静脉血栓栓塞症的防治与建议

1、静脉血栓栓塞症(vte)防治建议及住院患者风险评估vte严重威胁人类健康严重威胁人类健康vte每年夺去无数生命每年夺去无数生命vte发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势vte包括包括dvt和和pe基本概念基本概念l肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,pe):是以各种栓子堵塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。等。l深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,dvt): 纤纤维蛋

2、白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。成凝血块（血栓）。l静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thrombolism,vte): pe 和和dvt是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为统称为vte。面临的问题：那些人群需要预防？面临的问题：那些人群需要预防？vte的危险因素的危险因素vte危险因素增加，患病率随之增加危险因素增加，患病率随之增加静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（or10） 骨折（髋部或腿）

3、骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（or2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（or 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中

4、风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 诊断诊断1.临床表现2.辅助检查 血浆d-二聚体测定 多普勒超声检查 螺旋ct静脉成像 mri静脉成像 静脉造影dvt临床表现临床表现pe临床表现临床表现 症状呼吸困难 胸痛 胸骨下疼痛咳嗽 咯血晕厥 体征呼吸加快心动过速dvt体征发热面色苍白 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起pe的临床表现。dvt临床可能性评估临床可能性评估wells临床评分临床评分dvt诊断流程诊断流程住院患者住院患者vte预防流程预防流程病人入院病人入院/转科转科/病情变化病情变化危险因素评分危险因素评分非常低

5、危（非常低危（0分）分）低危（低危（1-2分）分）中危中危/高危（高危（3分分）健康教育健康教育填写评分表填写评分表家属签字家属签字通知医生通知医生药物预防药物预防/非药物预防措施非药物预防措施评估出血风险评估出血风险填写知情同意填写知情同意治疗治疗l早期治疗l1、抗凝是dvt的基本治疗，可以抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而有效减轻症状、降低pe发生率和病死率，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低pts发生率。l普通肝素l低分子肝素l直接a因子抑制剂（如阿加曲班）l间接a因子抑制剂（如磺达肝癸钠)l维生素k拮抗剂(如华法林)l直接a因子抑制剂(如利伐沙班)抗凝推荐抗凝推荐l急性dvt

6、患者，建议使用维生素k拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在inr达标且稳定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。也可选用直接（或间接）a因子抑制剂。l高度怀疑dvt者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。l有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。溶栓治疗溶栓治疗l系统溶栓l导管接触性溶栓l推荐l对于急性中央型或混合型dvt，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶拴。手术取栓手术取栓l手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用积压驱

7、栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。l推荐l出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型dvt患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理l髂静脉狭窄或闭塞在dvt的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少血栓后遗症的发生。l推荐：l成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术。下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征l下腔静脉滤器可以预防和减少pe的发生。l推荐：对于多数dvt患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍出现pe者，建议置入下腔静脉滤器。下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器置入指征（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓（2）急性dvt，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者（3）具有pe高危因素的患者行腹部、盆腔或