小儿常见呼吸道疾病防治

1、1 鼻：鼻：鼻腔短小，婴幼儿无鼻毛，鼻粘膜揉柔且血鼻腔短小，婴幼儿无鼻毛，鼻粘膜揉柔且血管丰富，故容易受感染。管丰富，故容易受感染。 感染时，由于鼻粘膜充血肿胀，使得狭窄的感染时，由于鼻粘膜充血肿胀，使得狭窄的鼻腔更加狭窄。所以，即使在普通感冒时，婴儿鼻腔更加狭窄。所以，即使在普通感冒时，婴儿也可能发生呼吸困难，拒绝吃奶以及烦躁不安。也可能发生呼吸困难，拒绝吃奶以及烦躁不安。 婴儿时期鼻粘膜下层缺乏海绵组织，此后逐渐婴儿时期鼻粘膜下层缺乏海绵组织，此后逐渐发育，到性成熟期最为发达。所以，婴幼儿很少发育，到性成熟期最为发达。所以，婴幼儿很少发生鼻衄。发生鼻衄。2上颌窦：出生时较大，15岁时接近成

2、人筛窦：出生时较小，但发育迅速蝶窦：2-4岁时出现额窦：6-10岁时出现 随着年龄的增长，面部和上颌骨逐渐发育，鼻窦才逐渐发育完善并充气34肌性管道，上宽下窄，形似漏斗。咽部淋巴组织丰富，是咽部感染的预防屏障5又称咽扁桃体，或增殖体在6-12月开始发育，位于鼻咽部，肥大时可堵塞后鼻孔，影响呼吸67张口呼吸，鼻根下陷，嘴唇增厚，鼻唇沟变浅、上唇短而上翻、上门齿外突、面容呆笨、无表情8即扁桃体，是咽部最大的淋巴组织到1岁末逐渐长大，4-10岁发育达高峰，14-15岁又逐渐退化。扁桃体具有一定的防御功能。但当细菌藏于腺窝深处时，又成为慢性感染的病灶。9 较宽宽，短短且直直，呈水平位，因此患感冒后很容

3、易并发中耳炎10喉头位置较高。喉腔呈漏斗形。婴幼儿声门下区组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，引起喉梗阻11 管腔相对狭窄，软骨柔软，肌肉发育不完善，缺乏弹力组织，黏膜柔嫩纤细，血管丰富，纤毛运动较差，所以不但容易受感染，而且容易引起阻塞。12 肺由出生至生长完全停止，重量长约20倍；容积增加也约20倍 8岁前是肺泡数量的增长（由新生儿时0.24亿个增至8岁时的2.5亿个） 8岁后是肺泡容积的增大 弹力组织发育较差，血管丰富，含血多而含气少，间质发育旺盛，肺泡数量少，易被黏液阻塞，所以容易发生肺炎，肺不张、肺气肿等1314 指喉部以上、鼻和咽部的急性感染。常出现并发症，累及邻近器官，如喉、气管、

4、支气管、肺、口腔、鼻窦、中耳、眼、淋巴结等，有时原发症状好转或消失，而其并发症可以迁延或加重 病原体：以病毒病毒为主，占90%以上15 引起“感冒”的病毒无所不在，一旦侵入呼吸道，便会引起流鼻涕、鼻塞、喉咙痛、咳嗽，甚至并发中耳炎、肺炎，只要处理得当，大多不会产生后遗症。 16 咳嗽反射弧：包括4个环节，(1)呼吸道神经末梢感受器。(2)传入神经。(3)延髓咳嗽中枢。(4)传出神经，包括迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。 咳嗽反射：是常见的重要的防御性反射。咳嗽反射可以排出呼吸道内的异物和过多的分泌物，有清洁、保护和维持呼吸道畅通的作用。但长期而频繁的咳嗽则对机体不利，剧烈咳嗽时，可因胸膜腔

5、内压显著升高而阻止静脉回流，使静脉压和脑脊液压升高。17 凡是咽喉至终末支气管粘膜上的咳嗽受体（鼻、鼻窦、耳鼓管、胸膜、胃、膈肌、心包处等）受到分泌物或粉尘、刺激性气体的刺激，均可以通过迷走、舌咽、三叉神经等，将信息传入位于脑干上部和脑桥的咳嗽控制调节中枢，经分析后下达咳嗽信号，并通过迷走、隔、脊髓运动神经传至效应器官（喉、肋骨、腹、膈肌等）引起咳嗽。18 各类刺激物各类刺激物咳嗽咳嗽清除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）（延髓）任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：71771919 slide 20定义：咳嗽是常见呼吸道症状，因

6、咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%80%以上。分类：根据咳嗽的时间（儿童）急性咳嗽： 2周亚急性咳嗽： 2周， 4周慢性咳嗽： 4周richard s, et al, “the diagnosis and treatment of cough”, n eng j med 2000;343(23):1715-1721 slide 21 急性咳嗽：急性咳嗽：感冒感冒过敏性鼻炎过敏性鼻炎 亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：感染后咳嗽感染后咳嗽细菌性鼻窦炎、哮喘细菌性鼻窦炎、哮喘等等 慢性咳嗽慢性咳嗽: :ucas(pnds)ucas(pnds)哮喘哮喘naeb(naeb(非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎）非哮喘

7、性的嗜酸细胞性气管炎）gerdgerdmelvin r, et al, “overview of common causes of chronic cough”, chest, 06;129(s1): 59-62与气道炎症相关与气道炎症相关py chow, et al. singapore med j, 2004,45(10)462-8. slide 22 slide 23邓丽君邓丽君19531995（42）因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国24在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急诊治疗院或急诊治疗的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就业机会的患者就业机会的患

8、者58%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行运动和休闲活动运动和休闲活动的患者的患者79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障碍的患者眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己因哮喘而改变自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行正常的体力活动正常的体力活动的患者的患者74%lai et al. j allergy clin immunol 2003;111(2): 263-26825在发达国家，哮喘的医疗费用约占总医疗费用在发达国家，哮喘的医疗费用约占总医疗费用的的1%2%发展中国家面临的情况可能会更加严重发展中国家面临的情况可能会更加严重如果哮喘控制不佳，其医疗费用还会大大

9、增加如果哮喘控制不佳，其医疗费用还会大大增加26可逆性气流受限可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或 加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解27气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成（粘液分泌增加和（粘液分泌增加和炎症渗出）炎症渗出）急性支气管痉挛急性支气管痉挛（平滑肌收缩）（平滑肌收缩）继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道直接和间接的气道高反应性高反应性global initi

10、ative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2009.28 inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主29 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素bdp：二丙酸倍氯米松bud：布地奈德fp： 丙酸氟替卡松 全身皮质激素地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；甲基强的松龙；30症状症状肺功能受损气道高反应支气管痉挛气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）气道

11、重塑31具备典型的临床症状或体征具备典型的临床症状或体征：1. 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷32临床表现不典型者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）（无明显喘息或体征）：一除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽二同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性；吸入速效

12、2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，fev1增加12 最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)203380以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制34哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1年喘息年喘息4次，并且次，并且1项主要危险项主要危险因素或因素或2项次要危险因素项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据(2)外周血

13、嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性经医生诊断为特应性皮炎皮炎(3)有吸入变应原致敏的有吸入变应原致敏的依据依据35突然发生喘息、咳突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状症状，或原有症状急剧加重急剧加重急性发作期急性发作期近近3个月内不同频度个月内不同频度和和(或或)不同程度地不同程度地出现过喘息、咳嗽、出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状气促、胸闷等症状慢性持续期慢性持续期经过治疗或未经治疗经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺症状、体征消失，肺功能恢

14、复到急性发作功能恢复到急性发作前水平，并维持前水平，并维持3个个月以上月以上临床缓解期临床缓解期361.达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力3.使肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡37咳嗽变异性哮喘(cva)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据诊断依据（14项为诊断基本条件）：1.咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)pef

15、每日变异率(连续监测12 周)206.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性38 两种方法：体内法和体外法。 体外法：抽静脉血，查选择性ige。 体内法：过敏原皮肤点刺试验过敏原皮肤点刺试验 皮肤点刺试验：皮肤点刺试验：简便、快速、反应明显、有较高特异性。半小时完成。 适用于适用于哮喘、过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、皮肤过敏等过敏性疾病的检查。 注意事项：注意事项：试验前 3 至 7 天停服抗组按类药物（非那更、扑尔敏、开瑞坦、酮替芬、仙特明等）、镇咳药（美普清、息可宁及各种止咳糖浆）、各类感冒药。3940414243吸入给药吸入给药口服口服用药用药肠道外给药肠道外给药：静脉、：静脉、皮

16、下、肌肉注射等皮下、肌肉注射等44 直径1-5um的微粒在下气道和肺内沉降 直径1-3um的微粒在细支气管和肺泡内沉降 直径5-10um的微粒大部分沉降于上气道 大于10-15um的微粒100%沉降于口咽部 小于1um的微粒吸入肺内后悬浮于空气中，大部分随呼气流又被呼出 气溶胶发生装置的质量，极其产生的微粒大小对吸入疗法的疗效有重大影响45 作用直接迅速直径到达靶器官 药物用量小 局部药物浓度高，起效快，疗效高 避免或减少全身用药可能产生的不良反应 无创伤 无痛苦 使用方便46 环境因素环境因素 室尘、尘螨、皮毛纤维类、花粉类、霉菌、感染、有害气体 药物因素药物因素 食物因素食物因素 运动因素

17、运动因素 精神因素精神因素 遗传因素遗传因素 47过敏性疾病： 过敏性鼻炎 过敏性气喘 过敏性结膜炎 过敏性皮炎 过敏性肠炎 48 如何查找过敏原？ 有两种方法：体内法和体外法。 体外法：抽静脉血，查选择性ige。 体内法：过敏原皮肤点刺试验过敏原皮肤点刺试验 皮肤点刺试验：皮肤点刺试验：简便、快速、反应明显、有较高特异性。半小时完成。 注意事项：注意事项：试验前 3 至 7 天停服过敏药物（非那更、扑尔敏、开瑞坦、酮替芬、仙特明等）、镇咳药（各种止咳糖浆）、各类感冒药。4950 避免让患病的人接近孩子，并且少带孩子到人多而空气不流通的地方。 多洗手、常漱口。只要从外面回来，先洗手、漱口、洗脸

18、更衣，然后才能抱孩子、亲孩子。 留意孩子身上的衣服够不够暖（不是够不不是够不够多够多），不够或穿太多、太闷出汗，都容易着凉。 51 病毒性感冒没有特效药（抗病毒药物并无特殊疗效），主要是护理。病程多在7-10天。 如果是细菌引起的，需用抗生素，遵医嘱执行，按剂量用药。 发烧，遵医嘱服用退烧药，体温低于38.5，可以不用退烧药。 不要乱吃感冒药。1岁以内的婴儿，乱吃感冒药往往弊大于利。52 充分休息，保证睡眠。 防止病情发展为肺炎，预防病毒性心肌炎等并发症，适当减少户外活动。 照顾好小儿饮食，多喝水（必要时通过静脉缓慢点滴输入水分及电介质），充足的水分能使鼻腔和咽部的分泌物稀薄，容易咳出。尽量少

19、吃奶制品，它可以增加粘液的分泌。53 小儿发热时，有的父母会急得像热锅上的蚂蚁，到处求医问诊；有的父母，则只求孩子迅速退烧 。事实上，过与不及对孩子的健康都是一种负荷。 发热只是疾病的症状之一，而不是全部。儿科医师对于发烧，在乎的是疾病本身的影响及进展，但通常父母只看到疾病外表，如发热、呕吐、咳嗽，就慌乱不已。 病因才是关键，而不是单纯的退烧。在某些情况下，医生会让发热症状持续表现出来，查找真正的病因。 因此，提醒爱子心切的爸妈，不要一味的要求医师给孩子退烧。 54 发热是机体与疾病作斗争及适应内外环境温度异常的一种保护性反应 正常小儿体温比成人略高 生理波动：午后、进食、活动哭闹及外界环境温度升高时 分低热（37.538）、中度热（38.139 ）、高热（39.