睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识简介

1、wintertemplate睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识简介北京大学人民医院 呼吸内科何权瀛osa缺氧co2潴留高血压冠心病心律失常心力衰竭糖尿病ir脑卒中wintertemplateosahs的靶器官损害osahsosahs代谢综合征代谢综合征糖尿病糖尿病高血压高血压冠心病冠心病机制防控睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学共识2008年美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（aha/accf）wintertemplate 促进临床医生全面深刻认识sa与心血管疾病之间的关系及治疗现状， 标志着sa的临床科研进入了一个新阶段， 为多学科联合认识防治sa提供了科学依据和借鉴。 我国首次制定了sa与心血管

2、疾病专家公识。sa与心血管疾病的相互关系osa与高血压 多项大规模人群调查显示了osa与高血压相关，甚至是因果关系。 专家共识明确指出：约50的osa患者患有高血压，至少30的高血压患者伴有osa，这部分患者的osa多被漏诊，而贻误治疗osa与高血压 睡眠呼吸暂停低通气指数（ahi）15次/h的患者，4年中发生高血压危险性是无睡眠呼吸暂停人群的3倍。 osa患者4年后高血压发生率明显增高; 经校正后，高血压的发生与睡眠呼吸紊乱严重程度仍旧密切相关;n engl j med. 2000;342: 13781384.osa与高血压 顽固性高血压患者中有83为osa患者,这种高血压与osa关系更为密

3、切。j hypertens.2001,19:2271-2277.osa与高血压中华结核和呼吸杂志，2007,30（4）:894-897. 国内20家三级甲等医院流行病学调查显示： osa组高血压发生率为49.3，对照组为23.5，前者显著高于后者，是后者的2.2倍。 ahi指数对高血压患病率的影响独立于年龄、性别、bmi和高血压家族史等其它混杂因素。 很大比率的osa患者显现为夜间和晨起高血压。 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组osa与高血压 新近研究结果显示昼夜血压呈非杓形节律改变时患者发生靶器官损害的危险性显著增加。 与“杓形”血压节律人群比较，非“杓形”血压节律者存活率明显减低。o

4、sa与高血压 2003年美国高血压评价和防治委员会第七次报告中已经明确将osa列为继发性高血压主要病因之一。 如果有效解决了osa患者的高血压问题，将是高血压整体防治策略的重大重大突破突破。osa与高血压 治疗osa对血压的影响 治疗osa能有效控制继发于osa的高血压患者的血压。 cpap是治疗osa患者高血压的有效方法。osa与高血压 一项纳入118名患者的研究显示cpap治疗后血压平均降低3.4/3.3mmhg。 j clin hypertens (greenwich) 2006,8:673675. 另一项研究发现，治疗压力的cpap可使日间血压降低10.3/11.2mmhg，夜间血压降

5、低12.6/11.4mmhg。 circulation 2003, 107:6873. osa与高血压 国内关于cpap治疗osa对伴有高血压患者降压效果的结论是： cpap可以显著的降低患者昼夜血压，是一种非药物治疗osa高血压患者的安全有效方法。 对于较严重osa，难以控制的高血压，以及cpap治疗依从性好的患者，cpap治疗后血压下降更多。中华高血压杂志 , 2007,5(1):49-52.osa与冠心病 流行病学研究显示osa患者冠心病患病率为2030； eur resp ir j,2006,28(3):596-602. ahi是预测冠心病死亡的独立危险指标, 合并osa的冠心病患者5

6、年病死率比对照组增加62； med klin(munich),2006,101(4):321-327.osa与冠心病 经心导管检查证实440例osa患者中冠心病患病率为24.6 , 而经无创方法(未行冠脉造影)诊断的冠心病患病率为33.2； am j resp ir crit caremed,2001,164:1910-1913. 睡眠心脏健康研究（shhs）大样本多中心研究进一步证实了osa与冠心病和心肌梗死显著相关。 临床内科杂志, 2006, 23(4):228-230.osa与冠心病 治疗osa对冠心病的影响 osa合并冠心病患者中，治疗osa可使新发心血管事件减少。 am j res

7、pir crit care med 2001; 163:19-25 前瞻性研究结果： 重度osa未接受治疗的男性患者（ahi30），致死性和非致死性心血管事件显著增多， 接受治疗的osa患者中发生致死性和非致死性心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。 eur heart j 25(2004), 728-734.osa与冠心病 比较107名接受cpap治疗和61名cpap不耐受的患者中心血管事件，后一组中总的心血管死亡更常见。 beker等经过7年的观察发现65例未进行正规治疗的osa患者, 16例发生冠心病（24.6）, 26例接受正规治疗的osa患者中只有1例发生冠心病（3.9）（thorax.

8、 1998;53 suppl 3: s29-32）。 田卢峰等发现重度osa患者夜间心绞痛发作时均存在呼吸暂停，cpap治疗后患者ahi下降，血氧饱和度上升，夜间心绞痛症状消失。（国际呼吸杂志,2007,27(5): 327-328.）osa与心律失常 osa 本身是导致夜间心律失常的原因之一。 严重osa患者发生夜间复杂性心律失常的风险是非osa患者的24倍。 心率快-慢交替是osa患者睡眠时最典型的心电图改变。osa与心律失常 缓慢性心律失常 80以上的患者在呼吸暂停期间有明显的窦性心动过缓， 50%的重度osa患者会出现包括窦性停搏、度房室传导阻滞、频发室性期前收缩及短阵室性心动过速等各

9、种心律失常。osa与心律失常 缓慢性心律失常 29 例合并严重缓慢性心律失常的重度osa患者进行心脏电生理学检查，并未发现窦房结及房室传导功能有何异常。 am j cardiol. 1996;77(15):1310-4. 缓慢型心律失常患者中osa的检出率增高，房室传导阻滞患者中68存在睡眠呼吸暂停。osa与心律失常 心房颤动（房颤） 近期研究显示，重度osa患者房颤的发生率为5，而非osa者只有1。 shhs研究中ahi30者房颤发生率增加4倍。 am j respir crit care med 173 (2006), 910916. 151例房颤患者中49的患有osa，而373例非房颤者

10、中只有32合并osa。复律后cpap 治疗可以显著降低房颤的复发率。 circulation. 2004;110:364-7. osa与心律失常 室性心律失常 一项以社区人群为对象的调查研究发现，合并osa者短阵室速（5.3及1.2，p=0.004）及多发室早如二联律、三联律甚至四联律（25及14.5 p=0.002）的发生率均显著增高。 am j cardiol. 1996;77(15):1310-4.osa与心律失常 心源性猝死 对107例osa患者应用cpap治疗后进行长期随访，7年后cpap治疗顺应性好者病死率为零，而差者为7。 chest. 2005;127:2076-84. gam

11、i等发现一半的osa患者死于睡眠中，无osa者只有21，其死亡时间模式与osa的发病规律相符。 n engl j med. 2005;352(12):1206-14.osa与心律失常 治疗osa对心律失常的影响 如基础心脏传导系统正常，在呼吸暂停期间发生缓慢性心律失常或心脏传导阻滞均可通过应用cpap治疗而得到改善。 osa患者在房颤成功转复后，1年内的复发风险为82，大约是经有效治疗的osa患者复发率的两倍。 circulation 107 (2003), 25892594.osa与心律失常 治疗osa对心律失常的影响 对患有osa且每小时睡眠中室性早搏超过10次的18例心力衰竭患者进行1个

12、月的随机对照研究，发现cpap治疗不仅使睡眠时的室早减少58，而且也会使白天血压降低、左室射血分数升高。（thorax. 2005 sep;60(9):781-5） 来自欧洲的多中心研究数据显示需植入起搏器的患者中osa的患病率高达59，而68的房室传导阻滞患者存在osa。（circulation 115 (2007): 17031709）osa与心律失常 aha/accf联合专家共识建议：对于传导功能正常的osa患者治疗osa应成为缓慢性心律失常一线治疗的重要部分。对于拟进行心脏起搏治疗的缓慢性心律失常，特别是夜间心律失常为主者，如确诊为osa可进行试验性cpap治疗，无效后再考虑进行起搏治

13、疗。sa与心力衰竭 osa与心力衰竭 osa是促进、诱发、加重心衰的高危因素； circulation 2003;107:1822-1826. 未经cpap治疗的osa是心衰患者病死率增加的独立危险因素。 j am coll cardiol 2005; 45:2008-2011sa与心力衰竭 csa与心力衰竭 心衰患者中csa患病率患病率很高，且常常以陈施氏呼吸（cheyne-stokes respiration csr），即csr-csa 形式出现。sa与心力衰竭 csa与心力衰竭 csr 最多见于慢性充血性心力衰竭患者，也可见于脑血管疾病和急性心力衰竭患者； csr又会进一步加重心衰。sa

14、与心力衰竭 心衰患者中csr-csa的发生率高达3040， 其严重程度与心功能受损程度呈线性相关。 国内的流行病学研究显示csa在心衰中的患病率为17.665。 中华内科杂志，2002；21：15-18. sa与心力衰竭 心衰患者发生csa的主要危险因素：男性低碳酸血症房颤老龄严重左心室功能受损nyha 分级iii级bnp升高osa与心力衰竭 在控制了所有潜在危险因素后，csa是影响心衰预后进程的独立危险因素。 心衰患者csa的ahi30，同时合并左心房扩大，其病死率将增加2倍以上。csa可作为心衰病情恶化的预警信号sa与心力衰竭 治疗csa对心力衰竭的作用 常规抗心力衰竭治疗药物中，血管紧张

15、素转换酶抑制剂、利尿剂及受体阻滞剂都可在不同程度上减少ahi值，但并不能降低csa的发生率。 n engl j med 2003; 348:1233-1241 长期氧疗并不能提高心衰患者的睡眠质量、心功能状态及预后。 circulation, 1999, 99: 15741579sa与心力衰竭 治疗csa对心力衰竭的作用消除csr-csa稳定心衰伴csr患者的呼吸控制系统，提高呼吸肌的张力降低交感神经的活动性，降低心脏跨壁压，减轻心脏负荷改善血流动力学，减少室性心律失常cpap治治疗疗j am coll cardial, 1995; 26:1257-1263.sa与心力衰竭 治疗csa对心力衰竭的作用cpap治疗完全消除csa事件后，心衰患者的生存率明显提高。 eur heart j, 1998; 19: 922-928sa引发或加重心血管疾病的机制机制心血管损害自主神经功能紊乱氧化应激及炎症反应血管内皮功能损害血液的高粘、高凝状态及纤溶系统异常胸内压改变内分泌及代谢异常 sa的危害是多方面和严重的，长期以来人们对于本病缺乏认识和重视，缺少必要的诊断设备和经验，相当大一部