2019版：中国急性胰腺炎诊治指南(全文)

1、2019版：中国急性胰腺炎诊治指南(全文)急性胰腺炎(acute PanCreatitiSZ AP)是消化系统常见的危重疾病，发 病率逐年升高。AP的总体病死率约为5% ,重症急性胰腺炎(SeVere acute pancreatitis, SAP)患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生 命的重大疾病之一。为规范AP的临床诊治，中华医学会消化病学分会于 2013年颁布了中国急性胰腺炎诊治扌旨南(2013年，上海)1,经过6 年的推广应用，对提高我国AP的诊治水平发挥了重要作用。近年来,国 内外对AP的硏究取得较大进展，尤其是SAP的救治经验不断积累，以内 科治疗为主的多学科救治模式逐

2、步得到认可。因此，有必要在原指南的基 础上加以修订，从而指导我国AP的临床诊治，进一步提高救治成功率。本指南采用建议评估、发展和评价的分级系统(grading Of recomme ndati On assessme nt, development and evaluation, GRADE)评估临床证据的质量(高、中、低)Z同时采用推荐等级(强、中、 弱)表示指南制定专家的建议。指南框架采用标准的疾病阐述流程(分类、 病因、诊断、治疗),指南的推荐意见采用陈述条目方式表达，并由消化内 科、胰腺外科、重症医学科、急诊科、放射诊断科和中医科等领域专家投 票达成共识Z共包含30条陈述。-AP的分类

3、推荐意见1 : AP临床上分为3类：轻症急性胰腺炎(mild acute PanCreatitiSr MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately SeVere acute PanCreatitiSr MSAP)、SAPo证据庾量：高推荐等级：强根据国际AP专题硏讨会2012年修订的AP分级和分类系统(美国亚特 兰大)2,结合我国具体情况,规范AP的分类。AP按照临床表现和预后 的不同，可分为3类。1 MAP:具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭，以及局部 或全身并发症，通常在1 2周内恢复，无需反复的胰腺影像学检查,病 死率极低。2 MSAP :具备AP的临床表现和生物

4、化学改变，伴有一过性(48 h内可以恢复) 器官功能衰竭,或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP患者， 要定期监测各项生命体征并持续评估。3 SAP :具备AP的临床表现和生物化学改变，必须伴有持续性(>48 h)器官功 能衰(persistent Organ failure, POF),如后期合并感染则病死率极高。 推荐意见2 :伴有感染的危重急性胰腺(CritiCal acute PanCreatitiS , CAP)是一种新分类r值得临床关注。证据庾量：中推荐等级：中CAP是由SAP的定义衍生而来，伴有POF和胰腺或全身感染Z病死 率极高，值得临床关注。基于决定因素的分类(d

5、eterminant-based ClaSSifiCation, DBC)方法与修订的亚特兰大分类(revision Of Atlanta ClaSSifiCatiOnf RAC)标准同年提出3,后续相关硏究也提示器官功能衰竭 和感染可能是决定AP预后的两个独立危险因素4f5o但是关于AP应采 用三分类还是四分类标准目前国内外尚未统一,最新的证据表明仅多器官 功能衰竭是病死率直接相关的危险因素，但该硏究的CAP例数过少，因 此四分类原则在AP严重程度判断上尚未显现出显著优势6。国内相关硏 究指出RAC和DBC对AP的分类效力总体相仿，在判断住院时间延长方 面DBC略优乙8,9。二、AP的病因A

6、P可能存在多种病因，且存在地区差异。在确诊AP基础上应尽可能 通过详细询问病史和全面的辅助检查明确其病因，以利于对因治疗,防止 复发。(一)常见病因推荐意见3 :胆源性AP是我国AP的主要病因，高三酰甘油血症引起的 AP増多明显需引起重视。证据庾量：中推荐等级：强胆石症仍是我国AP的主要病因，其次是酒精性AP。急性胆源性胰腺 炎(acute biliary PanCreatitiSZ ABP)诊断和处理时机至关重要Z尤其应注 意胆道微结石。随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的改变，高三酰 甘油血症性胰腺炎(HyPertrigIyCeridemiC PanCreatitiSZ HTGP)B 渐

7、增 多,且呈年轻化、重症化态势,有超越酒精性AP成为第二大病因的趋势, 需引起重视10。其机制可能与三酰甘油分解的游离脂肪酸对胰腺的直接 毒性作用及其引起的胰腺微循环障碍有关。当血清三酰甘油11.3 mmol/L时，极易发生AP ;当三酰甘油5. 65 mmolL0 ,发生AP的 危险性降低。(二)其他病因推荐意见4:内镐逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是AP最常见的医源性病因。对高 危人群需采取积极措施预防。证据庾量：高 推荐等级：强其他病因包括奥狄括约肌功能障碍(SPhineter Of Oddi

8、dysfunction, SOD)、胰腺肿瘤、药物和毒物、胰腺外伤、高钙血症、血管炎性、遗传 性、病毒或细菌感染、自身免疫性、CXl-抗胰蛋白酶缺乏症等。经临床与 影像、生物化学等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎(idiopathic PanCreatitiS)O小肠镜操作术、外科手术等医源性因素也可诱发APO其 中内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎(POSt-endoscopic retrograde ChOIangiOPanCreatOgraPhy PanCreatitiSz PEP)发生率为 4% 8%o 部 分PEP会进展为SAP Z因此对高危人群需采取积极措施预防11o PEP的 高危

9、人群包括女性、年轻、SOD、既往有AP发作史等人群12。已经明 确有效的预防PEP措施，包括术前或术后即时应用NSAID肛栓卩引味美辛 栓剂(商品名为消炎痛栓)50或100 mg、术前大剂量生长抑素静脉滴注、 胰管支架置入等12。三、AP的诊断(-)AP的临床表现腹痛是AP的主要症状，多为急性发作,呈持续性，少数无腹痛。典型 的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左侧腹部，多为钝痛或 锐痛,但腹痛的程度和部位与病情严重程度缺乏相关性。其他伴随症状包 括恶心和(或)呕吐、黄疸腹胀和发热等。()AP的并发症1局部并发症推荐意见5 : AP的局部并发症包括急性胰周液体积聚(acute Peri

10、PanCreatiC fluid COIIeCtiOnf APFC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC)% 胰腺假性襄肿(PanCreatiC PSeUdOcyst, PPC)包裹性坏死(Walled-Off necrosis, WON)和感染性胰腺坏死 (infected PanCreatiC necrosis, IPN)O证据庾量：中推荐等级：强APFCS ANCX PPCK WON和IPN均为AP局部并发症，可以为无菌 性或感染性(表1)。先前提出的"胰腺脓肿"定义为"局部积聚的无明显坏死 组织的脓性物质"

11、;，但这种情况极为罕见。为避免混淆，目前的局部并发症 不推荐采用"胰腺脓肿"这一术语。 i的歸fl7t发盘an：«MlItl町 以P旋戏&從2fWtPtaz4jwrm 决录_*績体.½tiflWI*fVtt< KKXMiztnwaiw m*rtrt*<ft ftft ftwt*iatt IlWi*½iM-啣灿日彳完廉広上底悚右 WteK的独仏配RHrtt9.Mjfin 0LRMan44r%ftt<M4 yuG.rii.wwa ft<BWEttf(4> WftftttWWttWtIWnrteiRtt*-,P4

12、K(BfE(8KJtWH急性胰腺炎的局部并发症2全身并发症推荐意见6 : AP的全身并发症包括全身炎症反应综合征(SySteIniC inflammatory response syndrome, SIRS)、器官功能衰竭、脓毒症、 腹腔内高B(intra-abdominal hypertension, IAH)或腹腔间隔室综合 征(abdominal COmPartment SyndrOmer ACS)和胰性脑病。证据庾量：中推荐等级：强 SlRS是AP最常见的全身并发症，多发生于MSAP和SAPO AP发 生时符合以下临床表现中的2项及以上，可以诊断为SIRS :心率90 次min ;体温

13、36 OC或38 OC ;白细胞计数4×109L或12X 109/L ;呼吸频率20次min或二氧化碳分压32 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)o SlRS持续存在将会增加AP发生器官功能衰竭的风险。 器官功能衰竭：AP相关器官功能衰竭主要为呼吸循环和肾衰竭，是 AP最严重的全身并发症，也是SAP致死的主要原因。器官功能衰竭可根ftt i<-ir.ttt 无*xr 的号 D据改良MarShaIl评分2评定(表2)。个器官评分2分则定义为器官功 能衰竭；器官功能在48 H内恢复者为一过性器官功能衰竭，否则为POF ; 2个器官衰竭并持续48 h以上则为持续性多器官

14、功能衰竭(PerSiStent multiple Organ failure)o肠道功能衰竭在SAP中也可发生，但目前其定 义和诊断标准尚不明确。改 ft Mihail if*5M8If(II ftr9UW0pXJl -4W201 - (MIQl-WO<101Ie 环(毗Ie 泾”归“0<«<w<«<00!4MVH!hfPJlW7. JZiH>T9U lRIffw"1*)< IMIM - 169I7O>*3*OJIl 4J9>439-建：PHh 为 4KA*a.H0i M 气尿度2 lmi( 254 ) .4

15、l-m (> .6 * H LA-UIEfi .9 IO lBin<SO% IMW I nmH «0 133 IFj表2改良MarShaIl评分系统脓毒症：SAP患者若合并脓毒症，病死率升高(50%80%)1可。 脓毒症主要以革兰阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。(4)IAH 和 ACSo推荐意见7: IAH和ACS是AP的严重全身并发症，容易导致器官功能 衰蝎r需密切监测。证据庾量：高推荐等级：强在SAP中，严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起IAH和 ACS ,促炎反应诱发积液、腹水和后腹膜水肿,也可因过度的补液治疗导 致IAH14o ACS会导致腹腔和腹腔外重

16、要脏器发生功能障碍，病死率明 显升高。膀胱压测定是判断腹腔内压(intra-abdominal PreSSUre)的间 接指标。腹腔内压力持续或反复12 mmHg或16 CmH20(1 CmH20 = 0.098 kPa)定义为IAHO IAH分为4级：级，腹腔内压力为12-15 mmHg; II级，腹腔内压力为16 20 mmHg; I级，腹腔内压力为21 25 mmHg ; IV级,腹腔内压力为25 mmHgo当出现持续性膀胱压20 mmHg(27 cmH2O) Z并伴有新发的器官功能不全或衰竭时，就可以诊断 ACSo(5)胰性脑病：胰性脑病是AP的严重全身并发症之一,可表现为耳鸣、 复视

17、、谨妄、语言障碍、肢体僵硬和昏迷等，多发生于AP早期，但具体 机制不明。()AP的辅助检查1血清酶学推荐意见8 :血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性升高3倍以上时要考虑AP r二 者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。证据庾量：高推荐等级：强血清淀粉酶和(或脂肪酶活性升高3倍以上时应考虑AP。与淀粉酶相 比，脂肪酶活性升高出现更早且持续更久15。血清淀粉酶活性一般在AP 发作后6 12 h内升高，3 5 d恢复正常；血清脂肪酶活性一般在AP发 作后4 8 h内升高，24 H达峰值，8 14 d恢复正常。因此，对于发病 12 h后至3 d内就诊的患者,淀粉酶的灵敏度更高；而对于早期或者后期 就诊的患者

18、,脂肪酶的灵敏度可能更高。血清淀粉酶和脂肪酶的活性高低 与病情严重程度不相关。2.血清标志物推荐意见9:能反映AP严重程度的血清标志物包括CRP、尿素氮、血肌 酹、血钙和降钙素原等r对MSAP和SAP需加以监测。证据庾量：中推荐等级：强血清CRP是反映SIRS或感染的重要指标，发病72 h后的血清CRP 150 mg/L提示AP病情较重。尿素氮持续升高(>7.5 mmolL)x血细胞 比容升高(>44%).血肌軒进行性上升都是病情重症化的指标。血钙水平 降低通常提示胰腺坏死严重。降钙素原水平的升高也可作为有无继发局部 或全身感染的参考指标。3影像学诊断推荐意见10 :胰腺CT检查有

19、助于明确AP诊断并判断胰腺坏死和渗岀的 共振胰胆管成像(magnetic resonancecholangiopancreatography, MRCP)有助于判断胆源性AP病因，内 镜超声有助于胆道微结石诊断。证据庾量：中推荐等级：强胰腺CT平扫有助于AP起病初期明确诊断，胰腺増强CT可精确判断 胰腺坏死和渗出的范围,并判断是否存在胰腺外并发症,通常建议起病5 7 d后进行。改良的计算机断层扫描严重指数(modified COmPUted tomography SeVerity index , MCTSI)评分16有助于评估 AP 的严重程 度(表3)。在MSAP或SAP的病程中，建议每12

20、周随访CT检查。MRI 检测胰腺水肿比增强CT灵敏，也能判断局部并发症，MRCP检查有助于 判断胆总管有无结石存在。对于部分特发性胰腺炎患者，内镜超声有助于 明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石和慢性胰腺炎。a 3 JtaiwiiTrniftrrSfnar*ft止rBO24VVK无U2«ItaK > w>4Hlinff ¾HJReilft、氈竇以八沟IB玄!R2it： tQ的itwniHi产拓6分为处IrHa-煤lt改良的计算机断层扫描严重指数评分（H）AP的完整诊断推荐意见11 : AP的完整诊断应包括AP分类、病因,以及全身或局部并 发症。证据庾量：中推荐等级：

21、强1诊断标准：急性、突发持续剧烈的上腹部疼痛,可向背部放射；血清淀粉酶 和（或脂肪酶活性正常参考值上限3倍；增强CT或MRl呈AP典型 影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。临床上符合上述3项标准中的2 项，即可诊断为APO2分类诊断：©MAP:符合AP诊断标准，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身 并发症；MSAP :伴有一过性（48 H内可以恢复）器官功能衰竭，或伴有 局部或全身并发症；SAP :伴有POF（48 h）,改良MarShaIl评分2 分。急性生理学和慢性健康状况评价Il（APACHE 口）、床旁急性胰腺炎严 重度评分、日本急性胰腺炎严重度评分（BISAPJSS）和MC

22、TSl评分等评分 系统也有助于判断AP的病情严重程度17,18。3病因诊断：包括胆源性AP、酒精性AP、HTGP. PEP等（详见病因部分）。4完整诊断：应包括AP诊断、分类诊断、病因诊断和并发症诊断（表勺。* 4 ttttJ的克金違妙举制W 2AeReftKZILtt>ftWitf ,Mt*表4急性胰腺炎的完整诊断举例四、AP的治疗MAP的治疗以禁食、抑酸、抑酶补液治疗为主，补液只要补充每天 的生理需要量即可，一般无需进行肠内营养。对于MSAP和SAP需进行 器官功能维护，应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂，早期肠内营养，合 理使用抗菌药物，处理局部和全身并发症，以及镇痛等。（一）器官功

23、能的维护主要针对伴有器官功能衰竭的SAP Z要采取积极的救治措施，包括针 对循环衰竭的早期液体复苏、针对呼吸或肾衰蝎的支持，以及针对IAH的 处理19,20。1早期液体复苏推荐意见12 :早期液体复苏时推荐采用目标导向治疗策略，注意输注 液体的晶体与胶体比例,并控制输液速度。证据庾量：中推荐等级：中早期液体复苏目的是改善有效循环血容量和器官灌注不足,建议采用" 目标导向治疗"策略。具体补液措施可分为快速扩容和调整体内液体分布2 个阶段，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素或多巴胺）维持血压。 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质 （天然胶体如新

24、鲜血浆、人血白蛋白）、0.9%氯化钠溶液和平衡液俘L酸林格 液）。扩容时应注意晶体与胶体的比例（推荐初始比例为2 : 1）,并控制输液 速度（在快速扩容阶段可达5 10 mLkg -I H-I）O推荐意见13 :早朗液体复苏时需设立复苏终点，每隔46 h评估液体需 求，避免补液过度。证据庾量：中推荐等级：强液体复苏在保障初期快速扩容的同时也应避免过度的液体复苏,否则 可能加重组织水肿并影响脏器功能。复苏成功的指标包括：尿量0.5-1 mLkg -Ih-I S平均动脉压65 mmHg、心率120次/min、尿素氮 <7.14 mmolL(如果尿素氮>7.14 mmol/L ,在24

25、H内下降至少1.79 mmolL)x血细胞比容35%44%o入院后的24 48 h ,应每隔46 h 评估液体需求21,22。在达到复苏指标后,应控制液体输注速度和输液量, 并可通过小剂量应用利尿剂避免组织水肿。推荐意见14 :乳酸林格液、0.9%氯化钠溶液作为晶体液均可用于液体复 苏，不推荐应用轻乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏。证据庾量：弱推荐等级：强液体复苏晶体液的选择中，对使用乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液不作 倾向性推荐，但亦有研究表明乳酸林格液更有优势。胶体液的选择中，应 用轻乙基淀粉可能增加多器官功能障碍与持续性肾脏替代治疗 (COntinUOUS renal replaceme

26、nt therapy , CRRT)的比例,且对生存率 无明显改善,故不推荐应用轻乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏 23,24,25。2呼吸机辅助通空SAP发生急忸市损伤时应给予鼻导管或面罩吸氧,将氧饱和度维持在 95%以上，并动态监测患者血气分析结果。当进展至急性呼吸脅迫综合征 时，应加强监护，及时采用机械通气呼吸机支持;台疗。3 CRRT推荐意见15 : CRRT可用于伴有肾衰竭的SAP治疗，需严格控制其用于 SIRS的适应证，同时需注意血源性感染的风险。证据庾量：弱推荐等级：弱治疗急性肾衰竭的重点是支持治疗、稳定血流动力学参数，必要时行 血液净化治疗。CRRT的指征：伴急性肾衰竭或尿量s

27、.5 mLkg-IH-I ; 早期伴2个或2个以上的器官发生功能障碍;SIRS伴心动过速、呼吸急 促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性病等。可联 合持续性静脉-静脉血液滤过(COntinUOUS VenOUS-VenOUS hemofiltationz CVVH)和持续性血浆滤过吸附(COntinUOUS PIaSma filtration absorption, CPFA)两种模式。CRRT控制SIRS的效果目前无强 有力的临床证据支持,因此需谨慎采用，应用时需控制CRRT的次数和持 续时间。CRRT需要留置大静脉置管，因此也有增加血源性感染的风险。4 . ACS的处理推荐意

28、见16 :合并IAH或ACS的SAP患者需密切监测腹腔内压力r同 时采取积极的非手术干预措施,必要时外科干预。证据庾量：高 推荐等级：强ACS的病死率极高。对于存在过度补液情况、合并肾衰竭，以及CT 可见腹腔大量渗出积液的AP患者,建议持续监测腹腔内压力。当腹腔内 压力持续或反复 12 mmHg时，推荐采用非手术治疗,包括胃肠减压、 腹内减压(引流腹腔积液)、改善腹壁的顺应性、适量补液、控制循坏容量 和改善肠道功能，目标是将腹腔内压力维持在15 mmHg26,27,28°在 经积极的非手术干预治疗后,腹腔内压力仍20 mmHg的患者，如同时 存在其他器官功能障碍和衰竭风险，应采取更积

29、极的外科干预治疗,直至 訓复手术减压29,30。5其他器官功能的支持出现肝功能异常时可予以保肝药物,弥散性血管内凝血时可使用肝素, 上消化道出血可应用PPIo对于SAP患者还应特别注意维护肠道功能，因 肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用,需要密切观察腹部体 征和排便情况，监测肠鸣音的变化,及早给予促肠道动力药物,包括生大 黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，可应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。 还可应用中药，如芒硝等外敷以利于肠道功能的改善。（二）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物（奧曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作 用，也可对抗SIRS ,对于预防PEP也有积极作用

30、。PPI可通过抑制胃酸分 泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌 司他丁、加贝酯眉呂够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹 性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循 坏,减少AP并发症，主张早期足量应用。（三）营养支持推荐意见17 : MAP患者在可耐受的倩况下可尽早开放饮食。证据庾量：中推荐等级：强既往认为AP需要禁食,避免刺激胰液分泌，让胰腺休息。MAP患者 在可耐受的情况下可尽早开放饮食。饮食类型采用流质、低脂或正常脂含 量，软食或普食，但要依病情确定。由于疼痛、呕吐、肠梗阻等原因，限 制了部分AP患者早期进食。推荐意见18

31、:对于MSAP和SAP患者r推荐尽早实施肠内营养。证据庾量：中 推荐等级：强MSAP和SAP患者通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注 要素营养物质，如能量不足Z可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的 严重程度和胃肠道功能的恢复情况而定,只要患者胃肠动力能够耐受，建 议尽早（入院后2472 h）实行肠内营养31,32,33,34。对于高脂血症患 者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠 麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定期复查血常规、肝肾功能、 电解质指标，以及血脂、血糖等水平，以评价机体代谢状况，调整肠内营 养的剂量与剂型，可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡为

32、整蛋白质类制剂。 早期采用肠内营养有助于保护肠黏膜屏障,减少菌群易位,从而降低发生 感染性胰周坏死和其他严重并发症的风险35,36。推荐意见19 :肠内营养的途径以鼻空肠管为主r在可以耐受、无胃流岀 道梗阻的倩况下可采用鼻胃管营养或经口迸食。证据庾量：中推荐等级：中肠内营养的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的情 况下可采用鼻胃管营养或经口进食。此外,经鼻胃管营养有误吸的风险， 需注意监测有无胃潴留，因此目前对于鼻胃管的使用尚需谨慎37。（四）抗菌药物应用推荐意见20 :在评估胰腺坏死范BI的基础上，对于MSaP和SAP患者 可酌倩使用抗菌药物。证据庾量：高推荐等级：强预防性抗菌药

33、物应用一直存在争议38,若有胰腺外感染，如胆管炎、 肺炎、尿路感染、菌血症、导管相关性感染，应根据血培养或其他病原学 证据选择抗菌药物。近年来硏究仍表明，预防性抗菌药物的应用非但不能 降低胰腺坏死感染风险，反而会增加多重耐药菌和真菌感染的风险，故对 于MSAP和SAP患者不建议常规使用预防性抗菌药物,但对于特定SAP 亚群如伴有广泛胰腺坏死（坏死面积30% 50%）和POF的患者，预防性 抗菌药物的应用可能有益Z但仍需进一步硏究来验证。推荐意见21 :胰腺坏死感染可先经验性使用抗菌药物r再根据细针穿刺 物、引流液或血液细菌培养结果选择针对性抗菌药物。证据庾量：弱推荐等级：强对于胰腺坏死感染的患

34、者，可先经验性使用抗菌药物,再根据细针穿 刺结果选择针对性的抗菌药物19,但细针穿刺阳性率较低，也可参考引 流液或血液培养结果。对于ABP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用 抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗菌药物的应用应遵循"降阶梯"策略，选择抗菌谱针对革兰阴性菌和厌氧 菌为主的脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物。如碳青霉烯类、嗟诺酮类、第3代头抱菌素、甲硝哩等，疗程为714 d ,特殊情况下可延长应 用。不推荐常规抗真菌治疗，临床上无法用细菌感染解释发热等表现时， 应考虑真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真 菌

35、培养。（五）益生菌应用益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调,从而重建肠道微生态 平衡，但目前对SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚未达成共识。益生菌 可能对于改善SAP的肠黏膜屏障有一定作用，但尚需进一步临床评价。（六）急性胆源性胰腺炎的内镐治疗推荐意见22 :不伴胆总管结石嵌顿或急性胆炎的ABP r不建议急诊行ERCPo证据庾量：中推荐等级：强不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的ABP不建议急诊行ERCPo内镜 超声可在ERCP术前早期识别胆总管结石并避免不必要的介入操作39; 导管内超声（intraductal UltraSOnOgraPhy, IDUS）检查可发现胆道造影和 MRCP遗漏的

36、胆管小结石或泥沙样结石40o推荐意见23 :伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP ,推荐入院24 h内行ERCP ;伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者r推荐在入院 72 H 内行 ERCPO 证据庾量：中 推荐等级：强伴有胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP ,推荐在入院24 H内施行 ERCP ;有胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72 H内施 行ERCP41o推荐在有条件的单位，对于怀疑或确诊ABP ,如有：临 床表现为腹痛、发热、黄疸、感染等胆管炎症状；持续性胆道梗阻结合 胆红素5 mgdL(86 molL);病情进展表现，如疼痛加剧，白细 胞计数升高，生命体征恶化；

37、腹部超声和CT检查显示胆总管或胰管有 结石嵌顿。满足以上任意1项即符合ERCP指征，可行鼻胆管引流或内镜 下括约肌切开术42。ERCP术前需禁食68 h ,复查凝血功能应满足 INR1.5z血小板计数75109L ,可预防性使用嗟诺酮类或头抱菌素类 抗菌药物预防革兰阴性菌感染。推荐意见24 :轻症ABP伴胆熹结石的患者r建议尽早行胆義切除术。证据庾量：中推荐等级：强识别并处理潜在病因是预防AP复发最有效的手段，因此对所有AP患 者建议常规行腹部超声检查胆囊结石,必要时行MRCP或内镜超声排查胆 总管结石。为减少胰腺炎复发，ABP伴胆囊结石的患者应尽早行胆囊切除 术。MAP伴胆囊结石的患者，在排

38、除胆总管结石的情况下,建议在当次 发病出院前完成胆囊切除术，以避免在患者出院等待手术期间再次发作 AP ,减少相关并发症发生43,44。对于中度重症以上ABP或不适合胆囊 切除术的患者，可先行ERCP内镜下括约肌切开术，以减少AP二次打击 的短期风险45,但不能预防胆结石相关的胆囊疾病，即胆绞痛和胆囊炎, 建议与外科医师协商，在胰周渗出和积液稳定吸收的情况下，尽早（术后 1 3个月）实施胆囊切除术46。（七）局部并发症的处理推荐意见25 : APFC可待PPC形成后（一般6周人有症状时行进阶式微 创引流或清除术。证据庾量：中推荐等级：强没有感染征象的部分APFC和ANC可在发病后数周内自行消失

39、,无需 干预,仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。部分无症状假性囊肿和WON 可自行吸收。APFC可待PPC形成后（一般6周）考虑行进阶式微创引流或 清除术（不限定手术方式）47。对于有症状或合并感染、最大径6 cm的 假性囊肿和WON可施行微创引流治疗。在引流之前需针对性选择增强 CTX MRI、MRCP.内镜超声等排除囊性肿瘤、假性动脉瘤、肠憩室和非 炎症性的液体积聚等情况48o推荐意见26 :胰周液体积聚、感染性坏死引流可选择CT或超声引导下的 经皮引流术，也可选择内镐超声引导下的经胃、十二指肠引流术。证据庾量：中推荐等级：强有感染征象的患者可先予广谱抗菌药物抗感染,根据穿刺液培养结果 选择针对性抗菌药物。坏死伴感染是坏死组织清除术治疗的指征,从传统 开腹清创变为进阶式微创引流或清除术，即首先选择CT弓I导下经皮穿刺 置管引流术（PGrCUtaneOLlS Catheter drainage, PCD）或内镜超声经胃、 十二指肠穿刺引流(endoscopic transluminal drainage, ETD),然后在 PCD基础上选择经皮内镜坏死组织清除术,在ETD基础上行内镜直视下 坏死组织清除术和以外科腹腔镜为基础的视频辅助腹腔镜下清创术等多 种方式49,可减轻胰周液体积聚和压力。究竟采用何种治疗方式取决于 患者的一般情况、病变部位、操作器械和条件等