酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析法

1、1酸碱平衡酸碱平衡2酸碱失衡酸碱失衡血液血液phph正常范围正常范围 7.35 - 7.457.35 - 7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/ /碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒血血 phph 低 7.35 - 7.45高3酸碱平衡酸碱平衡hco3-、paco2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了ph值是偏酸抑或偏碱hco3-和paco2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在paco2和hco3明显异常同时伴有ph正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结 论4病例一病例一p

2、hphpacopaco2 2paopao2 2hcohco3 3nanak kclclbgbgmmhgmmol/lmg/dl7.191510261285.994324男性男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染 酸碱数据是否一致？酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ 原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？ 代偿情况如何？代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常如果有代谢性酸中毒，是正常ag代酸还是高代酸还是高ag代酸？代酸？ 对于高对于高ag代酸，是否存在其他酸碱失衡？代酸，是否存在其他

3、酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？5step 1step 1ph7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65h+10089797163565045403532282522 h+ = 24 pco2 / hco3- = 24 15 / 6 = 60酸碱数据基本符合6step 2step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ph ph 7.45 7.45 碱中毒碱中毒ph ph 7.35 7.35 酸中毒酸中毒ph = 7.19 ph = 7.19 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 7step 3step 3

4、原发变化是什么？原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了phph的变化方向的变化方向 ph = 7.19 ph = 7.19 酸中毒酸中毒 pco2 = 15 mmhg ph pco2 = 15 mmhg ph 偏碱偏碱 hco3 = 6 mmol/l ph hco3 = 6 mmol/l ph 偏酸偏酸 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒8step 4step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，hco3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒hco3- =

5、24+0.35 paco2(mmhg)-405.58急性呼吸性碱中毒hco3- =24 - 0.2 40 - paco2(mmhg) 2.5慢性呼吸性碱中毒 hco3- =24 - 0.5 40 - paco2(mmhg) 2.5代谢性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2代谢性碱中毒 paco2(mmhg) = 40 + 0.9 (hco3- - 24) 59step 4step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2paco2 = 1.5 6 + 8

6、 2 = 17 2患者paco2 为 15mmhg ，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化 10step 5 - agstep 5 - ag 阴离子间隙（ ag ）：未测定阴离子（ ua ）与未测定阳离子（ uc ）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。na+uc=cl- +hco3- + uaag = ua-uc = na+-(cl-+hco3-) 正常范围：8-16mmol/l ag = 128 94 6 = 28高ag代谢性酸中毒naclhco3ag11 step 6 - agag ha = h+ + a- h+ + hco3- = h2co3 h2co3 =

7、h2o + co2 a-的增加值等于hco3-的下降值 ag = hco3-ag = 28 12 = 16 预计hco3- = 16 + 6 = 22 单纯性代谢性酸中毒naclhco3ag12step 7 step 7 临床解释临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒临床原因：临床原因： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒13病例二病例二phphpacopaco2 2paopao2 2hcohco3 3nana

8、k kclclbgbgmmhgmmol/lmg/dl7.251011041323.98268男性男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。常，入院前因腹痛进食。 酸碱数据是否一致？酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？原发失衡是什么？ 代偿情况如何？代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常如果有代谢性酸中毒，是正常ag代酸还是高代酸还是高ag代酸？代酸？ 对于高对于高ag代酸，是否存在其他酸碱失衡？代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？如何解

9、释酸碱失衡？bun 14mmol/l 血酒精浓度血酒精浓度106，尿常规：蛋白（，尿常规：蛋白（-），酮体（），酮体（-），有尿结晶），有尿结晶14step 1step 1ph7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65h+10089797163565045403532282522 h+ = 24 pco2 / hco3- = 24 10 / 4 = 60酸碱数据基本符合15step 2step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ph ph 7.45 7.45 碱中毒碱中毒ph ph 7.35 7.35 酸中毒酸中毒p

10、h = 7.25 ph = 7.25 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 16step 3step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了phph的变化方向的变化方向 ph = 7.25 ph = 7.25 酸中毒酸中毒 pco2 = 10 mmhg ph pco2 = 10 mmhg ph 偏碱偏碱 hco3 = 4 mmol/l ph hco3 = 4 mmol/l ph 偏酸偏酸 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒17step 4step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计

11、代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，hco3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒hco3- =24+0.35 paco2(mmhg)-405.58急性呼吸性碱中毒hco3- =24 - 0.2 40 - paco2(mmhg) 2.5慢性呼吸性碱中毒 hco3- =24 - 0.5 40 - paco2(mmhg) 2.5代谢性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2代谢性碱中毒 paco2(mmhg) = 40 + 0.9 (hco3- - 24) 518step 4step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式

12、代谢性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2paco2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 为 10mmhg ，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 19step 5 - agstep 5 - ag 阴离子间隙（ ag ）：未测定阴离子（ ua ）与未测定阳离子（ uc ）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。na+uc=cl- +hco3- + uaag = ua-uc = na+-(cl-+hco3-) 正常范围：8-16mmol/l ag = 132 82 4 = 46高ag代谢性酸中毒naclhco3ag20 step 6

13、- agag ha = h+ + a- h+ + hco3- = h2co3 h2co3 = h2o + co2 a-的增加值等于hco3-的下降值 ag = hco3-ag = 46 12 = 34 预计hco3- = 34 + 4 = 38 代谢性碱中毒naclhco3ag21step 7 step 7 临床解释临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒临床

14、原因：临床原因： 乙二醇中毒导致代谢性酸乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。呼吸过度代偿。22病例三病例三phphpacopaco2 2paopao2 2hcohco3 3nanak kclclbgbgmmhgmmol/lmg/dl7.154945181402.99696女性女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院 酸碱数据是否一致？酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？原发失衡是什么？ 代偿情况如何？代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常如果有代谢性酸中毒，是正常a

15、g代酸还是高代酸还是高ag代酸？代酸？ 对于高对于高ag代酸，是否存在其他酸碱失衡？代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+23step 1step 1ph7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65h+10089797163565045403532282522 h+ = 24 pco2 / hco3- = 24 49 / 18 = 65酸碱数据基本符合24step 2step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是

16、碱中毒？ph ph 7.45 7.45 碱中毒碱中毒ph ph 7.35 7.35 酸中毒酸中毒ph = 7.15 ph = 7.15 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 25step 3step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了phph的变化方向的变化方向 ph = 7.15 ph = 7.15 酸中毒酸中毒 pco2 = 49 mmhg ph pco2 = 49 mmhg ph 偏酸偏酸 hco3 = 18 mmol/l ph hco3 = 18 mmol/l ph 偏酸偏酸 呼吸性、代谢性酸中毒同时存在呼吸性、代谢性酸中毒同时存在26step 5 - agstep 5 - ag 阴离子间隙（ ag ）：未测定阴离子（ ua ）与未测定阳离子（ uc ）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。na+uc=cl- +hco3- + uaag = ua-uc = na+-(cl-+hco3-) 正常范围：8-16mmol/l ag = 140 96 18 = 26高ag代谢性酸中毒naclhco3ag27 step 6 - agag ha = h+ + a- h+ + hco3- = h2co3 h2co3 = h2o