病理生理学弥散性血管内凝血dic

1、第九章 弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,dic) 温州医学院病理生理学教研室 戴雍月dic概念 在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床上主要表现为出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活 启动因子凝血因子： 内源性凝血系统 因子活化因子活化 外源性凝血系统 tf入血回顾基础知识血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放aa内源性凝血通路caca2+2

2、+a a凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 a aiiia-a-caa-a-ca2+2+-pl-plaaa-a-caa-a-ca2+2+-pl-pl外源性凝血通路tftfvii viiavii viiacaca2+2+aa凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 a aiii a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+ca2+、pl)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活 酶相激活酶相激活、 ca2+（tf）tf-、ca2+凝血过程凝血酶原激活物凝血酶原激活

3、物 形成形成凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白止血过程抗凝系统： 细胞抗凝系统：单核巨噬细胞系统 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 灭活7 9 10 11 体液抗凝系统 血栓调节蛋白（tm）-蛋白c系统 灭活5 8 组织因子途径抑制物 灭活7 10回顾基础知识单核巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝血因子细胞抗凝抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素antithrombin & antithrombin & heparinheparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素x

4、1000x1000 回顾基础知识纤溶系统： 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原） 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物作用：水解纤维蛋白（原）水解纤维蛋白（原） 水解凝血酶；水解水解凝血酶；水解,；血浆蛋白；血浆蛋白第一节 病因及发病机制第二节 dic发生发展的影响因素第三节 dic的分期和分型第四节 功能代谢变化第五节 实验室检查 防治原则 外科创伤外科创伤恶性肿瘤恶性肿瘤产科疾患产科疾患组织因子组织因子释放释放dicdic1.1.严重组织损伤严重组织损伤(severe tissue injury)(severe tissue injury)发病机

5、制组织因子的活性组织因子的活性组织组织 tftf（u/mgu/mg）肝脏 10肌肉 20脑 50肺 50胎盘 2000内皮细胞受刺激或损伤表达tf激活凝血系统xii因子激活vec调节功能丧失dic2.2.广泛血管内皮细胞损伤广泛血管内皮细胞损伤发病机制严重感染，休克，缺氧，酸中毒3 3、血细胞大量破坏、血细胞大量破坏发病机制 rbc破坏释放 adp；暴露出磷脂，促进dic发展 红细胞素：作用类似tf，触发凝血（1）、（2）、 中性白细胞、单核细胞 il-1 tnf 内毒素 tf合成增加 破坏后释放tf 激活外源性凝血系统 内毒素引起肾内毒素引起肾dicdic（3）、 正常内皮细胞 血小板附着受

6、损的 内皮细胞表面4 4、促凝物质入血、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等dicdic形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子- -第二节 影响dic发生发展的因素 一. 单核巨噬细胞系统功能

7、受损 严重感染、组织坏死、大剂量使用严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损清除促凝物质和激活的凝清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低血因子的能力降低促进促进dicdic发生发生 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬全身性shwartzman 反应注入小剂量内毒素使单核吞噬细胞系统封闭使单核吞噬细胞系统封闭再注入内毒素24h24h后后出血、休克、肾衰、dic肝脏损伤肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成抗凝物质生成 凝血因子灭活凝血因子灭活 二. 肝功能严重障碍肝细胞坏死释放肝细胞坏死释放tf

8、 血液中凝血物质增多抗凝血、纤溶能力减弱高凝状态妊娠: 凝血因子含量,plt 后期纤溶活性 酸中毒: 凝血因子活性,血小板聚集性 内皮损伤 内源性凝血途径 三.血液的高凝状态微循环障碍微循环障碍血小板黏附血小板黏附内皮细胞损伤内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤溶产物能力清除凝血纤溶产物能力 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统凝血系统激活，凝血系统激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成纤溶系统激活；纤溶系统激活；凝血因子和血小凝血因子和血小板消耗；板消耗；纤溶系统继发纤溶系统继发性激活，纤溶性激活，纤溶酶大量生成；酶大量生成；fdpf

9、dp产生；产生；实验室实验室检查检查血液血液凝固性凝固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，fgfg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，fgfg , , fdpfdp ，3p3p试验阳性试验阳性 分期 急性型 严重感染,创伤,产科意外1.按发生快慢分 亚急性期 恶性肿瘤 慢性型 恶性肿瘤 溶血性贫血2.按代偿情况分： 失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 dic程度 急，重 轻 慢性, 恢复期 症状 典型 不明显 不典型 实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子 分型dic

10、出血（腹主动脉瘤术后）一、出血一、出血 (bleeding)(bleeding)一、出血一、出血 (bleeding)(bleeding)机制机制1.凝血物质减少2.纤维蛋白溶解系统被激活 a 3.纤溶降解产物（fdp）的抗凝作用纤溶酶原激活物增多纤溶酶原激活物增多对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制3p试验, d-二聚体检查3p试验：即鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白单体纤维蛋白单体fdp鱼精蛋白鱼精蛋白意义：dic患者呈阳性反应 +二、脏器功能障碍二、脏器功能障碍微血栓大量形成肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 少尿少尿, ,蛋白尿蛋白尿, ,血尿血尿肺肺呼衰呼衰

11、呼吸困难呼吸困难, ,肺出血肺出血脑脑 出血出血 坏死坏死 神志改变神志改变 惊厥惊厥 黄疸黄疸 肝功能衰竭肝功能衰竭消化系统消化系统- - 呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,消化道出血消化道出血内分泌内分泌- - 肾上腺肾上腺 “华华- -佛综合征佛综合征” 垂体垂体 “席汉综合征席汉综合征”微血栓栓塞血管微血栓栓塞血管回心血量减少回心血量减少出出 血血血容量减少血容量减少心肌供血减少心肌供血减少三、休克（三、休克（shockshock）缺血、酸中毒缺血、酸中毒抑制心肌舒缩抑制心肌舒缩冠脉微血栓栓塞冠脉微血栓栓塞心输出量心输出量a激肽 肥大细胞补体 释放组胺组胺纤溶 噬碱粒细胞微血管扩张通透性微血管扩张通透性四、微血管性溶血性贫血四、微血管性溶血性贫血因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血纤维蛋白丝纤维蛋白丝血流冲力血流冲力 rbc悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）裂体细胞（schistocyte）：在慢性dic和有些亚急性dic外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.凝血激活纤溶激活微血栓形成器官功能障