第9章妊娠时限异常

1、武汉大学人民医院产科武汉大学人民医院产科第一节 自然流产 spontaneous abortion第二节 早产 premature delivery第三节 过期妊娠 postterm pregnancy概念自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。美国的定义为妊娠满20周以前，或体重小于500g。 miscarriage似较abortion更合适。12周-早期流产；12周至28周-晚期流产。分为人工分为人工(artificial)流产和自然流产和自然(spontaneous)流产流产流产发生率15%，以早期流产占多。用尿hcg 对希望怀孕的妇女进行监测，有6

2、2%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数是（92%）流产是亚临床的。病因（一）胚胎（或胎儿）因素1.胚胎因素：早期流产最常见原因为染色体异常，约占5060%。染色体数目异常和结构异常。由遗传或感染、药物等因素导致。未必是坏事！2.胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。（二）母体因素1.全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致胎盘梗死2.内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌3.生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能

3、不全4.强烈的精神刺激、外伤或性交：但常仅为诱发因素5.不良生活习惯*每天抽10支烟增加1.2倍流产率，每天抽14支烟增加2倍。*喝酒增加流产率，每周喝2次几率增加2倍，每天喝酒增加3倍流产率。 *每天喝5杯以上咖啡略增加流产率。 （三）环境因素放射线、化学物质（四）免疫因素妊娠相当于同种异体移植。危险因素包括配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗体不足等。病理胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出。妊娠8周妊娠812周妊娠12周后底蜕膜反复少量出血临床分类根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程。流产的过程

4、发展如下： 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产临床特点 主要症状是阴道出血、腹痛。早期流产先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早产相似。体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。 先兆流产(threatened abortion) 阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口宫口未开，胎膜未破未开，胎膜未破，子宫大小与妊周相符。类型详解难免流产 (inevitable abortion) 出血增多，腹痛加重，或胎胎膜破裂膜破裂，宫口扩张宫口扩张，宫口可能有物堵，子宫大小与妊周相符或略小。不全流产(incomplete

5、 abortion) 妊娠产物部分排出，部分残留或嵌顿，持续阴道出血、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于妊周。完全流产(complete abortion) 妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小。稽留流产(missed abortion) 胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、胎动消失。胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。 流产合并感染(septic abortion) 流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。不同病原体混合感染。特殊类型详解习惯性流

6、产(habitual abortion) 自然流产连续发生3次，每次流产多发生在同一孕月。 近年国际上常采用复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，rsa）概念，指连续2次或以上的自然流产。原因分析 特殊类型详解诊断（一）病史有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。（二）体格检查观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。妇科检查应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压

7、痛等；双侧附件有无包块。（三）辅助检查1b超 确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型与流产有关的超声现象：与流产有关的超声现象：1.一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。2.一个crl超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。4.有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。2.血hcg、孕酮、雌二醇测定 临床上常动态观察hcg和p测定判断胚胎胎儿预后。若已见胎囊，血beta-hcg水平低于1000iu/l，结合血p水平低于5ng/ml，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡。 病病 史史 妇妇 科科 检检 查查类类 型型 出血量出血量 下腹痛下腹痛

8、 组织排出组织排出 宫颈口宫颈口 子宫大小子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周 难免流产 中多 加剧 无 扩张 孕周不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或闭 孕周完全流产 少无 无 完全排出 闭 正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。鉴别诊断处理应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。（一）先兆流产卧床休息，禁止性生活黄体酮维生素e和叶酸口服小剂量甲状腺素心理治疗（二）难免流产及不全流产诊断明确后立即清宫如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。（三）完全流产 一般不需特殊处理（四）过期流产诊断确定

9、后尽早排空子宫排空子宫胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发dic，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性。备血，术中注射催产素以减少出血。（五）习惯性流产应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。（六）流产合并感染可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，dic等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮切不可立时全面搔刮宫腔。宫腔。定义妊娠满妊娠满28周至不足周至不足37周（周（196258天）间分娩者。天）间分娩者。此时娩出的新生儿称此时

10、娩出的新生儿称早产儿早产儿（ premature infant)，体重10002499克。所有死亡新生儿中28% 为早产 (占无畸形儿死亡中的70% )取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次为体重。早产婴儿死亡 率 (小于 50ng/ml为阳性。避免标本被母血或羊水污染，检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24h内禁止性交。随机试验表明：先兆早产如ffn阴性，住院率及住院日数 。swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周阳性结果，一周内分娩30%，二周内分娩41%。牙周病 口腔的细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加早产几率。24

11、-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。 牙周病干预明显降低37周前早产发生。临床表现及诊断先兆早产先兆早产：妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。早产临产早产临产：妊娠满28 w至不足37w，出现规律宫缩（20分钟内4次或60分钟 8次，持续30s），伴宫颈管缩短 75%，宫颈扩张2cm以上。 iams, obstet gynecol 1994berghella am j ob gyn 1997 hartmann, obstet gynecol 1999guzman am j ob gyn 1999gomez am j ob gyn 2001 处理若胎儿存活、无胎儿窘

12、迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。 早产儿存活率早产儿存活率: 24周周 20% 25周周 50% 平均每天增加平均每天增加4%1.卧床:卧床休息、左侧卧位有助减少自发性宫缩频率。2.药物治疗：new acog treatment guidelines gynecology and obstetrics 2004 edition 采取针对性的治疗方法：采取针对性的治疗方法：静脉应用宫缩抑制剂（需要静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑胎龄、早产的原因和药考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症）物禁忌症）促胎肺成熟促胎肺成熟抗生素治疗（

13、如果有感染发抗生素治疗（如果有感染发生或有胎膜早破）生或有胎膜早破）（一）抑制宫缩药物（一）抑制宫缩药物1、2受体激动剂：受体激动剂： 受体分类受体分类: 1受体受体:心脏心脏,小肠小肠 2受体受体:子宫肌子宫肌,血管血管,支气管支气管 子宫子宫2受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，camp，胞，胞内内ca2+,子宫平滑肌松弛子宫平滑肌松弛 常用药物：利托君（羟苄羟麻黄碱）常用药物：利托君（羟苄羟麻黄碱） 沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8mg q6-8h 副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖，水钠，水钠潴留，低血钾，

14、重者肺水肿潴留，低血钾，重者肺水肿(24-48h后后),心律失常心律失常,心肌缺血心肌缺血绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。用药监测：用药监测：hr、bp、宫缩、血钾、血糖、心电图、宫缩、血钾、血糖、心电图、呼吸音呼吸音2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制、硫酸镁：直接作用于

15、子宫平滑肌细胞，抑制ca2+的的作用作用 用药监测：用药监测：膝反射膝反射+ 呼吸呼吸16次次/min 尿量尿量25ml/h 拮抗剂：拮抗剂：10%gs 10ml + 10% 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml iv 3、钙拮抗剂：、钙拮抗剂： ca2+内流内流,抑制宫缩抑制宫缩 常用药物：硝苯地平（心痛定）常用药物：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄 慎用：与慎用：与mgso4同时使用可能造成血压急降同时使用可能造成血压急降 有报道心痛定增加硫酸镁的n-肌肉阻断作用,干扰心肺功能 4、pg合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）合成酶抑

16、制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：动脉导管提前关闭副作用：动脉导管提前关闭- 肺动脉高压肺动脉高压 抑制胎尿形成抑制胎尿形成 -羊水减少羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕应用指征：其他治疗无效，孕34周前，短期（周前，短期（1周内）周内） （二）控制感染（二）控制感染 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示抗生素并不能延长孕周及降低早产率。 (1)对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。 (2)对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染 （三）促胎肺成熟（三）促胎肺成熟：糖皮质激素促肺成熟，减少糖皮质激素促肺成熟，减少nrds、脑、脑室周围白质软化、坏死性小肠炎

17、等发生室周围白质软化、坏死性小肠炎等发生分娩期处理分娩期处理1、阴道分娩：预防颅内出血、阴道分娩：预防颅内出血 常规会阴侧切常规会阴侧切 2、cs：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者cs 术前评估胎儿存活可能性术前评估胎儿存活可能性预防预防1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防prom2、治疗基础疾病，预防合并症、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重并发症加重3、宫颈内口松弛者于妊娠、宫颈内口松弛者于妊娠14-18周行环扎周行环扎过期妊娠过期妊娠(post-term pregnancy)定义定义:平时月经规律平

18、时月经规律,妊娠达到或超过妊娠达到或超过42周者尚未周者尚未分娩。发生率分娩。发生率:3%-15% 。相关概念相关概念孕孕37周周孕孕40周周预产期预产期孕孕42周周早早 产产足足 月月足足 月月过期过期大多数人不明确受精时间大多数人不明确受精时间临床上多从病人的末次月经推算预产期临床上多从病人的末次月经推算预产期预产期推算方法：末次月经月份预产期推算方法：末次月经月份-3，日期，日期+7可提前可提前3周或推后周或推后2周（月经周期不准，则相应变化）周（月经周期不准，则相应变化）病因病因1、雌、雌/孕比例失调：雌激素水平不能升高孕比例失调：雌激素水平不能升高2、头盆不称：盆腔空虚先露高浮、头盆

19、不称：盆腔空虚先露高浮3、胎儿畸形：无脑儿、胎儿畸形：无脑儿4、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症病病 理理胎盘功能正常：胎儿继续生长胎盘功能正常：胎儿继续生长 bw 4000g 25% bw 4500g 5.4%胎盘功能减退：胎儿成熟障碍胎盘功能减退：胎儿成熟障碍10-20% 母体面梗死钙化母体面梗死钙化 胎儿面和胎膜黄染胎儿面和胎膜黄染羊水过少，粪染羊水过少，粪染胎儿亦可能胎儿亦可能fgr对母儿的影响对母儿的影响1、对围生儿：胎儿成熟障碍、胎儿囧迫、胎粪吸、对围生儿：胎儿成熟障碍、胎儿囧迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息入综合征、新生儿窒息 与正常足月妊娠相比与正常足月

20、妊娠相比: 新生儿死亡率高新生儿死亡率高35倍倍 死产率高死产率高13倍倍 死胎率高死胎率高4倍倍2、对母体：手术产增加、对母体：手术产增加诊断关键：诊断关键：核实孕周核实孕周1、根据、根据lmp计算：平时月经规律（计算：平时月经规律（28天）者，停经天）者，停经42周（周（294天）天）2、根据排卵日计算：排卵后、根据排卵日计算：排卵后280天天 基础体温测试基础体温测试 月经周期月经周期28者月经来的第者月经来的第14天天 阴道黏液情况阴道黏液情况 ivf移植日移植日3、b超超: 20周前的检查对孕周有重要意义周前的检查对孕周有重要意义 5-12周周:胚囊大小、顶臀径胚囊大小、顶臀径crl 12-20周周:双顶径双顶径bpd/股骨长股骨长fl4、根据早孕反应出现时间、孕早期妇科检查子宫大、根据早孕反应出现时间