高血压治疗合理决策

1、高血压治疗合理决策高血压治疗合理决策2009esc/esh高血压指南修订高血压指南修订 补充补充: : 新观点新观点( (2007-2009)n强调总体心血管危险因素评估强调总体心血管危险因素评估n强调血压达标强调血压达标, , 降压是硬道理降压是硬道理n血压达标血压达标, 强调联合治疗强调联合治疗 指南工作组主席指南工作组主席prof. g. mancia一一. 总体心血管危险评估总体心血管危险评估高血压危险因素高血压危险因素/ /靶器官损害靶器官损害/ /相关疾病相关疾病危险因素危险因素亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害 糖尿病糖尿病 心脑血管心脑血管 病和肾病病和肾病血压水平血压水平脉压水

2、平脉压水平(老年人老年人)年龄年龄: : 男性男性55岁岁 女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常 tc5.0mmol/l ldl-c3.0 mmol/l hdl-c： 男男1.0mmol/l 女女1.7mmol/l 心电图心电图: 左室肥大左室肥大 sokolow-lyon38mm cornell2440mmms超声超声: 左心室肥厚左心室肥厚 lvmi:男男125g/m2 女女110g/m2 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚 (imt0.9mm)或斑块或斑块颈颈-股动脉股动脉 pwv12m/s踝踝-肱血压指数肱血压指数11.0mmol/l代谢综合征代谢综合征*脑血管疾病：脑血管疾病： 缺血脑卒中

3、缺血脑卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血短暂性脑缺血心血管疾病：心血管疾病： 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠脉血运重建冠脉血运重建 心力衰竭心力衰竭* *具备以下具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压 130/85mmhg、高密度脂蛋白高密度脂蛋白- -胆固醇降低、甘油三酯升高。胆固醇降低、甘油三酯升高。空腹血糖空腹血糖: 5.6-6.9mmol/l 糖耐量异常糖耐量异常腹型肥胖腹型肥胖(腰围腰围) 男男102cm 女女88cm早发心血管病早发心血管病 家族史家族史 男男55岁岁 女女65岁岁血肌酐轻度升高血肌酐轻度

4、升高 男男115-133mol/l 女女107-124mol/l肾小球滤过率肾小球滤过率(gfr) 60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率或肌酐清除率(ccr) 133mol/l 女女124mol/l； 蛋白尿蛋白尿 300mg/24h 周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变： 出血或渗出出血或渗出 视神经乳头水肿视神经乳头水肿危险因素危险因素 亚临床靶亚临床靶 糖尿病糖尿病 心脑血管心脑血管 器官损害器官损害 病和肾病病和肾病 12导导ecg诊断标准：诊断标准： sokolow-lyon38mm(rv5+sv1) cornell2440mmms: 男性男性(ravl+

5、sv3)qrs时间时间 女性女性(ravl+sv3+8)qrs时间时间 超声心动图超声心动图: 左心室肥厚左心室肥厚 lvm(g)=1.04(ivs+lvid+pw)3 lvid3 13.6 lvmi=lvm/bsa肌酐清除率：肌酐清除率：cockcroft-gault方程方程 (140-年龄年龄)体重体重(kg) ccr(ml/min)= 0.85(女女) 0.814 cr(mol/l)肾小球滤过率：肾小球滤过率：mdrd公式公式 gfr(ml/min/1.73m2)=186 cr(mg/dl) 1.154 年年龄龄 -0.203 (0.742女性女性)蛋白尿定义蛋白尿定义: ada和和nk

6、f 点收集法点收集法 24h收集法收集法 定时收集法定时收集法 (mg/g肌酐肌酐) (mg/24h) ( g/min) 正常蛋白尿正常蛋白尿 30 30 300 300 200 指南中高血压危险分层的新变化指南中高血压危险分层的新变化n代谢综合征代谢综合征引入危险分层引入危险分层n强调强调亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害的重要性的重要性n肾损害指标肾损害指标: : 反映肌酐清除率反映肌酐清除率cockroft-gault公式公式; 计算肾小球滤过率计算肾小球滤过率mdrd公式能更精确估计肾功能公式能更精确估计肾功能n尿微量白蛋白尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标评估靶器官损害基本指标n向心性

7、左室肥大向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数是预示心血管危险的心脏结构参数n有有靶器官损害靶器官损害, , 因多脏器损害预后更差因多脏器损害预后更差高度高度/ /极高度危极高度危(新列出新列出)nbp 180/110mmhgnsbp160mmhg及及dbp70mmhgn糖尿病糖尿病n代谢综合征代谢综合征n 3个心血管危险因素个心血管危险因素n 1个亚临床靶器官损害个亚临床靶器官损害左心室肥大左心室肥大: 心电图心电图( (兼劳损兼劳损) )或超声心动图或超声心动图( (向心性向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化动脉硬化血肌酐中度升高血肌酐中度升高肾小球滤

8、过率或肌酐清除率下降肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白微量白蛋白尿或尿蛋白n确诊的心血管疾病和肾脏疾病确诊的心血管疾病和肾脏疾病二二. . 强调血压达标强调血压达标 降压是硬道理降压是硬道理降压治疗目标值降压治疗目标值( (esh / esc, who-ish, jnc7)esh / esc, who-ish, jnc7)中青年高血压中青年高血压 正常血压正常血压130/85mmhg 理想血压理想血压120/80mmhg老年人高血压老年人高血压 至少至少140/90mmhg 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压 1g/24h 125/75mmhg 降压本身的益处降压本身的益处 卒中发

9、生率卒中发生率 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 心力衰竭心力衰竭 50% jnc 7收缩压收缩压1012mmhg或舒张压或舒张压5-6mmhg09 esc指南指南强适应证强适应证临床事件临床事件利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂aceiarbccb中风史中风史心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心房颤动心房颤动( (复发复发) )心房颤动心房颤动( (永久永久) )外周动脉疾病外周动脉疾病肾功能衰竭肾功能衰竭/ /蛋白尿蛋白尿mancia g et al. j hypertens 2007; 25:1105-1187. 09esc指南指南-亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿剂利

10、尿剂 阻滞剂阻滞剂aceiarbccb左室肥厚左室肥厚无症状的动脉硬化无症状的动脉硬化 微量白蛋白尿微量白蛋白尿肾功能不全肾功能不全ish 代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠糖尿病糖尿病黑色人种黑色人种mancia g et al. j hypertens 2007; 25:1105-1187. 美国心脏病学会美国心脏病学会2009科学年会科学年会2009-11-18公布公布allhat 10年研究结果年研究结果氨氯地平氨氯地平/赖诺普利赖诺普利/氯噻酮氯噻酮全因死亡、心血管死亡全因死亡、心血管死亡: 无差异无差异冠心病发病率冠心病发病率: 无差异无差异致死性卒中致死性卒中: 无差异无差异住院致死性

11、心衰住院致死性心衰: 头头5年年氯噻酮优于其它氯噻酮优于其它2组组 10年间氯噻酮优于氨年间氯噻酮优于氨氯地平氯地平, 优势无扩大优势无扩大 利尿剂虽可使血糖利尿剂虽可使血糖 ; 但心血管事件未增加但心血管事件未增加 糖尿病用利尿剂后糖尿病用利尿剂后, 心血管事件更减少心血管事件更减少何时开始降压药物治疗何时开始降压药物治疗 其他危险因素、靶其他危险因素、靶器官损伤或疾病器官损伤或疾病正常血压正常血压血压高值血压高值1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压0 危险因素危险因素不干预不干预不干预不干预几个月生活方几个月生活方式调整，未能式调整，未能控制控制, ,药物治

12、疗药物治疗几周生活方式几周生活方式调整，未能控调整，未能控制，药物治疗制，药物治疗生活方式调生活方式调整整+ +药物药物12危险因素危险因素调整生活调整生活方式方式 调整生活调整生活方式方式几周生活方式几周生活方式调整，未能控调整，未能控制，药物治疗制，药物治疗几周生活方式几周生活方式调整，未能控调整，未能控制，药物治疗制，药物治疗生活方式调生活方式调整整+ +药物药物 3危险因素、危险因素、代谢综合征、靶代谢综合征、靶器官损害或疾病器官损害或疾病调整生活调整生活方式方式生活方式生活方式调整并考调整并考虑药物虑药物生活方式调生活方式调整整+ +药物药物生活方式生活方式调整调整+ +药物药物生活

13、方式生活方式调整调整+ +药物药物糖尿病糖尿病调整生活调整生活方式方式生活方式生活方式调整调整+ +药药物物确诊的心血管确诊的心血管和肾脏疾病和肾脏疾病生活方式调整生活方式调整+ +及时药物及时药物生活方式调生活方式调整整+ +及时药物及时药物生活方式调整生活方式调整+ +及时药物及时药物生活方式调整生活方式调整+ +及时药物及时药物生活方式调整生活方式调整+ +及时药物及时药物三三. 血压达标血压达标 强调联合治疗强调联合治疗关于联合用药关于联合用药n20092009指南修订指南修订: : 明确强调联合治疗明确强调联合治疗n血压明显升高血压明显升高: sbp高出高出20mmhg dbp高出高

14、出10mmhgn多个危险因素并存的高危患者多个危险因素并存的高危患者n存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者管疾病的极高危患者降压药联合方案降压药联合方案esh-esc guidelines 2003esh-esc guidelines 2009acei阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂ccb阻滞剂阻滞剂arbacei阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂ccbarbjournal of hypertension 2003; 21:1011-1053.european heart journal (2007) 28, 14621536.积极推荐积

15、极推荐: 优化联合治疗优化联合治疗 新指南强调新指南强调: 联合治疗联合治疗, 使血压尽早达标使血压尽早达标 ccb+ 阻滞剂阻滞剂 ccb+利尿剂利尿剂 ccb+acei/arb acei/arb+利尿剂利尿剂 必要时必要时3种以上降压药种以上降压药 强调代谢综合征强调代谢综合征/ /糖尿病糖尿病: 避免避免 阻滞剂阻滞剂+ +噻嗪类噻嗪类支持支持acei+arb治疗肾脏病的治疗肾脏病的2003cooperate研究是假的研究是假的2009-9-10英国英国lancet发表撤稿声明发表撤稿声明非双盲非双盲/ /数据不真实数据不真实/ /无统计学专家参与无统计学专家参与第一作者中尾存在严重的学

16、术不端行为第一作者中尾存在严重的学术不端行为 尽管规模小尽管规模小(n=263),但结论很符合某些学但结论很符合某些学 者的的想法者的的想法, 广为引用广为引用, 影响极大影响极大2009加拿大心脏和卒中委员会加拿大心脏和卒中委员会: : 高血压指南高血压指南 治疗高血压治疗高血压: : 不宜不宜acei+arb四四. 重新认识钙拮抗剂重新认识钙拮抗剂 的中国地位的中国地位中国高血压人群的临床特点中国高血压人群的临床特点l中国最主要心血管危险是中国最主要心血管危险是脑卒中脑卒中l高血压发病高血压发病/ /血压水平与血压水平与摄盐摄盐量密切相关量密切相关l老年人老年人占的比例很高占的比例很高l约

17、定约定1/10男性患者有男性患者有嗜酒嗜酒行为行为中国人群盐摄入量和盐敏感性调查中国人群盐摄入量和盐敏感性调查l盐摄入量盐摄入量(g/d) 广东广东 67上海上海 89北京北京 1415东北地区东北地区 1819l盐敏感性盐敏感性普通人群普通人群 25%高血压病人高血压病人 60%中国高血压人群的并发症中国高血压人群的并发症脑卒中脑卒中49%冠心病冠心病17%其他心血管病其他心血管病34%reddy ks, circulation 1998, 97:596050100150200250300350400450500chinausaukrussiastrokechd避免死亡避免死亡(x1000)

18、courtesy dr. j. chalmers 1993 血压平均降低血压平均降低9/5mmhg获益获益 老年和低肾素性患者有较好降压疗效老年和低肾素性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎药不干扰降压作用非甾体类抗炎药不干扰降压作用 在嗜酒患者有显著降压作用在嗜酒患者有显著降压作用 适于合并糖尿病适于合并糖尿病/ /冠心病或外周血管病冠心病或外周血管病 有有抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂治疗高血压的优势钙拮抗剂治疗高血压的优势钙拮抗剂降压治疗强适应证钙拮抗剂降压治疗强适应证老年人高血压老年人高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压伴心绞痛

19、高血压伴心绞痛高血压高血压伴左室肥厚高血压伴左室肥厚伴动脉粥样硬化伴动脉粥样硬化黑人高血压黑人高血压(高盐高盐)妊娠高血压妊娠高血压降压药物降压药物ccb降低脑卒中优于其他降低脑卒中优于其他p=0.038p=0.004p=0.032p=0.002vs.vs.利尿剂利尿剂/ / 阻滞剂阻滞剂荟萃分析荟萃分析: : prevent(n=825)/camelot(n=1318)/idnt(n=1136): allhat(n=18102)/camelot(n=1336) 荟萃分析荟萃分析: : idnt(n=1146)/value(n=15245)荟萃分析荟萃分析: :allhat(n=24309)/

20、ascot(n=19257)franz h. messerli et al. hypertension. 2006;48:359-361.降压药物降压药物ccb降低冠心病优于安慰剂降低冠心病优于安慰剂/ /arb等等franz h. messerli et al. hypertension. 2006;48:359-361.p=0.031p=0.009p=0.26p=0.89vs.vs.利尿剂利尿剂/ / 阻滞剂阻滞剂prevent(n=825)/camelot(n=1318)/idnt(n=1136): idnt(n=1146)/value(n=15245)荟萃分析荟萃分析: allhat(

21、n=18102)/camelot(n=1336)荟萃分析荟萃分析: :allhat(n=18102)/camelot(n=1336)五五. 钙拮抗剂有无差异？钙拮抗剂有无差异？ 氨氯地平氨氯地平: : 分子结构分子结构/ /独特优势独特优势硝苯地平硝苯地平氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平带正电荷的氨基侧链带正电荷的氨基侧链氨氯地平氨氯地平: : 药代动力学优势药代动力学优势氨氯地平氨氯地平: 钙通道亚型特征钙通道亚型特征 l- -型型 n- -型型阻滞剂阻滞剂 所有所有ccb 氨氯地平氨氯地平组织分布组织分布 平滑肌、心肌平滑肌、心肌 交感神经末梢交感神经末梢阻滞效果阻滞效果 扩张血管扩张血管

22、 抑制去甲肾上抑制去甲肾上 降低血压降低血压 腺素释放腺素释放jpet 1999;291:464473硝苯地平、非洛地平仅阻断硝苯地平、非洛地平仅阻断l l型型caca2+2+通道通道氨氯地平同时阻断氨氯地平同时阻断l l、nn、p/q-p/q-型型caca2+2+通道通道抑制抑制n-型型ca2+通道临床获益通道临床获益比较比较ccb对心率、左室肥厚和左室舒张功能的影响对心率、左室肥厚和左室舒张功能的影响clinical and experimental hypertension 2003;25:525-535抑制抑制n-型型ca2+通道临床收益通道临床收益: : 左室肥厚左室肥厚6 6个月后左室重量指数下降个月后左室重量指数下降，硝苯地平控释片无明显