。

20、n一线促排卵治疗一线促排卵治疗n二线促排卵治疗二线促排卵治疗n体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（ivf-etivf-et）pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗促性腺激素促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（腹腔镜下卵巢打孔（lodlod） 促排卵治疗促排卵治疗一线促排卵治疗一线促排卵治疗: :克罗米芬（克罗米芬（cccc）用法：用法：出血的第出血的第5 5天开始，天开始，50mg/dx550mg/dx5天，如无排卵天，如无排卵则每周期增加则每周期增加50mg/d,50mg/d,至至150mg/d150mg/d。cccc抵抗的定义：抵抗的定义：cc 50mg/d

21、cc 50mg/d5 5天；一种剂量无效天；一种剂量无效后于下一周期加量，每次加后于下一周期加量，每次加50mg/d50mg/d，用至，用至150mg/d 150mg/d 5 5天无排卵为克罗米芬抵抗。天无排卵为克罗米芬抵抗。副作用：副作用：仅偶有患者不能耐受此药仅偶有患者不能耐受此药 - -弱的抗雌激素作用弱的抗雌激素作用 - -其他：潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心其他：潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心和呕吐，头痛，和视觉症状。和呕吐，头痛，和视觉症状。pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗促排卵治疗促排卵治疗 二线促排卵治疗二线促排卵治疗- -促性

22、腺激素：促性腺激素：种类：种类：hmghmg、纯、纯fshfsh药物，高纯度药物，高纯度fshfsh和基因重组和基因重组fshfsh（r-fshr-fsh），），r-fshr-fsh中几乎不含中几乎不含lhlh量，特别适用量，特别适用于于pcospcos患者患者用法：用法：低剂量少量递增方案和逐渐减少方案低剂量少量递增方案和逐渐减少方案并发症：并发症：多胎妊娠；多胎妊娠；ohssohss监测：监测： 需要反复超声和雌激素监测；需要反复超声和雌激素监测； 文献报道，排卵文献报道，排卵 4 4个时，发生个时，发生ohssohss的可能性极大提高，的可能性极大提高，因此如果有因此如果有4 4个卵泡直

23、径个卵泡直径16mm16mm，应取消该周期。，应取消该周期。pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗 只有具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有只有具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗治疗ohssohss和减胎技术的医院才能开展促性腺和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗激素治疗 用药前必须作好有关不育的彻底检查除外其用药前必须作好有关不育的彻底检查除外其他不育因素。他不育因素。pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗促排卵治疗促排卵治疗腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（lodlod）适应证：适应证：促排卵机制：促排卵机制：破坏产

24、生雄激素的卵巢间质，间破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体接调节垂体- -卵巢轴，降低血清卵巢轴，降低血清lhlh及睾酮水平及睾酮水平, ,增加妊娠机会并可降低流产的危险。增加妊娠机会并可降低流产的危险。pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗- -cccc抵抗抵抗- -因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔- -随诊条件差，不能作随诊条件差，不能作gngn治疗监测治疗监测- -建议选择建议选择bmi34bmi10 miu/mllh10 miu/ml，游离睾，游离睾酮高者作为治疗对象酮高者作为治疗对象pcospcos治疗治疗- -有生育要求患者的治

25、疗有生育要求患者的治疗 适应证适应证：其它方法治疗失败的患者：其它方法治疗失败的患者 机制：机制：通过通过gnrhagnrha垂体降调节抑制内源性垂体降调节抑制内源性fshfsh和和lhlh分泌，降低分泌，降低pcospcos高高lhlh水平的不良作用及改进卵巢水平的不良作用及改进卵巢对高刺激的反应并减少流产率对高刺激的反应并减少流产率 可能出现的问题可能出现的问题：获得的卵子数多，质量不佳，：获得的卵子数多，质量不佳，成功率低成功率低,ohss,ohss发生率高。发生率高。体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（ivf-etivf-et）pcospcos治疗治疗- -无生育要求患者的治疗无

26、生育要求患者的治疗治疗目的：治疗目的： 近期目标近期目标: 为调节月经周期、治疗多毛和痤为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重疮、控制体重 远期目标远期目标: 为预防糖尿病、保护子宫内膜，为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。预防子宫内膜癌、心血管疾病。pcospcos治疗治疗- -无生育要求患者的治疗无生育要求患者的治疗治疗方法治疗方法l生活方式调整生活方式调整 l口服避孕药口服避孕药l孕激素孕激素 l胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 - - 二甲双胍二甲双胍生活方式调整生活方式调整n 控制饮食控制饮食n 运动运动n 改变生活方式、戒烟、戒酒改变生活方式、戒烟、戒酒n 通

27、过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止抗，体重降低至正常范围可以阻止pcospcos长期发长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征和心血管疾病等代谢综合征pcospcos治疗治疗- -无生育要求患者的治疗无生育要求患者的治疗pcospcos治疗治疗- -无生育要求患者的治疗无生育要求患者的治疗 口服避孕药口服避孕药 适应证：适应证：高雄激素血症或高雄激素表现高雄激素血症或高雄激素表现 种类：种类：各种短效各种短效ococ，达英，达英-35-35为首选为首选, ,至少至少3 36 6个月，可重复使用个月，可重复使用 注意事项注意事项: : pcospcos患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化用药期间应监测血糖、血脂变化 对于青春期女孩在应用对于青春期女孩在应用ococ前应做充分的知情同意前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌症。服药前排除口服避孕药的禁忌症。pcospcos治疗治