儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展汕头大学医学院

1、1学术资源2学术资源全 身 炎 症 反 应 综 合 症 （全 身 炎 症 反 应 综 合 症 （ s y s t e m i c inflamatory response syndrome sirs）是）是1991年美国胸科医师协会与危重病医学会年美国胸科医师协会与危重病医学会（accp/sccm）在芝加哥会议上联合提出，）在芝加哥会议上联合提出，主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为器官功能不

2、全综合征（器官功能不全综合征（mutiple organ disfunction syndrome mods），严重者可），严重者可发展为多器官功能衰竭（发展为多器官功能衰竭（mutiple organ failure mof）。这一概念一经提出即获广泛）。这一概念一经提出即获广泛认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识有积极意义。疗方面的认识有积极意义。3学术资源感染感染 sirssepsis胰腺炎胰腺炎烧伤烧伤创伤创伤细菌细菌重症重症sepsis感染性休克感染性休克其它其它真菌真菌病毒病毒其它其它4学术资源5学术资源6学术资源7学术资源8

3、学术资源9学术资源学术资源10sirs/sepsis严重严重sepsis/感染性休克感染性休克mods死亡死亡11学术资源12学术资源13学术资源14学术资源15学术资源病因病因1、感染：、感染：感染是儿科感染是儿科sirs的主要病因。的主要病因。各种病原微生物的感染均可引发各种病原微生物的感染均可引发sirs。一些患者尽管临床上有典型的全身感染一些患者尽管临床上有典型的全身感染表现，但无客观感染依据，既找不到感染病表现，但无客观感染依据，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此种情况，提出种情况，提出“临床感染综合征临床感染综合征”（clin

4、ical sepsis syndrome）的概念。这一概念的提）的概念。这一概念的提出对确定治疗原则有积极意义。出对确定治疗原则有积极意义。引起引起sirs的病因主要有两大类：严重创伤和感染。的病因主要有两大类：严重创伤和感染。16学术资源病因病因2、创伤：、创伤：包括多发伤、骨折、大面积烧伤、包括多发伤、骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机体的应答机制，大量炎症介质释放导致全身炎体的应答机制，大量炎症介质释放导致全身炎症反应。临床表现与全身感染相似，但

5、血中找症反应。临床表现与全身感染相似，但血中找不到细菌和毒素。不到细菌和毒素。17学术资源发病机理发病机理感染、内毒素血症、组织创伤、坏死感染、内毒素血症、组织创伤、坏死组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可引起引起sirs。当。当sirs较轻，机体的防御保护较轻，机体的防御保护机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但中、重度中、重度sirs时，病理生理变化可逐级放时，病理生理变化可逐级放大，反复加重组织损伤。大，反复加重组织损伤。18学术资源1、参与炎症反应的主要炎症介质、参与炎症反应的主要炎症介质主要有下列几类：主要有下列几

6、类： 细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（tnf）、）、白细胞介素（白细胞介素（il）；）；inf集落刺激因子、生长因子集落刺激因子、生长因子等等 花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素素 组织胺如组织胺如5-羟色胺羟色胺 氧自由基（氧自由基（fr）包括）包括o-、h2o2、oh-发病机理发病机理19学术资源 血小板激活因子及凝血酶原血小板激活因子及凝血酶原 溶酶体酶溶酶体酶 内毒素内毒素 补体补体另外一些生物活性物质也参与炎症过程。如整另外一些生物活性物质也参与炎症过程。如整 合素、选择素和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同合素、选择素

7、和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同作用。作用。 发病机理发病机理 20学术资源21学术资源2、炎症反应的机理、炎症反应的机理炎症反应的机理主要是严重应激状态和感染等原因造成大量的炎症介质失控释放，导致机体组织细胞的损伤发生mods，进一步发展可发生mof。炎症反应是一个复杂的病理生理过程。有许多问题尚待进一步研究，就目前认识而言主要有以下几方面：发病机理发病机理 22学术资源 组织灌注不足，微循环障碍和再灌注损伤：创组织灌注不足，微循环障碍和再灌注损伤：创伤、失血引起微循环以及复苏后的再灌注引起组织细伤、失血引起微循环以及复苏后的再灌注引起组织细胞的缺氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶胞的缺

8、氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶a2激活产生的代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞激活产生的代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞噬细胞产生的噬细胞产生的tnf以及血小板激活因子对中性粒细胞以及血小板激活因子对中性粒细胞发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。中性粒细胞与血管内皮相互作用引起内皮细胞损伤，中性粒细胞与血管内皮相互作用引起内皮细胞损伤，微血栓形成及出血水肿并逐级放大引发广泛性炎症激微血栓形成及出血水肿并逐级放大引发广泛性炎症激活从而引起组织损伤。活从而引起组织损伤。发病机理发病机理 23学术资源 感染组织坏死引发炎症损伤：全身感

9、染组织坏死引发炎症损伤：全身性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组织（焦痂）引发体内织（焦痂）引发体内tnf、血小板激活因、血小板激活因子等上述的炎症介质大量释放。在子等上述的炎症介质大量释放。在tnf的的启动下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用启动下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮相互作用，进一步加重组织的炎性反应，相互作用，进一步加重组织的炎性反应，使组织细胞严重损伤。使组织细胞严重损伤。发病机理发病机理 24学术资源发病机理发病机理 单核单核吞噬细胞系统激活引起炎症吞噬细胞系统激活引起炎症

10、反应：单核反应：单核吞噬细胞包括循环中和组织吞噬细胞包括循环中和组织中固定的单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、中固定的单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、肺组织中的大单核细胞；肠、脾、淋巴结、肺组织中的大单核细胞；肠、脾、淋巴结、骨髓和结缔组织中的巨噬细胞。全身感染骨髓和结缔组织中的巨噬细胞。全身感染组织损伤等因素引起巨噬细胞激活，表达组织损伤等因素引起巨噬细胞激活，表达和释放大量炎症介质，引发炎症反应，使和释放大量炎症介质，引发炎症反应，使组织损伤。组织损伤。25学术资源肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、烧伤、休克、大手术等严重应激状态下或机体发生严烧伤、休克

11、、大手术等严重应激状态下或机体发生严重疾病，全身机能状态较差的情况下，肠粘膜屏障功重疾病，全身机能状态较差的情况下，肠粘膜屏障功能受损，肠内细菌通过受损的肠粘膜入侵肠外组织或能受损，肠内细菌通过受损的肠粘膜入侵肠外组织或进入血循环带往远处组织称为肠道细菌移位，又称肠进入血循环带往远处组织称为肠道细菌移位，又称肠源性感染。肠内细菌产生内毒素亦可通过同样机理进源性感染。肠内细菌产生内毒素亦可通过同样机理进入血流引起肠源性内毒素血症，发生入血流引起肠源性内毒素血症，发生mods，进而发，进而发展为展为mof。肠粘膜屏障损害的主要原因是：肠缺血缺。肠粘膜屏障损害的主要原因是：肠缺血缺氧，再灌注损伤和病

12、情严重时禁食导致肠粘膜萎缩，氧，再灌注损伤和病情严重时禁食导致肠粘膜萎缩，屏障功能减弱。屏障功能减弱。发病机理发病机理 26学术资源上述机理引起上述机理引起sirs导致大量炎症介导致大量炎症介质释放的现象被称为质释放的现象被称为“炎症介质瀑布炎症介质瀑布”细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称为为“呼吸爆发呼吸爆发”。因此，。因此，sirs的主要病的主要病理生理变化特点是全身高代谢状态，高理生理变化特点是全身高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎动力循环，以细胞因子为代表的多种炎症介质失控释放引起症介质失控释放引起mods和和mof，而，而中性粒细胞中性

13、粒细胞内皮细胞相互作用导致组内皮细胞相互作用导致组织损伤是织损伤是sirs引起引起mods的共同途径。的共同途径。发病机理发病机理 27学术资源28学术资源29学术资源30学术资源31学术资源32学术资源炎症反应综合征的诊断指征问题炎症反应综合征的诊断指征问题国内不少学者认为诊断标准似乎太宽国内不少学者认为诊断标准似乎太宽松，其实这正是这一诊断标准的意义所松，其实这正是这一诊断标准的意义所在。因为在。因为sirs启动以后会发展并逐级放启动以后会发展并逐级放大导致大导致mods，再进一步迅速发展为，再进一步迅速发展为mof。早期诊断（标准宽松）有利于尽。早期诊断（标准宽松）有利于尽早阻断早阻断s

14、irs的发展放大，减少的发展放大，减少mods的的发生，预防发生，预防mof。33学术资源炎症反应综合征的诊断指征问题炎症反应综合征的诊断指征问题34学术资源35学术资源36学术资源sepsis 外伤外伤烧伤烧伤 其它其它sirsmodscars促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质37学术资源38学术资源39学术资源40学术资源41学术资源sepsis 外伤外伤烧伤烧伤 其它其它sirscarsmods抗炎治疗抗炎治疗42学术资源炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗sirs的治疗原则是：去除病因，阻的治疗原则是：去除病因，阻断炎症介质的有害作用，防治断炎症介质的有害作用，防治mods和和mof

15、，加强支持疗法。，加强支持疗法。 去除病因：去除病因：积极清创，抗感染，积极清创，抗感染，有针对性的使用抗菌素。有针对性的使用抗菌素。43学术资源炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 加强支持疗法：加强支持疗法：及时补充血容量，及时补充血容量，尤其进革兰氏阴性细菌感染时血流分布异尤其进革兰氏阴性细菌感染时血流分布异常，有效循环血量严重不足，必须及时补常，有效循环血量严重不足，必须及时补充胶体。防治休克和缺血缺氧再灌注损伤，充胶体。防治休克和缺血缺氧再灌注损伤，可用抗氧化剂如维生素可用抗氧化剂如维生素c、e、钙拮抗剂。、钙拮抗剂。尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和尽早经胃肠道进食可减少肠道

16、细菌移位和肠源性毒血症。给予代谢支持，保证正氮肠源性毒血症。给予代谢支持，保证正氮平衡，热平衡，热 氮比值维持氮比值维持100 1。提高支链。提高支链氨基酸比例。氨基酸比例。44学术资源45学术资源46学术资源炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 阻断炎症介质有害作用：阻断炎症介质有害作用： 糖皮质激素：有较强的抗炎作用。严重糖皮质激素：有较强的抗炎作用。严重sirs时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作用。常用地塞米松用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd； 非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前列腺素列腺

17、素e2等；等； 鱼油中的鱼油中的w-3不饱和脂肪酸可刺激免疫，改不饱和脂肪酸可刺激免疫，改善细胞介导免疫反应；善细胞介导免疫反应；47学术资源炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗48学术资源炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 血液滤过或血浆转换，用于严重血液滤过或血浆转换，用于严重sirs病例发生病例发生mods或或mof时，可消除时，可消除多量炎症介质，临床效果很好；多量炎症介质，临床效果很好； 已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注损伤等动物实验中能减轻器官损害。注损伤等动物实验中能减

18、轻器官损害。49学术资源炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 免疫疗法免疫疗法 单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗tnf抗抗体、抗体、抗il抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖（糖（lps）抗体等。目前临床应用的）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁顺尔宁”为为炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。 受体拮抗剂：如受体拮抗剂：如il-1受体拮抗剂。受体拮抗剂。 免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介含有大量的各种抗体，有

19、利于抗感染、抗炎症介质作用。质作用。50学术资源炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 提高供氧和组织氧利用能力：提高供氧和组织氧利用能力： 改善供氧：低流量吸氧，加强心肌改善供氧：低流量吸氧，加强心肌收缩力药物，保证细胞氧容积收缩力药物，保证细胞氧容积35%。 改善微循环：尽早改善肠循环状态改善微循环：尽早改善肠循环状态可减少可减少mors和和mof的发生。可用东莨的发生。可用东莨菪碱菪碱0.10.2mg/kg连续多次使用：适当使连续多次使用：适当使用血管扩张剂。用血管扩张剂。51学术资源促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质免疫平衡免疫平衡52学术资源促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质 sirs mods53学术资源抗炎介质抗炎介质 cars mods促炎介质促炎介质54学术资源55学术资源56学术资源57学术资源58