消化性溃疡科

1、消化性溃疡消化性溃疡 罗 曦peptic ulcer指胃肠粘膜被胃液消化所形成的慢性粘膜缺损(深度超过粘膜肌层)。病变可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口和含有胃粘膜的meckel憩室，其中胃和十二指肠溃疡占98%。什么是消化性溃疡？胃液的形成与调控胃液的形成与调控正常人空腹24小时胃液分泌量早在1823年英国william prout就发现胃有主动分泌盐酸的功能。这是最早证实的 “胃酸”。1.5-2.5l/24h400ml/夜间12h胃酸的发现是消化生理和病理学最重要的事件胃体胃体胃窦胃窦胃底胃底贲门贲门胃窦幽门腺区（20）胃泌素细胞、粘液细胞胃泌素细胞、粘液细胞和和 内分泌细胞内分泌

2、细胞贲门区（5）粘液细胞和内分泌细粘液细胞和内分泌细胞胞胃小凹胃小凹壁细胞壁细胞颈颈黏液细胞黏液细胞主细胞主细胞黏膜肌黏膜肌泌酸区（75）壁细胞、主细胞、颈壁细胞、主细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞粘液细胞、内分泌细胞和肠嗜铬细胞和肠嗜铬细胞胃酸在哪儿产生?hci胃内ph：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸为什么不消化自身？胃粘膜的保护屏障18551855年年法国实验生法国实验生理学家理学家bernard提出：提出：“胃壁包绕胃酸，就胃壁包绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！象瓷器一样耐腐蚀！”一线防御: 粘膜表面粘液二线防御: 粘膜上皮层三线防御: 粘膜微循环四线防御: 粘膜免疫细胞五线防御: 黏

3、膜自身修复机能胃粘膜保护的五个防御层次19961996年年wallace全面阐述胃粘膜保护机制：全面阐述胃粘膜保护机制：“结合结合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次” ” 胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸分泌过多胃酸分泌过多粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏胃酸引起粘膜损伤机制胃酸引起粘膜损伤机制发病19101910年年shwartzshwartz首先提出首先提出“无酸，无溃疡无酸，无溃疡”no acid,no ulcerno acid,no ulceracid is everything!acid is everything

4、!对“酸”认识的飞跃中和胃酸抑制胃酸分泌酸损伤的组织学证据： “浅表性胃炎“组织学上近胃酸的粘膜面炎症更重“无无hp,hp,无溃疡无溃疡”消化性溃疡观念上的二次飞跃warren & marshall获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖hp is everything!hp is everything!hp是引起屏障损伤的根源(“屋顶漏”) 胃酸的增多粘膜屏障的损害幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶遗传因素遗传因素胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常应激和心理因素应激和心理因素其他危险因素：吸烟、饮食其他危险因素：吸烟、饮食表浅，愈合

5、后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡糜烂 or 溃疡？上上 腹腹 痛痛v节律性节律性 球球 溃：溃：疼痛疼痛进食进食舒适舒适餐后痛餐后痛餐前痛餐前痛v周期性周期性 多在秋冬和冬春之交发病多在秋冬和冬春之交发病v慢性慢性上腹痛的特点上腹痛的特点 胃溃疡：进食胃溃疡：进食疼痛疼痛舒适舒适v 反酸、嗳气、烧心等 缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性v 上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右1 1 病史与症状病史与症状2 2 体征体征3 3 化验检查化验检查4 4 影像学检查影像学检查5 5 病理学检查病理学检查粪潜血试验阳性粪潜血试验阳性血常规：贫血血常规：贫血幽门螺杆菌检测阳性幽门螺杆菌检测阳性如何诊断

6、消化性溃疡？q尿素酶试验:hp感染时,产生的尿素酶分解尿素产氨, ph值升高,试剂变粉红色q13c-尿素呼气试验: 口服标记尿素,若胃内hp感染, 尿素酶水解成标记的co2, q组织学检测: 吉姆萨,甲苯胺蓝或warthin-starry染色q血清学检测: 用elisa法检测抗h.pylori抗体q分子生物学检测:pcr扩增hp尿素酶基 因片段或hp16srrna基因片段q细菌培养 5%氧气(微需氧)和37,含动物血的培养基胃溃疡胃溃疡? ?上腹痛数十年了上腹痛数十年了反复发作反复发作,寒冷寒冷一般吃完饭后痛一般吃完饭后痛慢慢 性性周期性周期性餐后痛餐后痛上腹痛好几年了上腹痛好几年了反复发作反

7、复发作,紧张紧张一般饭前痛一般饭前痛,饥饿痛饥饿痛,夜间痛夜间痛慢慢 性性周期性周期性餐前痛餐前痛球溃球溃? ?确诊确诊 x线钡餐示溃疡龛影线钡餐示溃疡龛影 胃镜检查发现溃疡病变胃镜检查发现溃疡病变无痛胃镜无痛胃镜如何诊断消化性溃疡？1 1 病史与症状病史与症状2 2 体征体征3 3 化验检查化验检查4 4 影像学检查影像学检查5 5 病理学检查病理学检查胃镜检胃镜检查查x x线钡餐线钡餐 超声胃超声胃镜镜腹部腹部ctct如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状2 体征3 化验检查4 影像学检查5 病理学检查胃镜检查x线钡餐 超声胃镜腹部ct如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状2 体征3 化验检查4

8、影像学检查5 病理学检查胃镜检查x线钡餐 超声胃镜腹部ct胃镜示胃溃疡性病变胃镜示胃溃疡性病变病理活检证实病理活检证实胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡直接观察病变直接观察病变进行病理活检进行病理活检良性良性? ? 恶性恶性? ?如何诊断消化性溃疡？如何诊断消化性溃疡？1 1 病史与症状病史与症状2 2 体征体征3 3 化验检查化验检查4 4 影像学检查影像学检查5 5 病理学检查病理学检查金标准金标准评估癌前病变评估癌前病变 区分良恶性溃疡区分良恶性溃疡癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断消化性溃疡的治疗发病机制主要与发病机制主要

9、与hp感染、粘膜屏障损害感染、粘膜屏障损害有关，因此有关，因此除菌、抑酸、保护胃粘膜除菌、抑酸、保护胃粘膜是是主要的治疗手段主要的治疗手段主要致病因素主要致病因素：幽门螺杆菌(hp)感染主要发病机制：主要发病机制：粘膜屏障损害粘液中有大量粘液中有大量hp粘膜上皮层粘膜上皮层根除根除hp可以治疗溃疡并防止复发。可以治疗溃疡并防止复发。方方 案案组组 成成用用 法法质 子 泵 抑 制 剂质 子 泵 抑 制 剂（ppi）+两种或三两种或三种抗生素种抗生素ppi标准剂量标准剂量克拉霉素克拉霉素500mg阿莫西林阿莫西林1000mg每日每日2次次1周周ppi标准剂量标准剂量阿莫西林阿莫西林1000mg甲

10、硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周ppi标准剂量标准剂量克拉霉素克拉霉素250mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周说明：说明：上述方案中甲硝唑可用替硝唑上述方案中甲硝唑可用替硝唑500mg代替，或用耐药代替，或用耐药率较低的呋喃唑酮率较低的呋喃唑酮100mg代替代替根除根除hphp方案方案抗菌治疗前抗菌治疗前抗菌治疗后抗菌治疗后制酸能提高抗菌效果制酸就能止痛制酸就能止血v 胃酸对粘膜的刺激v 胃痉挛v痛阈降低胃酸直接作用强效抑酸是强效抑酸是高高制酸能提高抗菌效果12345稳定稳定不稳定不稳定24 小时平均小时平均ph第第1天天第第7天天克拉霉素克拉霉素ppiph3.0不同不同p

11、hph下血小板的聚集率下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（% %）green fw, et al, 1978制酸就能止血phph与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性 ph 14之间之间 有两个最适有两个最适ph， 可溶解纤维蛋白血可溶解纤维蛋白血栓栓 ph= 4时时 活性明显降低活性明显降低 ph 6时时 活性完全丧失活性完全丧失adapted from berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 ph制酸就是止血临床上常用的制酸剂3h+h h2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂西

12、米替丁西米替丁西米替丁西米替丁 ( (泰胃美泰胃美泰胃美泰胃美 ) )雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁 ( (zantaczantac ) )法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁 ( (gastergaster ) )尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁 ( (axidaxid ) )6质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 19891989上市上市上市上市兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑 1994 1994上市上市上市上市潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑 1996 1996上市上市上市上市雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑 19981998上市上市上市上市 耐信 2000上市 临床上常用的制酸剂替普瑞酮(施维舒胶囊) 瑞巴派特(膜固思达) 铝碳酸镁(达喜) 麦滋林-s颗粒 硫糖铝 保护胃粘膜阻断hp对粘膜屏障的损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断酒精相关性胃病提高溃疡愈合质量v 溃疡复发的预防v去除诱因：v重点对象：v维持治疗：显著降低溃疡的年复发率；多用h2受体拮抗剂方案：标准剂量半量睡前顿服u 出血u 穿孔u 幽门梗阻u 癌变 v消化性溃疡手术治疗适应症适应症大量出血经内科紧急处理无效时急性穿孔器质性幽门梗阻内科治疗无效的难治性溃