妊娠合并糖尿病对胎儿影响的咨询与处理

1、妊娠合并糖尿病对胎儿妊娠合并糖尿病对胎儿影响的咨询与处理影响的咨询与处理 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院游一平游一平 一 概述 二 妊娠合并糖尿病对母儿的影响 三 妊娠合并糖尿病诊治推荐指南 （2010年iadpsg gdm诊断标准） 四 妊娠合并糖尿病的监测处理内内 容容 广泛筛查及诊治，gdm发病逐渐升高 。 重视gdm孕期管理, 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。一、概述一、概述 （一）对孕妇的影响： 1.先兆子痫 2.羊水过多 3.早产 4.酮症、酮症酸中毒 5.感染 二、妊娠合并糖尿病对孕妇的影响二、妊娠合并糖尿病对孕妇的影响 （二）妊娠合并糖尿病对围产儿的影响 胎儿的影响：

2、流产、胎儿发育畸形、巨大 儿及胎儿生长受限（fgr） 新生儿的影响：新生儿rds、产伤、低血糖等致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/ /早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期 1. 胎儿畸形 研究表明： 血糖水平 畸形率 孕前血糖控制 0.8% 血糖正常水平 2.1% 7.813.1mmol/l 4.9% hba1c水平 畸形率 正常水平 无心脏畸形 7.9% 3.2% 8.9%-9.9% 8.1% 10% 23.5% 常为多发畸形 主要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单

3、心室等； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及发育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症 2 巨大儿 母体高血糖-胎儿高血糖-胎儿高胰岛素血症 3.胎儿生长受限 孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变。 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。 胎儿畸形存在。 少数见于：饮食控制过度。 糖尿病肾病孕妇，fgr发生率达21%。 4.糖代谢异常对新生儿的影响 rds-胎儿高胰岛素血症，抑制肺ii型细胞发育，表面活性物质释放减少 nrds增加（尤其未足月分娩

4、） 1990年美国kjos：但孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者，新生儿rds 极少 不明原因的胎死宫内：极少发生 4.糖代谢异常对新生儿的影响 新生儿窒息 新生儿rbc增多症 新生儿低血糖 新生儿入icu率增加 5.糖代谢异常围产儿死亡率 资料统计： 正常组 7.8 (5/645) gdm组 11.4 (9/787) dm组 49.3 (4/81) （三）.糖尿病母亲子代远期并发症 肥胖症机会增加： 巨大儿1岁时，体重正常，1417岁出现肥胖成年后2型糖尿病发病增多三、妊娠合并糖尿病诊治推荐指南三、妊娠合并糖尿病诊治推荐指南 （20112011年年iadpsg gdmiadpsg gdm诊

5、断标准诊断标准） 诊断（2007年妊娠合并糖尿病临床诊治指 南） 1.糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病者 2.妊娠期糖尿病 概念：妊娠期首次发生或发现的糖尿病。 诊断方法：50ggct ogtt 诊断 （2010年iadpsg gdm诊断标准） （一）.糖尿病合并妊娠 1.妊娠前已确诊为糖尿病者。 2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其糖尿病高 危因素者，首次产检时进行空腹血糖或者随机 血糖检查，达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非gdm. （1）妊娠期空腹血糖（fpg）7.0mmol/l. （2）孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.

6、1mmol/l者。 诊断 （2010年iadpsg gdm诊断标准） （二）妊娠期糖尿病（ gdm）： 诊断：1.孕期首次产检应行血糖检查 （空腹或随机血糖）筛查孕前糖 尿病（达前述标准者为孕期糖 尿病）血糖低于7.0mmol/l.随机血糖低于11.1mmol/l者。 诊断（2010年iadpsg gdm诊断标准） （三）妊娠期糖尿病（ gdm）： 2. 妊娠24周后对非糖尿病的孕妇，进行 75g葡萄糖耐量试验（ogtt）. 75g ogtt诊断标准依据2010年国际妊娠合并 糖尿病研究组（iadpsg）推荐标准：空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/l.

7、任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为gdm. 诊断 （2010年iadpsg gdm诊断标准） （三）妊娠期糖尿病（ gdm）： 3.孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查fpg. fgp 5.1mmol/l可以直接诊断gdm，不必再做75g ogtt. fgp 4.4-5.1mmol/l者，尽早做75g ogtt 诊断 （2010年iadpsg gdm诊断标准） 注意：所有孕妇首次产检应进行血糖检查不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验不需进行服糖后3小时血糖测定ogtt前3-7天停用影响试验药物，试验前3天碳水化合物不少于150g受试前晚空腹8-14小时，试

8、验应在早7-9时开始，可饮水采血后尽快送检测定血糖。 治疗 （一）糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理 1.一般建议 所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询， 如果以往患有gdm目前已经产后一年以上，最好计划怀孕前行ogtt,或至少在早孕期行ogtt，若血糖正常，26-28周再做评价（b级证据）。 已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕期病变可能加重，不但孕前需进行评价，并且在孕期检查时再次评价。 治疗 2.糖尿病妇女孕前药物合理应用 （1）孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物 （2）糖尿病合并慢性高血压的孕妇，目标血压110-129/65-79mmhg. （3）糖尿

9、病者孕前和孕早期应补充叶酸 （4）应用二甲双胍和/格列本脲的2型糖尿病,视可能的益处与不良反应，如果愿意，可继续使用。 治疗 3.孕前血糖控制 计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制血糖： ghba1c%6.5%(如应用胰岛素，则7%）（b级证据）。 ghba1c% 6.5%相应的毛细血管血糖大概是餐前6.5mmol/l，餐后8.5mmol/l. ghba1c% 8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常 治疗 （二）妊娠期治疗原则 1.医学营养治疗（mnt) 确诊gdm,立即进行mnt 推荐总热量：应基于孕前体重和孕期体重增长速度， 表1 能量系数=（kcal/kg理想体重） 平均能量=（kcal/d）体

10、重=（kg） 总能量不宜孕早期1500kcal，孕晚期1800kcal表表1 1 孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重推荐）孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重推荐）能量能量系数系数 平均能量平均能量 孕期体重孕期体重增长推荐增长推荐 妊娠中晚期推荐每周妊娠中晚期推荐每周体重增长体重增长低体重低体重33-3833-382000-23002000-230012.5-1812.5-180.510.51（0.44-0.580.44-0.58）理想体重理想体重30-3530-351800-21001800-210011.5-1611.5-160.420.42（0.35-0.500.35-0.50）超重肥胖

11、超重肥胖25-3025-301500-18001500-18007-11.57-11.50.280.28（0.23- 0.330.23- 0.33） 治疗 （二）妊娠期治疗原则 2.gdm运动疗法 运动疗法作用：降低胰岛素抵抗 方法： 中等强度 有氧运动 大中肌肉群参加 时间：10分钟渐延至30分钟 频率：3-4次/周 注 意 ： 防 止 低 血 糖 及 延 迟 性 低 血 糖 ， 低 于3.3mmol/l或高于13.9mmol/l者停止运动；避免清晨空腹运动 治疗 （二）妊娠期治疗原则 3.药物治疗 （1） 胰岛素治疗 常用胰岛素制剂： 超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素 10-20min 生

12、效 高峰40-60min 短效胰岛素：30分钟生效 药效7-8小时 中效胰岛素：2-4h生效 高峰6-10h 药效14-18h 预混胰岛素：以餐后血糖升高为主，不太适用于孕期 治疗 （二）妊娠期治疗原则 3.药物治疗 （1） 胰岛素治疗 时机：饮食治疗3-5天后，测定孕妇24小时血糖轮 廓试验（大轮廓末梢血糖）及尿酮体。 若空腹或餐前5.3mmol/l,或餐后2小时血糖 6.7mmol/l，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加饮 食血糖又超过孕期标准者 治疗 3.药物治疗 （1） 胰岛素治疗 方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案：基础胰岛素联合餐前超短效/短效胰岛素。 基础胰岛素治疗 餐前超短效胰

13、岛素治疗 胰岛素联合治疗：中效+超短效或短效联 合，目前应用最普遍的方法。 治疗 3.药物治疗 （1） 胰岛素治疗 注意事项：小剂量开始 调整后2-3天判断疗效 每次增减2-4u或不超过胰岛素用量的20% 妊娠32-36周胰岛素用量高峰期 治疗 （二）妊娠期治疗原则 3.药物治疗 （2）口服降糖药在gdm中应用 二甲双胍和格列本脲在gdm孕妇中可以知情同意选用 （2010年iadpsg gdm诊断标准） （一）孕妇血糖监测 1.方法：小轮廓-每日四次 大轮廓-每日七次，适用于： 血糖控制不良、不稳定者 用胰岛素者（血糖稳定者 每周 进行血糖大轮廓检查一次）四、妊娠合并糖尿病的监测处理四、妊娠合并糖尿病的监测处理 （一）孕妇血糖监测 2.孕期血糖控制