人感染H7N9禽流感诊疗方案解读王广发

1、人感染人感染h7n9h7n9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（20142014年版）年版）解读解读 北京大学第一医院呼吸内科王广发北京大学第一医院呼吸内科王广发1人感染人感染h7n9h7n9禽流感诊疗方案（禽流感诊疗方案（20142014年版）年版）制制定的背景定的背景 截至截至2014年年1月月13日日 全国全国12个省（市）个省（市） 确诊人感染确诊人感染h7n9禽流感禽流感165例例 出院康复出院康复91例例 死亡死亡52例例 对人感染对人感染h7n9禽流感有了一定的经验和研究禽流感有了一定的经验和研究 卫生计生委医政医管局领导下卫生计生委医政医管局领导下 钟南山、李兰娟院士及各领域专家共同

2、参与修改钟南山、李兰娟院士及各领域专家共同参与修改基本疫情判断基本疫情判断 传染源：传染源： 目前无持续人传人证据目前无持续人传人证据 处于散发阶段处于散发阶段 禽类接触是感染原因之一禽类接触是感染原因之一 环境环境活禽市场活禽市场 发现病例：发现病例： 多较重、病死率较高多较重、病死率较高 轻型病例轻型病例可能未发现可能未发现应对的原则应对的原则 早发现、早报告、早诊断、早治疗早发现、早报告、早诊断、早治疗 加强重症病例救治加强重症病例救治 注意中西医并重注意中西医并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率有效防控、提高治愈率、降低病死率 流感的病原学流感的病原学流感病毒：属正粘病毒科流感病毒：

3、属正粘病毒科分为甲、乙、丙三型分为甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素甲型流感病毒血凝素16个亚型（个亚型（h1-h16）和神经氨酸酶）和神经氨酸酶9个亚型（个亚型（n1-n9）人流感：人流感：h1n1、h2n2和和h3n2 感染人的禽流感：感染人的禽流感：h5n1、h9n2、h7n7、h7n2、h7n3、h7n9、h10n8等等内层-核衣壳：核蛋白（np）、p蛋白（多聚酶）、rna中层-病毒囊膜：类脂体、膜蛋白（mp）外层血凝素（h）、神经氨酸酶(n)5禽流感病毒禽流感病毒 普遍对热敏感普遍对热敏感 65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100）2分钟以上可分钟以上可灭活灭活 对低温抵抗力较强

4、对低温抵抗力较强 病毒在较低温下可存活病毒在较低温下可存活1周周 在在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上年以上流行病学流行病学 传染源传染源 禽类及其分泌物或排泄物禽类及其分泌物或排泄物 活禽市场活禽市场 患者？患者？ 个别家庭聚集个别家庭聚集 尚无持续人际间传播的证据尚无持续人际间传播的证据 传播途径：传播途径： 呼吸道传播呼吸道传播 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物密切接触感染禽类的分泌物或排泄物 通过接触病毒污染的环境通过接触病毒污染的环境 不排除有限的非持续的人传人不排除有限的非持续的人传人高危人群高危人群 在发病前在发病前1周内接触过禽类或

5、者到过活禽市场者，特别是老年人周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人 目前流行的目前流行的h7n9禽流感病毒禽流感病毒禽类多无感染症状禽类多无感染症状新型重配病毒新型重配病毒 同时结合唾液酸同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）型受体（人流感病毒受体）较较h5n1更易感染人更易感染人 更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合型受体为主）结合较季节性流感更容易感染下呼吸道较季节性流感更容易感染下呼吸道 更容易与下呼吸道上皮细胞（唾液酸更容易与下呼吸道上皮细胞（唾

6、液酸-2,3型受体为主）结合型受体为主）结合感染后可以诱发细胞因子风暴感染后可以诱发细胞因子风暴 全身炎症反应、全身炎症反应、ards、休克及多脏器功能衰竭、休克及多脏器功能衰竭 下呼吸道病毒可持续阳性至病程的下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上周以上 中国内地中国内地111例例h7n9禽流感病禽流感病例临床分析例临床分析 截至截至2013年年5月月10日日n engl j med 2013;368:2277-85n engl j med 2013;368:2277-85临床表现临床表现 潜伏期一般为潜伏期一般为34天天 症状、体征和临床特点症状、体征和临床特点 发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛

7、、肌肉酸痛、腹泻发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻 重症患者：重症患者： 病情发展迅速病情发展迅速 多在发病多在发病37天出现重症肺炎天出现重症肺炎 体温大多持续在体温大多持续在39以上以上 呼吸困难、咯血痰呼吸困难、咯血痰 常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍多器官功能障碍 部分患者可出现胸腔积液部分患者可出现胸腔积液实验室检查实验室检查 血常规血常规 白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 可有血小板降低可有

8、血小板降低 血生化检查血生化检查 多有多有ck、ldh、alt、ast升高升高 c反应蛋白升高反应蛋白升高 肌红蛋白可升高肌红蛋白可升高n engl j med 2013;368:2277-85n engl j med 2013;368:2277-85病原学及相关检测病原学及相关检测呼吸道标本采集呼吸道标本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物抗病毒治疗之前抗病毒治疗之前气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本应尽快检测或送指定机构检测应尽快检测或送指定机构检测核酸检测核酸

9、检测首选首选realtime pcr（或普通（或普通rt-pcr）对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转有人工气道者优先采集气道内吸取物（有人工气道者优先采集气道内吸取物（eta）甲型流感病毒抗原检测甲型流感病毒抗原检测检测敏感性检测敏感性2070%应选择包括应选择包括h7的试剂盒的试剂盒适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验病毒分离病毒分离特异性抗体：特异性抗体：动态检测急性期和恢复期双份血清呈动态检测急性期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高倍或以上升高16胸部影像学检查胸部影像学检查19流

10、感继发细菌感染流感继发细菌感染预后不良的相关因素预后不良的相关因素 重症患者重症患者 高龄高龄 基础疾病基础疾病 并发症并发症 诊断诊断高度警惕高度警惕流感季节、流行区、流行病学史流感季节、流行区、流行病学史流行病学史：发病前流行病学史：发病前1周内周内 接触禽类及其分泌物、排泄物接触禽类及其分泌物、排泄物 到过活禽市场到过活禽市场 与人感染与人感染h7n9禽流感病例有流行病学联系禽流感病例有流行病学联系诊断标准。诊断标准。 疑似病例：疑似病例： 临床表现临床表现+甲型流感病毒抗原阳性甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史流行病学史 确诊病例：确诊病例： 临床表现临床表现/流行病学史流行病学史+ h

11、7n9核酸阳性核酸阳性/分离到病毒分离到病毒/抗体抗体4倍升高倍升高有疫情地区人感染有疫情地区人感染h7n9禽流感禽流感早检早治流程图早检早治流程图发热病例血常规白细胞增高白细胞正常或降低病原学检测阴性阳性无下呼吸道感染表现有下呼吸道感染表现抗h7n9禽流感病毒治疗临床观察重症病例重症病例 符合下列任一条标准：符合下列任一条标准： 胸部影像学胸部影像学 多叶病变或多叶病变或48小时内病灶进展小时内病灶进展50% ； 呼吸困难：呼吸困难： rr24次次/分；分； 严重低氧血症：严重低氧血症： 吸氧流量在吸氧流量在35升升/分条件下，患者分条件下，患者spo292%； 出现休克、出现休克、ards

12、或或mods易发展为重症的危险因素易发展为重症的危险因素 年龄年龄60岁岁 合并严重基础病或特殊临床情况合并严重基础病或特殊临床情况 心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等瘤、免疫抑制状态、孕妇等 发病后持续高热（发病后持续高热（t39）3天及天及3天以上天以上 淋巴细胞计数持续降低淋巴细胞计数持续降低 crp、ldh及及ck持续增高持续增高 胸部影像学提示肺炎胸部影像学提示肺炎鉴别诊断鉴别诊断病原学检查很重要病原学检查很重要抗原、核酸、抗体（抗原、核酸、抗体（igm、igg）人感染人感染h5n1禽流感等其他禽流感禽流感

13、等其他禽流感 病死禽接触病死禽接触季节性流感（含甲型季节性流感（含甲型h1n1流感）流感） 常有聚集性常有聚集性 多数不发生肺炎多数不发生肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎 痰、胸部影像学、抗菌药物反应痰、胸部影像学、抗菌药物反应衣原体肺炎、支原体肺炎衣原体肺炎、支原体肺炎 大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（sars） 更容易人传人更容易人传人 肺炎多见肺炎多见中东呼吸综合征（中东呼吸综合征（mers） 中东旅行史中东旅行史腺病毒肺炎腺病毒肺炎 重症肺炎重症肺炎治疗治疗 隔离治疗隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗对疑似病例和确诊

14、病例应尽早隔离治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 应尽早应用应尽早应用发病发病48小时内使用小时内使用 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 需要使用抗病毒药物的病例需要使用抗病毒药物的病例发病超过发病超过48小时也应使用小时也应使用神经氨酸酶抑制剂的应用神经氨酸酶抑制剂的应用 应用比例：应用比例：95.6%(87/91) 发病后开始使用时间发病后开始使用时间 重症率重症率 7天天29 (33.3%) 17/29(58.2)抗病毒药物应重点在以下人群中使用抗病毒药物应重点在以下人群中使用人感染人感染h7n9禽流感病例禽流感病例甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例

15、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例：甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例： 与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状样症状 聚集性流感样病例聚集性流感样病例 1周内接触过禽类的流感样病例周内接触过禽类的流感样病例 有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 其他不明原因肺炎病例其他不明原因肺炎病

16、例抗病毒药物选择抗病毒药物选择神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦（奥司他韦（oseltamivir）：）： 成人剂量成人剂量75mg每日每日2次，疗程次，疗程57天天 重症病例剂量可加倍重症病例剂量可加倍 疗程可延长一倍以上疗程可延长一倍以上 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足体重不足15kg者，予者，予30mg每日每日2次次体重体重1523kg者，予者，予45mg每日每日2次次体重不足体重不足2340kg者，予者，予60mg每日每日2次次体重大于体重大于40kg者，予者，予75mg每日每日2次次 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用

17、奥司他韦混悬液对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液 帕拉米韦（帕拉米韦（peramivir）：）： 重症病例或无法口服者重症病例或无法口服者 成人用量为成人用量为300600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次，次，15天天 重症病例疗程可适当延长重症病例疗程可适当延长 应严密观察不良反应应严密观察不良反应 扎那米韦（扎那米韦（zanamivir）：）： 成人及成人及7岁以上青少年用法：每日岁以上青少年用法：每日2次，间隔次，间隔12小时；每次小时；每次10mg（分两（分两次吸入）次吸入）离子通道离子通道m2阻滞剂：不建议使用阻滞剂：不建议使用 辅助治疗辅助治疗 对症治疗对症治疗

18、 中医药辨证论治中医药辨证论治 加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症 休息休息 营养营养 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 监测并预防并发症监测并预防并发症 抗菌药物抗菌药物继发细菌感染继发细菌感染 重症流感的其他治疗重症流感的其他治疗 降低病死率的关键降低病死率的关键 注意治疗过程中的感染防控注意治疗过程中的感染防控 积极抗休克治疗积极抗休克治疗 生命支持技术生命支持技术 氧疗：鼻管或面罩氧疗：鼻管或面罩 机械通气机械通气 无创通气无创通气早期尝试使用早期尝试使用 有创通气有创通气 挽救性治疗措施挽救性治疗措施有创通气有创通气 无创通气治疗无创通气治疗2 小时后，出现下列情况之一，应及时小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：改行有创正压通气： 氧合指数（氧合指数（oi）仍小于）仍小于150； 呼吸困难或窘迫改善不明显；呼吸困难或窘迫改善不明显； 影像学检查显示，病变进展迅速。影像学检查显示，病变进展迅速。 保护性通气策略：保护性通气策略： 小潮气量：小潮气量：6-8mls/kg理想体重；理想体重； 平台压小于平台压小于30cmh2o； 合理选择合理选择peep的水平（通常用的水平（通常用10-20cmh2o） 注意机械通气中的气道管理和镇静注意机械通气中的气道管理和镇静挽救