第九节支气管哮喘护理

1、第九节第九节 支气管哮喘支气管哮喘bronchial asthma临床护理教研室临床护理教研室王一玲王一玲1. 概念概念2. 病因病因3. 发病机制发病机制4. 临床表现临床表现5.实验室及其他检查实验室及其他检查6. 治疗要点治疗要点重度哮喘的治疗重度哮喘的治疗7.护理护理用药护理及支气管哮喘的预防用药护理及支气管哮喘的预防授课内容授课内容支气管哮喘支气管哮喘continue 一、概念一、概念是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主，多种是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主，多种细胞参与的细胞参与的气道慢性炎症气道慢性炎症和和气道高反应性气道高反应性为特征的疾为特征的疾病。表现为不同程度的气道阻塞症

2、状。临床上表现为病。表现为不同程度的气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷或咳反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。嗽，可自行或治疗后缓解。内不治内不治喘喘外不治外不治癣癣g inalobal itiative for sthma世界哮喘病日世界哮喘病日world asthma day二、病因二、病因内科护理学第二章第五节2、环境因素、环境因素 1、遗传因素、遗传因素 气道高反应性气道高反应性 ige调节调节 特异性反应特异性反应槭树花粉槭树花粉 杂草花粉杂草花粉 豚草花粉豚草花粉 栎树花粉栎树花粉螨虫是室内的主要过敏原，螨虫是室内

3、的主要过敏原，大量大量存存在于床上、沙发、地在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。后虫体均有很强致敏性。三、发病机制三、发病机制内科护理学第二章第九节 环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子及炎细胞、细胞因子及 神经调节失衡神经调节失衡 炎症介质相互作用炎症介质相互作用 平滑肌结构功能异常平滑肌结构功能异常 气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 环境激发因子环境激发因子 症状性哮喘症状性哮喘l症状症状发作性发作性胸闷和咳嗽胸闷和咳嗽或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难难严重者有干咳或白色泡末痰，发绀严

4、重者有干咳或白色泡末痰，发绀,端坐呼吸。端坐呼吸。内科护理学第二章第九节四、临床表现四、临床表现咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 asthma diagnosis 不喘的哮喘不喘的哮喘o 咳嗽为唯一症状咳嗽为唯一症状o 又称又称咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽过敏性咳嗽）运动性哮喘运动性哮喘o 运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难l体征体征双肺广泛哮鸣音双肺广泛哮鸣音呼气音延长呼气音延长奇脉、颈静脉怒张、脉搏加快奇脉、颈静脉怒张、脉搏加快内科护理学第二章第九节四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现临床分期：临床分期：急性发作期急性发作期：患者出现以喘息为

5、主的各种症状，其发作：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。时间及程度各异。慢性持续期慢性持续期：在哮喘的非急性发作期，病人仍有不同程：在哮喘的非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。度的哮喘症状。缓解期缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持复到急性发作前水平，并维持4 4周以上。周以上。非急性发作期哮喘病情分级非急性发作期哮喘病情分级 症状症状 夜间症状夜间症状 变异率或pef1fevpef 四级四级 严重持续严重持续 连续有症状连续有症状 体力活动受限体力活动受限 频繁频繁 影响睡眠影响睡眠 30

6、% 三级三级 中度持续中度持续 每日有症状每日有症状 每日应用每日应用 2 激动剂激动剂 发作时影响活动发作时影响活动 1 次次/周周 预计值预计值 60% 30% 二级二级 轻度持续轻度持续 1 次次/周周 但但2 次次/月月 预计值预计值 80% 变异率变异率 20-30% 一级一级 间歇发作间歇发作 1 次次/周周 发作间歇发作间歇 无症状无症状 =2 次次/月月 预计值的预计值的 80% 变异率变异率20% 表表2 2 哮喘急性发作期分度的诊断标准哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重气气 短短 步行、上楼时步行、上楼时 稍事活动稍

7、事活动 休息时休息时体体 位位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 可有焦虑时可有焦虑时 有焦虑或烦躁有焦虑或烦躁 常有焦虑、常有焦虑、 嗜睡或意识嗜睡或意识 / /尚安静尚安静 烦躁烦躁 模糊模糊出出 汗汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常3030次次/ /分钟分钟辅助呼吸肌辅助呼吸肌 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 活动及三凹征活动及三凹征哮哮 鸣鸣 音音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 响亮、弥漫响亮、弥漫 响亮、弥

8、漫响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重脉脉 率率 100100次次/ /分钟分钟 100100120120次次/ /分钟分钟 120120次次/ /分钟分钟 120120次次/ /分钟分钟 或脉率变慢或不或脉率变慢或不 规则规则奇奇 脉脉 无，无， 可有，可有， 常有，常有，使用使用2 2激动剂激动剂 70% 50%70% 50%70% 70% 50%50%或或 100100后后pefpef占正常预占正常预 升升/ /分钟或作用分钟或作用计值或本人平计值或本人平 时间时间2 2小时小时素最高值素最高值% %paopao2 2( (

9、吸空气吸空气) ) 正常正常 606080mmhg 80mmhg 60mmhg60mmhgpacopaco2 2 40mmhg 45mmhg 40mmhg 45mmhg 45mmhg45mmhgsaosao2 2( (吸空气吸空气) ) 95% 91%95% 91%95% 90%95% 90%ph ph 降低降低四、临床表现四、临床表现内科护理学第二章第九节 并发症并发症急性发作时急性发作时气胸气胸纵隔气肿纵隔气肿肺不张肺不张迁延时迁延时慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿支气管扩张支气管扩张慢性肺心病慢性肺心病asthma diagnosis 您有咳嗽、喘息和胸闷症状吗？您有咳嗽、喘息和胸闷

10、症状吗？ 您有因咳嗽、喘息和胸闷而夜间憋醒吗？您有因咳嗽、喘息和胸闷而夜间憋醒吗？ 您有因咳嗽、喘息而不能参加运动吗？您有因咳嗽、喘息而不能参加运动吗？ 您有因咳嗽、喘息而误工误学吗？您有因咳嗽、喘息而误工误学吗？ 您有使用平喘药后咳、喘症状缓解的历史吗？您有使用平喘药后咳、喘症状缓解的历史吗？l血液检查血液检查可有嗜酸性粒细胞增多可有嗜酸性粒细胞增多感染时白细胞增多感染时白细胞增多l痰液检查痰液检查可有较多嗜酸性粒细胞可有较多嗜酸性粒细胞感染时痰涂片及培养可发现病原菌感染时痰涂片及培养可发现病原菌内科护理学第二章第九节五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查l肺功能检查：肺功能检查：fev1

11、、fev1/fvc%、呼气峰流速值呼气峰流速值发作时降低发作时降低l动脉血气分析动脉血气分析严重时严重时pao2降低，降低，paco2增高，呼酸增高，呼酸lx线检查线检查五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘的鉴别诊断 主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、气管炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒细胞增多症、支气管肺癌、肺嗜酸性粒细胞增多症、支气管肺癌、胸腔积液等。胸腔积液等。 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘支气管哮喘 急性左心衰急性左心衰起病年

12、龄起病年龄 婴幼儿时期多婴幼儿时期多 中老年人中老年人病病 史史 哮喘发作病史、其它哮喘发作病史、其它 高血压、冠心病、糖尿高血压、冠心病、糖尿 过敏疾病史、家族史过敏疾病史、家族史 病、风心病以及多次心病、风心病以及多次心 衰史衰史发病季节发病季节 多有季节性多有季节性 不明显不明显诱诱 因因 接触过敏原、上感、接触过敏原、上感、 感染、劳累、过量或过感染、劳累、过量或过 剧烈运动、吸入非特剧烈运动、吸入非特 快输液快输液 异性刺激物异性刺激物鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘 急性左心衰急性左心衰体体 征征 呼气相延长、双肺弥呼气相延长、双肺弥 双肺底湿

13、罗音、左心双肺底湿罗音、左心 漫性哮鸣音漫性哮鸣音 扩大、奔马律、心脏扩大、奔马律、心脏 杂音杂音缓解办法缓解办法 脱离过敏原、吸入平脱离过敏原、吸入平 坐起，应用快速洋地黄坐起，应用快速洋地黄 喘药喘药 、利尿剂、扩血管药物、利尿剂、扩血管药物心心 电电 图图 可有一过性肺性可有一过性肺性p p波波 心律失常或房室扩大或心律失常或房室扩大或 左心受累表现左心受累表现超声心动图超声心动图 正常正常 心脏解剖学上异常心脏解剖学上异常鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断表表3 3 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴

14、别 支气管哮喘支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎起病年龄起病年龄 多起病于婴幼儿时期多起病于婴幼儿时期 中老年中老年病病 史史 哮喘反复发作、其他过哮喘反复发作、其他过 长期吸烟史、冬长期吸烟史、冬 敏性疾病病史、家族史敏性疾病病史、家族史 春季反复发作咳嗽、春季反复发作咳嗽、 咳痰史咳痰史发病诱因发病诱因 接触过敏原、上呼吸道接触过敏原、上呼吸道 上感上感 感染、激烈运动等感染、激烈运动等起病方式起病方式 多突然发作多突然发作 起病缓慢起病缓慢发病季节发病季节 夏秋交季或晚秋夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季秋冬或冬春交季症症 状状 以喘息、呼吸困难、胸以喘息、呼吸困难、胸 咳嗽、咳痰为主咳嗽

15、、咳痰为主 闷为主闷为主体体 征征 双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音 干罗音或散在湿罗音干罗音或散在湿罗音 支气管哮喘支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎缓解规律缓解规律 经治疗或自行缓解、缓解期经治疗或自行缓解、缓解期 缓解速度缓慢，或缓解速度缓慢，或 可以与正常人一样可以与正常人一样 缓解期仍有症状缓解期仍有症状外外 周周 血血 eoseos增高增高 发作期以发作期以wbcwbc增多或增多或 中性粒细胞中性粒细胞 痰痰 检检 大量大量eos eos 以中性粒细胞为主，以中性粒细胞为主， 痰培养可检出致病菌痰培养可检出致病菌其他检查其他检查 过敏原皮试阳性，血清总过敏原皮试阳性，血清总 无或

16、不明显无或不明显 igeige、特异性、特异性igeige水平升高水平升高肺肺 功功 能能 支气管舒张试验阳性，支气管舒张试验阳性， 支气管舒张试验阴性支气管舒张试验阴性 pefpef波动率波动率20% pef20% pef波动率波动率15%15%鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断六、治疗要点六、治疗要点内科护理学第二章第九节（一）脱离变应原（一）脱离变应原（二）药物治疗（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗（四）非急性发作期的治疗（四）非急性发作期的治疗哮喘用药原则 支气管扩张剂支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓

17、解症状仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮质激素是最强的抗炎药 全局主动为了哮喘内科护理学第二章第九节治治疗疗(二二)药物治疗药物治疗1. 支气管舒张剂支气管舒张剂：（1） 短效吸入型短效吸入型2激动剂：激动剂：作用时间可持续作用时间可持续46小时，每日需用小时，每日需用34次。次。药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼 （2）长效吸入型）长效吸入型2激动剂：激动剂：药物作用可药物作用可12小时以上，每日可用药小时以上，每日可用药12次。用于次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘哮喘长期控制及夜间哮喘药

18、物：沙美特罗，福莫特罗等。药物：沙美特罗，福莫特罗等。2 、茶碱类药物、茶碱类药物（1)1)作用机理：作用机理： 扩张支气管作用。扩张支气管作用。 恢复呼吸肌恢复呼吸肌疲劳。疲劳。 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。 可改善肺功能。可改善肺功能。（2)2)常用药物：常用药物：长效（缓释）茶碱：长效（缓释）茶碱：短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服每日每日300mg,达不到有效血液浓度，应增加药物剂量，但达不到有效血液浓度，应增加药物剂量，但需注意药物毒性作用。需注意药物毒性作用。3 3、 m胆碱受

19、体拮抗剂胆碱受体拮抗剂（2) 2)药物：东莨菪碱，药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品等，异丙阿托品等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。2. 抗炎药抗炎药(1) 糖皮质激素糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。：是目前最有效的抗炎药物。 1)作用机理：作用机理： 抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制炎症细胞的迁移和活化。抑抑制细胞因子生成制细胞因子生成, 抑制炎性介质的合成和释放。抑制炎性介质的合成和释放。 增加增加2受体的反应性。受体的反应性。 2)激素类的不同剂型：激素类的不同剂型： 吸入型皮质激素吸入型皮质激素：普米克：普米克, 必可酮等。必可酮等。 片剂（糖浆）

20、、注射剂激素：片剂（糖浆）、注射剂激素： 应用范围：应用范围： 重症哮喘发作。重症哮喘发作。 慢性严重哮慢性严重哮喘的控制。喘的控制。 为长期治疗使病人达到最适为长期治疗使病人达到最适控制。可采用短期（控制。可采用短期（310天）或周期性应天）或周期性应用。用。（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗1. 轻度：吸入短效轻度：吸入短效2激动剂或激动剂或/和口服长效和口服长效2激动剂激动剂制剂制剂+吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（200-600ug/d）2. 中度：规则吸入或口服中度：规则吸入或口服2激动剂激动剂+加大吸入糖皮质加大吸入糖皮质激素剂量或口服激素剂量或口服3. 重度至危重度：持

21、续雾化吸入重度至危重度：持续雾化吸入2激动剂激动剂+/-茶碱茶碱+静静脉点滴糖皮质激素脉点滴糖皮质激素 氧疗氧疗+水电解质平衡水电解质平衡+处理并发症处理并发症哮喘持续状态及诱因哮喘持续状态及诱因严重哮喘发作持续严重哮喘发作持续24小时或小时或24小时以上。小时以上。常见诱因：常见诱因： 感染未控制，过敏原为消除。感染未控制，过敏原为消除。 张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。 心功不全。心功不全。 酸中毒，电解质紊乱。酸中毒，电解质紊乱。 对常用的支气管舒张剂耐药。对常用的支气管舒张剂耐药。 肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全。 精神过度紧张。精神过度紧张。

22、出现气胸、纵隔气肿等并发症。出现气胸、纵隔气肿等并发症。（四）非急性发作期的处理（四）非急性发作期的处理1. 间歇至轻度：支气管舒张剂间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激素吸入激素2.中度持续：支气管舒张剂中度持续：支气管舒张剂+吸入激素（吸入激素（200-600ug/d）3。重度：支气管舒张剂。重度：支气管舒张剂+吸入激素（吸入激素（600ug/d） 个体化，联合应用，低剂量维持，个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估个月评估护理护理护理措施护理措施:1. 帮助病人及家人了解哮喘的有关知识。帮助病人及家人了解哮喘的有关知识。2. 调整体位，发作时协助病人采取舒适的体位，调整体位，发作时协助病

23、人采取舒适的体位， 半卧位或用小桌横跨于腿部。半卧位或用小桌横跨于腿部。3. 适当给氧适当给氧 24l/min缺缺o2伴高碳酸血症时给予低伴高碳酸血症时给予低流量吸氧。同时注意呼吸道湿化，避免引起气道流量吸氧。同时注意呼吸道湿化，避免引起气道痉挛。痉挛。内科护理学第二章第九节护理措施护理措施:4. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 明显紫绀神志不清时，可准备气管插管或紧急明显紫绀神志不清时，可准备气管插管或紧急气管切开，以清除痰栓，减少死腔。气管切开，以清除痰栓，减少死腔。护理护理内科护理学第二章第九节护理措施护理措施:5. 用药护理用药护理1) 指导病人要按医嘱用药。指导病人要按医嘱用药。2)

24、应用氨茶碱时应缓慢注射。应用氨茶碱时应缓慢注射。毒副反应：恶心、呕吐、毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。心动过速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。3)3) 65426542，阿托品副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、，阿托品副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。瞳孔散大等。护理护理内科护理学第二章第九节护理措施护理措施:4）吸入型皮质激素）吸入型皮质激素：优点：优点： 药物直接作用于气道，药物直接作用于气道，见效快。见效快。 药物剂量小，副作用小，不易产生药药物剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。物依赖。 使用方法简单，容易掌握，携带方便。使用方法简单，容易掌握，携带方便。 副作用：副作用： 口、咽部真菌（念珠菌）感染。口、咽部真菌（念珠菌）感染。 声音嘶声音嘶哑。哑。 剌激性咳嗽。剌激性咳嗽。 长期、大剂量（每天长期、大剂量（每天800微克）可能影响儿童的发育。微克）可能影响儿童的发育。护理护理内科护理学第二章第九节护理措施护理措施:6. 缓解期护理缓解期护理1) 改善饮食。