尿路感染8年制

1、肾内科肾内科 王悦王悦北京大学第三医院北京大学第三医院l间质性肾炎间质性肾炎 (interstitial nephritis, in) 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 (acute in, ain) 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 (chronic in,cin) 镇痛药肾病镇痛药肾病 (analgesic nephropathy) 马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病(aristolochic acid n-) l尿路感染尿路感染 （urinary tract infection, uti)肾脏（肾脏（kidney)肾间质肾间质肾肾间间质质肾乳头、集合系统肾乳头、集合系统肾肾小小盏盏大大盏盏肾肾盂盂l急性间

2、质性肾炎急性间质性肾炎 acute interstitial nephritis, ainacute interstitial nephritis, ainl慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 chronic interstitial nephritis cinchronic interstitial nephritis cin镇痛药肾病镇痛药肾病马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病l亦称急性肾小管间质性肾炎亦称急性肾小管间质性肾炎病因：多种因素病因：多种因素发病：发病：多与超敏反映相关多与超敏反映相关病理：急性肾小管间质性肾炎、病理：急性肾小管间质性肾炎、临床：急性肾衰竭临床：急性肾衰竭l分类分类药物过敏性药

3、物过敏性ainain感染相关性感染相关性ainain特发性特发性ainainl抗生素抗生素头孢菌素类、青霉素类、磺胺类等头孢菌素类、青霉素类、磺胺类等l非类固醇抗炎药和止痛药非类固醇抗炎药和止痛药l免疫抑制剂免疫抑制剂l抗肿瘤药抗肿瘤药l血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(acei)(acei)l其他其他利尿剂、脱水剂、造影剂、抗癫痫药等利尿剂、脱水剂、造影剂、抗癫痫药等l文献报道可能导致肾损害的中草药（植文献报道可能导致肾损害的中草药（植物药）约有以下多种：雷公藤（含昆明物药）约有以下多种：雷公藤（含昆明山海棠）、山海棠）、木通、防己木通、防己、厚朴、棉酚、厚朴、棉酚、益母草、苍耳

4、子、苦楝皮、天花粉、牵益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马兜铃、土荆牛子、金樱根、土贝母、马兜铃、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、铁脚威灵仙、芥、巴豆、芦荟、使君子、铁脚威灵仙、大枫子、草乌、含羞草、红椰子根、生大枫子、草乌、含羞草、红椰子根、生黄芪、龙葵、相思子、野芋头、喜树黄芪、龙葵、相思子、野芋头、喜树l肾间质水肿肾间质水肿, ,淋巴细胞淋巴细胞, ,浆细胞浆细胞, ,嗜酸性细嗜酸性细胞和少量嗜中性白细胞浸润胞和少量嗜中性白细胞浸润. .严重病例中严重病例中, ,可见炎性细胞侵入衬在小管基底膜的细可见炎性细胞侵入衬在小管基底膜的细胞间空隙胞间空隙( (小管炎小管炎).)

5、.l免疫荧光或电镜很少能显示病理学特征免疫荧光或电镜很少能显示病理学特征变化变化. .l 全身过敏表现全身过敏表现发热发热(75%)(75%)、皮疹、皮疹(25-50%)(25-50%)、关节痛、关节痛(25%)(25%)l尿异常尿异常少尿、白细胞尿（无菌）、糖尿、碱性尿少尿、白细胞尿（无菌）、糖尿、碱性尿轻微血尿、蛋白尿轻微血尿、蛋白尿l急性肾衰竭急性肾衰竭(60%)(60%)l血液检查血液检查 嗜酸细胞嗜酸细胞 (50%)(50%)增高、酸中毒增高、酸中毒l可有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻可有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻l无发热和皮疹无发热和皮疹, ,多数预后较好多数预后较好l可伴有眼

6、色素膜炎（可伴有眼色素膜炎（tiuntiun syndrome) syndrome)l部分患者病情能自然缓解部分患者病情能自然缓解l部分病例对皮质激素疗法有效。部分病例对皮质激素疗法有效。l近期用药史近期用药史l药物过敏表现药物过敏表现l尿检异常尿检异常l急性肾衰竭急性肾衰竭 满足满足1+2+31+2+3或或1+2+41+2+4即可诊断即可诊断 不典型病例可以行肾穿刺检查不典型病例可以行肾穿刺检查arfarf肾前性（肾前性（30-60%)30-60%)肾性（肾性（20-40%)20-40%)肾后性（肾后性（1-10%)1-10%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏

7、死肾小管坏死感染感染过敏过敏中毒中毒缺血缺血免疫免疫l停过敏性药物停过敏性药物l严重病例强的松严重病例强的松30-40mg/d30-40mg/d共共4-6w,4-6w, 逐渐减量至停用逐渐减量至停用l治疗较晚病例可加用细胞毒药物治疗较晚病例可加用细胞毒药物l透析治疗，血液透析治疗，血液 透析或腹膜透析透析或腹膜透析l及时停药和治疗，大多数药物过敏性及时停药和治疗，大多数药物过敏性ainain预后良好，肾小球功能先恢复，数月后预后良好，肾小球功能先恢复，数月后肾小管功能渐恢复肾小管功能渐恢复l治疗偏晚的重症病例可遗留肾功能永久治疗偏晚的重症病例可遗留肾功能永久异常异常l亦称慢性肾小管间质性肾炎亦

8、称慢性肾小管间质性肾炎病因：多种因素病因：多种因素发病：多种机制发病：多种机制病理：间质性纤维化、肾小管萎缩病理：间质性纤维化、肾小管萎缩临床：肾小管功能损害和慢性肾衰竭临床：肾小管功能损害和慢性肾衰竭l病因分类病因分类西药西药cin-cin-镇痛药肾病镇痛药肾病中药中药cin-cin-马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病重金属、放射线等重金属、放射线等l肾间质纤维化肾间质纤维化l肾小管萎缩肾小管萎缩l肾小球由正常肾小球由正常-缺血皱缩缺血皱缩-硬化硬化l过量服用镇痛药（过量服用镇痛药（1-3g)1-3g)l肾小管损害肾小管损害l进行性肾小球功能减退进行性肾小球功能减退l伴有贫血和高血压，贫血出现早伴有贫

9、血和高血压，贫血出现早lb b超肾体积缩小超肾体积缩小l可伴发深乳头坏死及尿路上皮细胞癌可伴发深乳头坏死及尿路上皮细胞癌l预防为主预防为主l长期服用含马兜铃酸中药引起长期服用含马兜铃酸中药引起l其病隐袭，少数进展迅速其病隐袭，少数进展迅速l肾小管损害肾小管损害l进行性肾小球功能减退进行性肾小球功能减退l伴有贫血和高血压，贫血出现早伴有贫血和高血压，贫血出现早lb b超肾体积缩小，双肾大小不一超肾体积缩小，双肾大小不一l可伴发肾乳头坏死及尿路上皮细胞癌可伴发肾乳头坏死及尿路上皮细胞癌l预防为主预防为主l早期诊断，去除病因，及时治疗，防止早期诊断，去除病因，及时治疗，防止恶化恶化l对症治疗，控制血

10、压，纠正水电解质紊对症治疗，控制血压，纠正水电解质紊乱，纠正贫血乱，纠正贫血l有作者认为马兜铃酸肾病患者在血肌酐有作者认为马兜铃酸肾病患者在血肌酐在在4mg/dl4mg/dl以内，可考虑使用以内，可考虑使用0.5mg/kg0.5mg/kg的的糖皮质激素，有延缓肾功能进展的作用。糖皮质激素，有延缓肾功能进展的作用。肾内科肾内科 王悦王悦北京大学第三医院北京大学第三医院l由病原微生物感染引起的尿路感染和炎由病原微生物感染引起的尿路感染和炎症反应，可分为症反应，可分为 上尿路感染上尿路感染(upper urinary tract infection) 又称肾盂肾炎（又称肾盂肾炎（pyelonephr

11、itis) 下尿路感染下尿路感染(lower urinary tract infection) 又称膀胱炎（又称膀胱炎（cystitis）l不易鉴别，临床上统称为尿路感染不易鉴别，临床上统称为尿路感染l细菌细菌 肠道肠道g-杆菌，大肠杆菌占杆菌，大肠杆菌占 70-80% 变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、粪链球变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌菌、绿脓杆菌和葡萄球菌 尿路器械检查尿路器械检查-多见绿脓杆菌多见绿脓杆菌 尿路结石尿路结石-变形杆菌、克雷白杆菌多见变形杆菌、克雷白杆菌多见 性生活活跃妇女性生活活跃妇女-柠檬色及白色葡萄球菌柠檬色及白色葡萄球菌 厌氧菌感染罕见

12、，偶可发生于复杂性尿路感厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染染l其它病原微生物其它病原微生物 支原体支原体 衣原体衣原体 真菌真菌l 少见少见l感染途径感染途径 上行感染上行感染 常见常见 血行感染血行感染 少见少见 金匍菌败血症金匍菌败血症 直接感染直接感染 罕见罕见 淋巴道感染淋巴道感染 罕见罕见 l 易感因素易感因素尿路梗阻或畸形尿路梗阻或畸形尿路防御机制减弱尿路防御机制减弱 尿液、前列腺液尿液、前列腺液女性解剖生理特点女性解剖生理特点尿路器械的使用尿路器械的使用机体抵抗力减弱机体抵抗力减弱 糖尿病、结核、肝炎等糖尿病、结核、肝炎等l急性膀胱炎急性膀胱炎：粘膜充血，上皮细胞：粘膜充血

13、，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血，水肿和白肿胀，粘膜下组织充血，水肿和白细胞浸润、严重者有点、片状出血细胞浸润、严重者有点、片状出血l急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎：单或双侧、局灶或：单或双侧、局灶或全部肾盂粘膜充血，水肿，脓性分全部肾盂粘膜充血，水肿，脓性分泌物，粘膜下充血，水肿和白细胞泌物，粘膜下充血，水肿和白细胞浸润，严重者小脓肿浸润，严重者小脓肿l急性膀胱炎急性膀胱炎 占尿路感染占尿路感染60% 尿路刺激征明显尿路刺激征明显 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 30% 肉眼血尿、血块肉眼血尿、血块 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 耻骨弓上压痛耻骨弓上压痛 无明显腰痛无明显腰痛 无全身感染症状无全身感染

14、症状l急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 30%尿路刺激征尿路刺激征 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 逐渐逐渐明显腰痛明显腰痛 肾区扣痛阳性肾区扣痛阳性 伴伴全身感染症状全身感染症状l部分肾盂肾炎膀胱炎表现相似部分肾盂肾炎膀胱炎表现相似临床表现很难鉴别临床表现很难鉴别l老年、虚弱患者无泌尿系症状老年、虚弱患者无泌尿系症状 全身发热、低血压、全身发热、低血压、精神改变精神改变l无症状细菌尿无症状细菌尿 隐匿型尿路感染隐匿型尿路感染多见老人、孕妇多见老人、孕妇产前检查应包括尿细菌培养产前检查应包括尿细菌培养l尿常规尿常规尿沉渣白细胞尿沉渣白细胞5个个/hp，白细胞管型有助于诊，白细胞管型有助于诊断肾盂肾炎

15、，镜下均一红细胞尿，极少数脓断肾盂肾炎，镜下均一红细胞尿，极少数脓尿、肉眼血尿尿、肉眼血尿l尿细菌学尿细菌学培养培养 中段尿杆菌中段尿杆菌105/ml或球菌或球菌103/ml，或，或膀胱穿刺液有菌生长膀胱穿刺液有菌生长 真性菌尿真性菌尿涂片涂片 1个个/油镜，油镜，90%与培养与培养105/ml相符相符l尿生化尿生化亚硝酸盐试验，敏感性亚硝酸盐试验，敏感性70%，一般无假阳性，一般无假阳性l血常规血常规l血培养血培养 菌血症菌血症/败血症败血症l肝肾功能肝肾功能l影像学检查影像学检查 b朝、朝、ivp，kub，膀胱镜，膀胱镜l金标准金标准 真性菌尿真性菌尿l拟诊拟诊 尿路刺激征、尿白尿路刺激征

16、、尿白细胞细胞5 5个个/hp/hpl下列结果提示肾盂肾炎下列结果提示肾盂肾炎 膀胱灭菌后尿培养阳性膀胱灭菌后尿培养阳性 免疫荧光检查尿沉渣抗体包裹细菌阳性免疫荧光检查尿沉渣抗体包裹细菌阳性 有全身感染症状者有全身感染症状者 治疗治疗6周复发或单剂抗菌治疗无效周复发或单剂抗菌治疗无效 经治疗后仍有肾功损害经治疗后仍有肾功损害l 全身感染性疾病全身感染性疾病l 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形 肾表面凹凸不平，双肾大小不等肾表面凹凸不平，双肾大小不等 肾小管功能受损肾小管功能受损l 泌尿系结核泌尿系结核 结核中毒症状结核中毒症状 肾外结核表现肾外结核表现 尿结核菌、尿结核菌、p

17、pd、x线线l 其它其它 有尿路刺激，尿菌阴性，注意支原体或衣原体感染有尿路刺激，尿菌阴性，注意支原体或衣原体感染l 尽可能在抗菌治疗前完成尿培养和药敏试验尽可能在抗菌治疗前完成尿培养和药敏试验l 无药敏结果时，首选对无药敏结果时，首选对g-杆菌有的抗菌药物杆菌有的抗菌药物l 疗效评定疗效评定 有效有效：治疗后症状消失，尿常规正常，尿细菌转阴：治疗后症状消失，尿常规正常，尿细菌转阴 治愈：停药治愈：停药1周、周、1月时尿细菌学仍阴性月时尿细菌学仍阴性 失败：治疗后症状、脓尿、菌尿持续失败：治疗后症状、脓尿、菌尿持续 复发：停药复发：停药2周内症状再现，尿菌阳性且属同一菌株周内症状再现，尿菌阳性且属同一菌株 再感染：停药再感染：停药2周后症状再现，尿菌阳性且不同以往周后症状再现，尿菌阳性且不同以往菌株菌株l 反复反复/再感染者，考虑耐药菌株或易感因素再感染者，考虑耐药菌株或易感因素初诊病例初诊病例三天疗法三天疗法单剂疗法单剂疗法复诊复诊复发复发肾盂肾炎肾盂肾炎 治愈治愈l轻型：轻型： 口服抗生素口服抗生素2 2周周l较重：较重： 静脉广谱抗生素静脉广谱抗生素3 3天，再