郑汉光上腹下神经丛解剖与临床

1、浙江省中西医结合医院疼痛科中华疼痛学会第五临床中心郑汉光 上腹下神经丛阻滞也称骶前神经阻滞，它从概念上起于腹内或下肢止痛的椎旁神经丛破坏术。早在1986年，lee等人较早报道采用骶前神经切断术治疗盆腔慢性疼痛，并且已被妇科医生应用于盆腔慢性疼痛综合症治疗多年，但由于开腹手术的难度和创伤限制了它的使用。 1990年placarte等人采用上腹下神经丛阻滞治疗盆腔慢性疼痛及癌性疼痛。 由l3-4神经节发出的腰内脏神经加入腹主动脉丛而构成，沿腹主动脉分歧部第五腰椎体骶骨岬的前方下行，稍偏正中线的左方，接受来自直肠上动脉的细支，随之分为左右下腹神经，在髂内动脉内侧下行，入盆神经丛的后上角； 从骶骨部交

2、感干及神经节发出的细支。一般起自第四骶神经节或直接与发自s4的盆内脏神经合流后而入盆神经丛的后下角。因骶交感神经干位于骶前孔的内侧，故骶内脏神经起始部更位于盆内脏神经的内侧； 阴部神经丛的脏侧支，由s2-4发出，在盆隔膜上前行而入盆神经丛的下后角。l上腹下神经丛位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前上部，腹主动脉末端及两髂总动脉之间；l呈扁平带状；l是腹主动脉丛向下的延续部分，从两侧接受腰神经节发出的第34内脏神经，在肠系膜下神经节换元，再向下延入直肠两侧的神经丛，随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经，连接下腹下丛。 l发出分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛。l盆神经的副交感神经纤维也经

3、下腹下丛加入上腹下丛左侧,随乙状结肠血管、降结肠血管及其分支分布。也可单独形成腹膜后神经，支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠以及乙状结肠。 l盆腔内脏疼痛刺激经下腹下丛、上腹下丛和交感干分别进入t10l1 (主要是t1112交感神经) 和s24 (副交感神经) 传到中枢,产生痛体验和痛反应。l上腹下丛和主动脉丛构成交感神经进入盆腔的主要通道。l阻滞上腹下神经丛可阻断这一通路，达到部分止痛目的。 患者仰卧位，下腹部消毒，x 线下确认第5 腰椎位置后，于脐下23cm 作标记，使用25g、1. 25 厘米长穿刺针,以0. 5 %利多卡因局麻，x 线引导下以22g、10厘米长穿刺针垂直穿刺，直至第5 腰

4、椎下2/3 区域。回吸无血，注入0.25 %布比卡因20 30ml 。 患者仰卧位,行下腹部ct 扫描，于动脉分叉下方、左髂总动脉前方定位，向前作垂线划出皮肤标记，穿刺针自此处垂直穿刺至动脉分叉下，回吸后注药同前。此操作类似于髂丛阻滞前入法。因无骨质障碍，穿刺针无需成角，易于到达理想位置。此径路减少了刺入腹主动脉、髂动静脉、腰神经的危险,穿刺过程可能累及膀胱或直肠。 患者俯卧位，以第45 腰椎间隙、正中旁开57cm 为双侧穿刺点，7 厘米长22g穿刺针,向尾侧倾斜30，向正中倾斜45进针，针尖触及第5 腰椎前侧面后调整方向，进针1cm，跨过椎体后有阻力消失感时，表明针尖已在腹膜后间隙。每侧注入

5、0. 5 %布比卡因6ml (用于诊断) ，或10 %石炭酸68ml (用于治疗) 。 患者俯卧位,x 线下找到第5 腰椎后侧下缘及骶岬上缘,两者连线向后延长即为穿刺径路。沿径路在腰背部皮肤上找出正中旁开56cm 的穿刺点,充分局麻后以12cm 长的22g穿刺针穿刺。刺入椎间盘后缓慢进针,有阻力消失感时表明针尖已穿过椎间盘位于第一骶椎前方,注入2 %利多卡因或无水酒精10ml 。患者俯卧于x 线台上，x 线共轴成像以前后位(ap) 和侧位观察腰椎情况。x 线探头在矢状水平向头侧倾斜20 度、冠状水平向外侧倾斜15 度，视窗局限于第5 腰椎左下方、侧方及骶骨翼，针尖靶点位于第5 腰椎下缘的左前方

6、。因x 线光束与进针方向相同,穿刺点与针尖要达到的靶点重合,故在图象上仅显示为一点,以不透x 线的物质作标记,此技术也叫做“孔道成像”。使用25g穿刺针以1 %利多卡因局麻,7 厘米长22g 穿刺针以直针或弯针(顶端1cm 弯曲呈15 度角) 进针。当针尖接近第5 腰椎时,侧位成像引导针尖到达确切位置。回吸无血,注入 hypaque 60（泛影钠） 和 0.5 %布比卡因混合物(1:1) 20ml 。 患者俯卧位,ct 对下腹部扫描,确认动脉分叉及下腔动脉位置后,在第4 腰椎正中旁开57cm 处以15cm 长20g穿刺针,与中线成角45,沿扫描架角度进针,使针尖到达第5 腰椎前侧面。因有髂骨翼

7、的阻挡穿刺针常需向尾侧倾斜,以保证针尖位于髂总动静脉前方。ct 证实穿刺针到位后,回吸无血及脑脊液,注入0.25 %布比卡因混合液68ml 。 患者俯卧ct床上，螺旋ct 对下腹部进行扫描,确认腹主动脉分叉为两髂总动脉的位置，然后在l4-5间隙水平，中线旁开57cm处做皮肤标记，消毒并局麻后，在ct引导下用22g 10-15cm穿刺针（bd公司）向尾侧倾斜30,向正中倾斜45，沿l5-s1椎间盘纤维环边缘进针，抵达l5-s1交界处前方(即骶骨隆突)，感阻力消失时，注入造影剂欧奈派克5ml，确认针尖的位置准确无误，回吸无血及脑脊液，再注入1利多卡因810ml，观察疼痛缓解情况及有无其它异常反应，

8、半小时后注无水酒精810ml。 上腹下丛阻滞的适应症主要为下腹慢性、顽固性盆腔脏器疼痛。 l1.可用于诊断慢性良性疼痛综合症，如痛经，较多应用于继发性痛经(如子宫内膜异位症、慢性盆腔感染及盆腔静脉瘀血症等) ,也应用于成年、病情顽固的原发性痛经患者。l2.可用于性交困难、盆腔内慢性良性病变、原发性直肠痛等多种疾病所致的疼痛。l3.神经破坏术更常用于为盆腔癌症病人长期解除疼痛，包括宫颈癌、阴道近端癌、子宫癌、卵巢癌、输卵管癌、膀胱癌、前列腺癌、直肠癌及骶骨转移的癌痛。l4.还可用于结肠或直肠的炎性肠病的止痛。 盆腔癌痛患者23例，男性9例，女性14例，年龄3869岁，其中直肠癌11例，肛管癌2例

9、，宫颈癌6例，膀胱癌3例，前列腺癌1例，均经临床、影像学或手术病理等多方面确诊。术后3月2年出现顽固性剧痛，经过who推荐的三阶梯止痛治疗，口服吗啡效果欠佳或副作用明显。入院后，行常规检查、凝血功能、心电图、血压、血糖和肝、肾功能，对上述功能异常者给予纠正。 l不合作者(包括精神失常或严重精神抑郁者)l恶液质l穿刺部位皮肤和深部组织有感染者l凝血功能异常或还在进行抗凝治疗者l对局麻药或造影剂过敏者l截瘫l有广泛的远处器官转移l有脊髓或椎体的转移l严重心、肺、肝功能受损者。 向病人及家属交代治疗方法、预期效果及可能出现的并发症等问题，征得同意并签字后，阻滞当天停用所有镇痛药，在ct引导下行上腹下

10、神经丛阻滞治疗。 l23例患者中临床治愈4例，占17.4%；显效11例，占47.8%；有效6例，占26.1%无效2例，占8.7%；l阻滞后患者每日口服美施康定量从117.3923.78mg下降到46.9629.42mg；lvas评分从阻滞前的8.431.04下降为3.262.32；l本组全部患者生命体征平稳，除1例发生短暂的下肢麻木外，未发生与阻滞有关的并发症。 l 上腹下神经丛阻滞不仅缓解盆腔癌症患者的剧痛，而且明显减少阿片类药的用量。对于盆腔癌症晚期剧痛患者不乏为一种可行的方法。但由于盆腔癌性疼痛较为复杂，上腹下神经丛阻滞在盆腔癌性疼痛治疗中不能作为一种孤立的方法，而是综合治疗中的一部分。l穿破周围血管形成血肿 l损伤神经根 l脏器损伤 l感染 l椎