病例讨论胰腺癌14

1、病例讨论胃肠道肿瘤组徐徐某某某某，男，男，4343岁岁。 2012 2012年年1212月月1717日患者因饮酒后日患者因饮酒后上腹部持续性钝痛，偶有腰背部放上腹部持续性钝痛，偶有腰背部放射痛，就诊于我院射痛，就诊于我院肝胆内科肝胆内科，行，行胰腺多排胰腺多排ctct二期增强：胰头密度略欠二期增强：胰头密度略欠均匀，局部见类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约均匀，局部见类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约1.5cm1.5cm，增强扫描，增强扫描强化呈稍减低影，病变与邻近肠系膜上动静脉分不清，局部胰管未见强化呈稍减低影，病变与邻近肠系膜上动静脉分不清，局部胰管未见扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏密度

2、减低，略低于同层面脾脏密扩张。胰头区脂肪间隙略模糊。肝脏密度减低，略低于同层面脾脏密度。度。病情介绍病情介绍( (于我科治疗前于我科治疗前) )患者为进一步治疗就诊于中日联谊医院，患者为进一步治疗就诊于中日联谊医院，20122012年年1212月月3030日胰腺穿刺日胰腺穿刺活检，穿刺部位胰腺钩突部，病理示可见腺癌细胞。活检，穿刺部位胰腺钩突部，病理示可见腺癌细胞。20132013年年1 1月月1010日于中日联谊医院行剖腹探查术，术中见肝脏表面多个日于中日联谊医院行剖腹探查术，术中见肝脏表面多个转移灶，诊断：胰腺癌伴肝多发转移。遂行胆囊空肠吻合术、胰头转移灶，诊断：胰腺癌伴肝多发转移。遂行胆

3、囊空肠吻合术、胰头癌放射性粒子植入术、肝转移灶切除术。癌放射性粒子植入术、肝转移灶切除术。术术后病理：后病理：肝组织内见腺癌。免疫组化：肝组织内见腺癌。免疫组化：ck7ck7（+ +）ck20ck20（局灶（局灶+ +）villinvillin（+ +）ck19ck19（+ +）hepatocytehepatocyte（- -）gpc-3gpc-3（- -）afpafp（- -）ki67ki67（30%+30%+）。）。病情介绍病情介绍( (于我科治疗前于我科治疗前) )病情介绍病情介绍（首次入我科）（首次入我科）术后术后2 2个月余，为进一步治疗于个月余，为进一步治疗于20132013年年3

4、 3月月1212日入我科。日入我科。既往：糖尿病病史既往：糖尿病病史1010余年。饮酒余年。饮酒3030年，每日年，每日2 2两，否认吸烟史。两，否认吸烟史。家族史：母亲患家族史：母亲患“胰腺癌胰腺癌”去世，兄因去世，兄因“甲状腺癌甲状腺癌”手术。手术。查体：腹部可见术痕，余无异常。查体：腹部可见术痕，余无异常。卡氏评分卡氏评分9090分，分，ecogecog评分评分1 1分分辅助检查：辅助检查：（20132013年年3 3月月1313日）日） 肿瘤标志物：肿瘤标志物：ca-199 14.47u/mlca-199 14.47u/ml，cea 41.44ng/mlcea 41.44ng/ml，c

5、a7-24 37.89u/mlca7-24 37.89u/ml 肺部肺部ctct未见明显异常未见明显异常 全腹全腹平平扫扫+ +三期增强三期增强ctct：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约小约0.5-1.7cm0.5-1.7cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变累及邻近肠系膜上动静脉，分界不清，继发胰体尾部胰管扩张变累及邻近肠系膜上动静脉，分界不清，继发胰体尾部胰管扩张, ,伴周围多发伴周围多发小淋巴结显示，大小约小淋巴结显示，大小约0.6cm0.6cm，右侧肾前

6、筋膜结节样增厚，界限不清，不除外，右侧肾前筋膜结节样增厚，界限不清，不除外转移。转移。术后首次治疗recist 1.1靶病灶：肝脏转移灶靶病灶：肝脏转移灶d1=1.7cmd1=1.7cm，d2=1.5cmd2=1.5cm非靶病灶非靶病灶：右侧肾前筋膜右侧肾前筋膜结节样软组织影结节样软组织影基线基线sodsod：3.2cm3.2cm胰腺癌分期胰腺癌诊治指南，中国实用外科杂志 2007年 9月 第 27卷 第 9期诊断诊断胰腺癌胰腺癌iviv期期t t4 4n nx xm m1 1 肝转移肝转移 胰腺癌放射性粒子植入术后胰腺癌放射性粒子植入术后 胆囊空肠吻合术后胆囊空肠吻合术后常用一线化疗方案单药

7、单药【吉西他滨吉西他滨】(gem)(gem)，(grade a)(grade a)单药单药【替吉奥替吉奥】(s-1)(s-1)， (grade a)(grade a)；【吉西他滨吉西他滨+ +替吉奥替吉奥】， (grade a)(grade a)；【吉西他滨吉西他滨+ +厄洛替尼厄洛替尼】 ， (grade a)(grade a)；【folfirinoxfolfirinox】（奥沙利铂（奥沙利铂+ +伊立替康伊立替康+5-fu+5-fu）(grade a)(grade a)；其他方案：吉西他滨其他方案：吉西他滨+ +卡培他滨卡培他滨(grade b)(grade b)；吉西他滨；吉西他滨+ +

8、顺铂顺铂(grade b)(grade b)；吉西他滨吉西他滨+ +多西他赛多西他赛+ +卡培他滨卡培他滨(gtx(gtx方案方案) )；【奥沙利铂奥沙利铂+ +氟尿嘧啶氟尿嘧啶】等等胰腺癌综合诊治中国专家共识2013.9gest研究：吉西他滨对比s-1s-1总生存非劣效于gem；gem+s-1无进展生存期优于单药gem治疗方案：治疗方案： 【吉西他滨吉西他滨+ +替吉奥替吉奥】+ +特罗凯，联合细胞生物治疗特罗凯，联合细胞生物治疗 具体方案：具体方案：【吉西他滨吉西他滨+ +替吉奥替吉奥】+ +特罗凯特罗凯 吉西他滨吉西他滨1000mg/m1000mg/m2 2 d1 d1、d8 d8 静点

9、静点3030分分 替吉奥替吉奥 80mg/m80mg/m2 2 d114 d114 餐后餐后3030分口服，间歇分口服，间歇7 7天天 特罗凯特罗凯 100mg 1/100mg 1/日日 口服口服开始治疗时间：开始治疗时间：20132013年年3 3月月1414日日疗程：疗程：4 4疗程（从疗程（从20132013年年3 3月月1414日日66月月1616日）日） 同步同步5 5疗程细胞生物治疗疗程细胞生物治疗治疗过程治疗过程（一线治疗）（一线治疗）疗效评价疗效评价（4 4疗程化疗后疗程化疗后 2013.6.162013.6.16增强增强ctct） （1 1）靶病灶：肝脏转移灶：）靶病灶：肝脏

10、转移灶：d1=1.5cmd1=1.5cm，d2=0.7cmd2=0.7cm 非靶病灶：未见明显变化非靶病灶：未见明显变化 sod sod1 1=2.2cm=2.2cm；与基线；与基线sodsod比较缩小：（比较缩小：（3.2-2.23.2-2.2）3.2=31.25%3.2=31.25% 评价为评价为prpr （2 2）肿瘤标志物）肿瘤标志物毒性反应：毒性反应：期间期间2 2次出现次出现iiiiiiiiii骨髓抑制，自述乏力明显。骨髓抑制，自述乏力明显。 继续使用继续使用1 1疗程减量疗程减量【吉西他滨吉西他滨+ +替吉奥替吉奥】联合厄洛替尼方案治疗。联合厄洛替尼方案治疗。 20132013年

11、年7 7月月1616日化疗间歇期满，因患者自觉身体状况较前差，且再次出现日化疗间歇期满，因患者自觉身体状况较前差，且再次出现iiiiii骨髓抑制，合并感染性发热，不同意继续应用吉西他滨。骨髓抑制，合并感染性发热，不同意继续应用吉西他滨。 维持治疗：维持治疗：kps评分90分，ecog评分1分 单药单药【替吉奥替吉奥】+ +特罗凯特罗凯 具体方案：具体方案：【替吉奥替吉奥】+ +特罗凯特罗凯 替吉奥替吉奥 80mg/m80mg/m2 2 d114 d114 餐后餐后3030分口服，间歇分口服，间歇7 7天天 特罗凯特罗凯 100mg 1/100mg 1/日日 口服口服 开始治疗时间：开始治疗时间

12、：20132013年年3 3月月1414日日 疗程：疗程：2 2疗程（从疗程（从20132013年年7 7月月1616日日88月月2020日）日）治疗过程治疗过程（维持治疗（维持治疗）20132013年年8 8月月2020日，维持治疗近日，维持治疗近2 2个月，患者自述饱胀感明显个月，患者自述饱胀感明显 ，伴有上腹胀痛，伴有上腹胀痛再次入院。再次入院。nrsnrs评分评分4 4分，给予曲马多缓释片分，给予曲马多缓释片100mg100mg日日2 2次口服。次口服。全全腹平扫腹平扫+ +三期增强三期增强ctct：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，

13、大小约约0.5-1.6cm0.5-1.6cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张, ,伴周围多发小伴周围多发小淋巴结显示，大小约淋巴结显示，大小约0.6cm0.6cm，右侧肾前筋膜结节样增，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前片（厚，较前片（2013.6.162013.6.16）略增大。）略增大。肿瘤标志物肿瘤标志物疗效评价疗效评价 靶病灶：肝脏转移灶：d1=1.6cm，d2=1.1cm 非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样软组织略增大

14、 sod2=2.7cm； 与sod1（2013年6月16日）比较：增大（2.7-2.2）2.2=22.72% 结合患者肿瘤标志物明显升高，症状明显（腹胀、腹痛） 综合评价为pd疗效评价疗效评价20132013年年8 8月月2020日日对体能状况良好者，二线治疗化疗方案（1）首选参加临床试验（2）如之前接受过基于吉西他滨的治疗，可采用基于氟尿嘧啶类的治疗（3）如之前接受过基于氟尿嘧啶类的治疗，可采用基于吉西他滨给的治疗5【gem+s-1+erlotnib】2【s-1+erlotnib】？pdpr单药单药【吉西他滨吉西他滨】(gem)(gem)，(grade a)(grade a)单药单药【替吉奥

15、替吉奥】(s-1)(s-1)， (grade a)(grade a)；【吉西他滨吉西他滨+ +替吉奥替吉奥】， (grade a)(grade a)；【吉西他滨吉西他滨+ +厄洛替尼厄洛替尼】 ， (grade a)(grade a)；【folfirinoxfolfirinox】（奥沙利铂（奥沙利铂+ +伊立替康伊立替康+5-fu+5-fu）(grade a)(grade a)；重新给予【吉西他滨+替吉奥】联合厄洛替尼治疗2疗程方案选择全腹平扫+三期增强ct：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动

16、静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约1.01.6cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，对比前片无明显变化。肿瘤标志物维持治疗维持治疗2 2疗程后疗效评价疗程后疗效评价（20132013年年1010月月1414日）日）靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.2cm非靶病灶：右侧肾前筋膜结节样增厚未见明显改变，胰体尾部淋巴结增多增大，出现新发病灶sod3=6.2cm；与sod2（2013年8月20日）比较：增大（6.2-2.7）2.7=129.63%结合患者肿瘤标志物，综合评价为pd疗效评价疗效评价20132013年年1010月月1313日日白蛋白紫杉醇2013年9月

17、6日fda在美国批准转移性胰腺癌适应症5【gem+s-1+erlotnib】2【s-1+erlotnib】2【gem+s-1+erlotnib】prpdpdnab-p+gem组中位总生存期为8.5个月，gem组为6.7个月nab-p+gem组无进展生存期为5.5个月，gem组为3.7个月周方案白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对比吉西他滨单药治疗转移性胰腺癌的随机iii期研究（mpact）二线治疗选择探索性给予【白蛋白紫杉醇+替吉奥】方案化疗，过程顺利，未出现明显血液学毒性，但神经毒性仍较重具体化疗方案【白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥】 白蛋白结合型紫杉醇 260mg/m2，d1、d8 30分钟静点； 替吉

18、奥 80mg/m2 ，d1d14 餐后30分口服，间歇7天； 全腹平扫+三期增强ct：肝内可见多个类圆形稍低密度影，边缘模糊，大小约0.5-4.0cm，增强扫描边缘强化范围较前片（2013.10.16）有所缩小。胰头占位性病变粒子置入术后改变，病变与邻近肠系膜上动静脉分界不清，继发胰体尾部胰管扩张,伴周围多发小淋巴结显示，大小约1.01.4cm，右侧肾前筋膜结节样增厚，较前未见明显变化。 肿瘤标志物：疗效评价【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查2013年11月30日靶病灶：肝脏转移灶：d1=4.0cm，d2=2.0cm非靶病灶：未见明显变化sod4=6.0cm；与sod3（2013年10月13

19、日）比较：减小（6.2-6.0）6.2=3.22%自觉症状好转，腹部疼痛消失，nrs评分0分，已经停用止疼药评价为sd，由于肿瘤标志物明显下降，ct增强范围有所缩小，考虑治疗有效，继续原方案化疗。目前已应用【白蛋白紫杉醇+替吉奥】共5疗程，患者目前一般状态良好，待下一疗程返院复查。疗效评价【白蛋白紫杉醇+替吉奥】2疗程后复查2013年11月30日肿瘤标志物明显下降紫杉醇（paclitaxel）紫杉醇是新型抗微管药物,通过促进微管蛋白聚合抑制解聚,保持微管蛋白稳定,抑制纺锤体和纺锤丝，抑制了细胞分裂和增殖，从而发挥抗肿瘤 作用。紫杉醇难溶于水，因此需要特殊的溶剂(有毒)： 聚乙烯蓖麻油 ，用于溶

20、解紫杉醇；对照组血浆对照组血浆血浆血浆溶剂型溶剂型紫杉醇紫杉醇降低化疗疗效降低化疗疗效溶剂胶束包裹了紫杉醇溶剂胶束包裹了紫杉醇增加毒性反应增加毒性反应超敏反应超敏反应增加骨髓抑制增加骨髓抑制神经轴突变性和脱髓鞘反应神经轴突变性和脱髓鞘反应使用不方便使用不方便需要常规支持治疗需要常规支持治疗溶剂可使增塑剂滤出溶剂可使增塑剂滤出改变生物利用度改变生物利用度可能与缺乏剂量依赖性抗肿可能与缺乏剂量依赖性抗肿瘤活性有关瘤活性有关影响合并用药的疗效影响合并用药的疗效延长输液时间延长输液时间需要特殊的输液管道需要特殊的输液管道激素预处理激素预处理生长因子支持生长因子支持延长神经病变的持续时间延长神经病变的持

21、续时间体液潴留体液潴留助溶剂的影响白蛋白结合型紫杉醇（nanoparticle albumin-bound paclitaxel）nab-paclitaxel利用独特的纳米技术使疏水性紫杉醇与白蛋白结合，无需使用有毒溶剂利用了白蛋白天然的独特转运机制(gp60-窖蛋白-sparc)，使紫杉醇更多分布于肿瘤组织，达到更高的肿瘤细胞内浓度2d2d概念图概念图白蛋白白蛋白平均大小平均大小 130 nm130 nm紫杉醇紫杉醇进入血液进入血液循环循环肿瘤血管内皮肿瘤血管内皮细胞细胞紫杉醇紫杉醇白蛋白白蛋白sparc肿瘤间质肿瘤间质gp60 受体受体由由gp60受体和窖蛋白介受体和窖蛋白介导的跨细胞转运

22、导的跨细胞转运浓度低于阈值时，分散溶解为独立浓度低于阈值时，分散溶解为独立的白蛋白结合型紫杉醇复合体的白蛋白结合型紫杉醇复合体白蛋白白蛋白-紫杉紫杉醇复合物醇复合物白蛋白结合型紫杉醇白蛋白结合型紫杉醇随着与随着与sparc的结的结合而在肿瘤中累积合而在肿瘤中累积sparc肿瘤细胞紫杉醇诱导肿紫杉醇诱导肿瘤细胞凋亡瘤细胞凋亡细胞膜穴样细胞膜穴样凹陷和囊泡凹陷和囊泡nab-paclitaxel 独特的作用机制：主动转运与靶向肿瘤的过程独特的作用机制：主动转运与靶向肿瘤的过程与与gp60受体结合受体结合激活激活caveolin-1形成形成囊泡穿过内皮细胞囊泡穿过内皮细胞与与sparc结合结合进入肿瘤细胞进入肿瘤细胞诱导凋亡诱导凋亡白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇肿瘤组织分布有肿瘤组织选择性，独特的转运机制，肿瘤组织浓度提高33%无肿瘤组织选择性，被动浓集于肝、脾等网状内皮系统，长期使用对网状内皮系统有损害剂量260m