病历格式血管危象

1、 南 阳 市 张 仲 景 医 院 病 历 续 页 姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793 -OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)南 阳 市 张 仲 景 医 院入 院 记 录 姓名：李春生 性别： 男 年龄：20岁 出生地：河南省唐河县上屯乡房湾村李庄 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉族 入院时间：2014年07月19日14时30分 现住址：河南省唐河县上屯乡房湾村李庄14组记录时间：2014年07月20日09时30分 病史叙述者：李春生 与患者关系：本人 可靠程度：可靠 主诉：右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时。 现病史：患者自诉2

2、小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。OS(00000005,0,0)OE(00000005,0,0)既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术外伤、手术史，否认输血史，有献血史。OS(00000026,0,0)OE(00000026,0,0)过敏史：ES(00000083,0,0)无药物及食物过敏史。EE(00000083,0

3、,0) OS(00000007,1,0)OE(00000007,1,0)个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无疫水及放射性物质接触史。婚姻史：19岁结婚，夫妻关系和睦，爱人均体健。OS(00000023,1,0)OE(00000023,1,0)家族史：否认家族中遗传及传染病史。OS(00000009,1,0)OE(00000009,1,0)体 格 检 查 T：ES(00000059,0,0)36.5EE(00000059,0,0) P：6872次/分EE(00000060,0,0) R：19次/分EE(00000061,0,0) BP：ES(00000062,0,0)100/56mm

4、HgEE(00000063,0,0)发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自主体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及皮疹、出血点，浅表未触及肿大淋巴结。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物溢出，乳突及副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽无红肿，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双乳对称，未触及肿块，双侧触觉语颤正常，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率68次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛，未触及肿块，肝脾肋缘下未触及

5、，肝区肾区无叩击痛，未叩出腹部移动性浊音，肠鸣音 3-5次分。肛门外生殖器外观无异常。脊柱呈生理弯曲，活动度可。四肢检查除右下肢详见专科情况外，余查体未见明显异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况 右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱

6、位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。OS(00000013,0,0)OE(00000013,0,0)辅助检查 血 常 规：WBC：15.4×109/L，RBC：3.87×1012/L，HGB：116g/L，PLT：205×109/L，HCT：35.1。肝 功 能：ALT：68.8U/L，AST：41.2U/L，AS:AL：0.60，ALP：:62.7U/L，GGT：21.9U/L,TP：64.7g/L，ALB：40.2g/L，GLB：24.5g/L，A/G：1.64，TBIL：15

7、.3umol/L，DBIL：6.4umol/L，IBIL：8.9umol/L。肾功能：BUN：4.08mmol/L；CREA：77.7mmol/L；CO2：26.3mmol/L；UA：412.7umol/L。凝血四项：PT：11.4EC，TT：10.9SEC，APTT：28.0SEC，FIB：8.1g/L。免疫八项：HBsAg： 阴性，HBsAb：弱阳性，HBeAg：阴性，HBeAb：阴性，HBcAb：阴性，抗-HCV：阴性，抗-HIV：阴性，抗-TP：阴性。胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：1、骨盆正位片未见明显异常；2、右股骨未见明显异常；3、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关

8、节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。OS(00000020,1,0)OE(00000020,1,0) 初步诊断： 1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。 住院医师： 副主任医师：首 次 病 程 记 录OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000001,0,0)2014年07月19日14时40分EE(00000001,0,0) OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)患者李春生EE(00000010,0,0)，男x:EE(00000011,0,0)，20岁EE(00

9、000019,0,0)，以"右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时EE(00000016,0,0)"为主诉，以"1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损EE(00000021,0,0)"为初步诊断，于ES(00000025,0,0)2014年07月19日14时30分入院。OS(00000004,0,0)OE(00000004,0,0)一、病例特点：OS(00000010,0,0)OE(00000010,0,0)1、病 史：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包

10、扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。OS(00000015,0,0)OE(00000015,0,0)2、体格检查:T：ES(00000059,0,0)36.5，P：6872次/分，R：19次/分，BP：ES(00000062,0,0)100/56mmHg。EE(00000063,0,0)发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自主体位，抬入病房，查体合作。心肺听诊未闻及明显异常，墨菲征（-），腹平软，无压痛，肠鸣音 3-5次分

11、。脊柱呈生理弯曲，活动度可，双上肢及左下肢发育正常，各关节活动可。右下肢查体详见专科情况。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。3、辅助检查：胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：1、骨盆正位片未见明显异常；2、右股骨未见明显异常；3、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。OS(00000005,0,0)OE(00000005,0,0)二、拟诊讨论：OS(00000022,0,0)OE(00000022,0,0)（一）初步诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。（二）诊断依

12、据：1、右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时。2、右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：

13、、骨盆正位片未见明显异常；、右股骨未见明显异常；、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。OS(00000023,0,0)OE(00000023,0,0)（二）鉴别诊断：本病诊断明确无需鉴别。三三 三、诊疗计划：1、入院积极完善血常规，凝血四项，肝功能，肾功能免疫八项等术前检查；2、急诊在椎管内醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”。3、上级医师指导术后临床治疗。4、指导患者功能锻炼。 住院医师： 副主任医师：ES(00000004,0,0)201

14、4年07月19日14时50分 EE(00000004,0,0) 术 前 小 结 患者李春生，男，20岁。EE(00000010,0,0). OS(00000004,0,0)OE(00000004,0,0)简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮

15、肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：、骨盆正位片未见明显异常；、右股骨未见明显异常；、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；、右足第5跖骨开放性粉碎性骨

16、折，骨质缺失，请结合临床。OS(00000005,0,0)OE(00000005,0,0)术前诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。OS(00000006,0,0)OE(00000006,0,0)手术指征：患者右小腿及右足机器挤伤，皮肤剥脱、缺损，肌肉、肌腱缺损，骨折块粉碎，长段骨块游离，关节脱位，血管、神经、肌腱断裂，属开放性外伤，影响患肢功能。OS(00000007,0,0)OE(00000007,0,0)拟行手术名称和方式：清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术。OS(00000

17、009,0,0)OE(00000009,0,0)拟施麻醉方式：椎管内麻醉。OS(00000010,0,0)OE(00000010,0,0)手术注意事项：彻底清创，维持骨折对位对线，尽量做到解剖复位，保证血管吻合质量，肌腱缝合牢固。OS(00000011,0,0)OE(00000011,0,0)手术者术前查看患者相关情况：血常规、凝血四项、肝功能、免疫八项 。 住院医师：手 术 记 录科室：外 科EE(00000051,0,0)房床号：208-22EE(00000052,0,0)住院号:20140793姓名：李春生EE(00000045,0,0) 性别:男EE(00000046,0,0)年龄:2

18、0岁手术日期：2014年07月19日OS(00000005,1,0)OE(00000005,1,0)术前诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。手术名称：清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术。手术者：李斌助 手：刘鑫麻醉方法：椎管内麻醉麻醉者：李彦新 OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)手术程序： 皮肤灭菌：仔细清创，常规络合碘涂擦三遍。发现病理：右小腿及右足背皮肤剥脱，右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损，右腓骨远端骨质缺损，右足距

19、骨部分骨质缺损，右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂，右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深神经断裂，腓浅神经挫伤。处理步骤： 1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带充至0.045mpa。 2.右小腿及右足背皮肤剥脱，右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损，右腓骨远端骨质缺损，右足距骨部分骨质缺损，右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨

20、折右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂，右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深神经断裂，腓浅神经挫伤。彻底清除失活、污染的皮肤及皮下组织，双氧水、生理盐水交替冲洗创面3遍；将胫骨远端关节面骨折手法复位后，维持骨折对位对线，用克氏针钛合金交叉固定，将下胫腓关节手法复位后用克氏针钛合金交叉固定，查内固定固定牢固，以上述同样的方法将右足第5跖骨头远端骨折手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，活动足趾见内固定牢固，将第2跖骨基底骨折手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，活动足趾见内固定

21、牢固，再将右足第1-5跖跗关节脱位手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，查内固定固定牢固。将胫骨远端骨折手法复位后，维持骨折对位对线，跨骨折线置一枚胫骨外固定架，电钻打孔，拧入螺钉。显微镜下游离出胫前动脉及腓深神经两断端，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见：血管内膜光滑、完整，无创缝合线间断外翻吻合，吻合口均一次性通血成功，吻合口无渗血，将神经外膜做无张力吻合，查无神经束外露。以上述同样的方法，显微镜下游离出胫后动脉及胫神经两断端，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见：血管内膜光滑、完整，无创缝合线间断外翻吻合，吻合口均一次性通血成功，吻合口无渗血，将神经外膜做无张力吻合，查无

22、神经束外露。用3/0肌腱线以“8”字缝合法修复胫骨前肌腱、拇长伸肌腱，见肌腱断端缝合牢固。松止血带见：右足诸趾颜色红润，张力适中，毛细血管反应灵敏。创面渗血较活跃，给予止血纱布填塞创面，10分钟后生理盐水冲洗伤口，观无明显活动性出血后，将剥脱皮肤修剪成中厚皮片，反植于原创面，刀片点孔，丝线缝合伤口，部分创面旷置，用7张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌敷料包扎，石膏托固定。引洗：无手术中经过情况：麻醉成功 操作顺利。送检标本：无术后诊断：1、右小腿及右足背皮肤剥脱； 2、右胫骨远端开放性粉

23、碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损； 3、右腓骨远端骨质缺损； 4、右足距骨部分骨质缺损； 5、右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折； 6、右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深 神经断裂，腓浅神经挫伤； 7、右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部 分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露； 8、右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂。 手术者： 记录者：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月19日19时40分EE(00000002,0,0) 术后首

24、次病程记录OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)患者李春生，男EE(00000019,0,0)，20岁。以"1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损EE(00000021,0,0)"为诊断收入我科。 入院后OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)入院后入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。 住院医师：O

25、S(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月20日09时30分EE(00000002,0,0) 赵敬彪科主任查房记录 今日术后第一天，赵敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出，石膏托固定松紧适宜。赵敬彪科主任查过病人，阅完病后指示：1、患者麻醉满意，术后顺利，患者伤后出血较多，密切观察患者病情变化，继续给予抗感染治疗，根据患肢伤口愈合情况决定下一步治疗方案，2、指导患者适当

26、行患肢功能锻炼，防止肌腱粘连、或断裂，关节僵硬，3、继续抬高患指，促使静脉回流，减轻肢体肿胀。主任医嘱已执行。患者未诉不适，根据病情今日给予头孢哌酮钠舒巴坦钠针应用，停止吸氧，余治疗同前。继续观察病情变化。OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0) 住院医师： 科主任：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月21日09时00分EE(00000002,0,0)今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。

27、换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，根据病情今日改一级护理为二级护理，余治疗同前，继续观察治疗。 住院医师： 2014年07月22日09时50分 吴春生副主任医师查房记录今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口敷料干燥整洁无渗出，石膏托固定松紧适宜。吴春生副主任医师查看病人病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。 住院医师： 副主任医师： OS(0000

28、0001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月23日09时30分EE(00000002,0,0)今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，根据病情今日改半流质饮食为普食，余治疗同前，继续观察治疗。 住院医师： 2014年07月24日16时30分今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细

29、血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿，有少量血性渗出，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者全身多处出现红色斑点，自诉瘙痒难忍，给予氯雷他定片口服后，症状减轻，根据病情停用所有液体，余治疗同前，继续观察病情变化。 住院医师：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月25日16时30分 EE(00000004,0,0) 术 前 小 结 患者李春生，男，20岁。EE(00000010,0,0). OS(00000004,0,0)OE(00000004,0,0)简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血

30、、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右小腿胫骨结节至足背皮肤触及空虚感，小腿远端前外侧皮肤缺损，皮下布满瘀斑，创缘不整齐，创面出血活跃，肌肉毁损，胫骨远端骨折块长段游离，踝关节解剖结构紊乱，骨折端外露；右足背外侧肌肉、肌腱缺损，肌肉、肌腱断端、关节面及骨折端外露。右足诸趾颜色暗，张力及皮温低，毛细血管反应慢。右踝关节及右足活动受限。神经检查：右小腿伤口以远皮肤感觉麻木。余查体未见

31、明显异常。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：、骨盆正位片未见明显异常；、右股骨未见明显异常；、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。 入院后OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)入院后入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。现术后第6天，患者右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏

32、。换药见伤口无红肿，渗出少，右小腿胫前侧及足背外侧部分皮肤颜色黑，骨质外露。根据目前病情拟定于明日上午9时在手术室椎管内麻醉下行：“扩创，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，术前准备已做，术前医嘱已下。 住院医师： 二 次 手 术 记 录科室：外 科EE(00000051,0,0)房床号：208-22EE(00000052,0,0)住院号:20140793姓名：李春生EE(00000045,0,0) 性别:男EE(00000046,0,0)年龄:20岁手术日期：2014年07月26日OS(00000005,1,0)OE(00000005,1,0)术前诊断：右下肢外伤术后。手术名称：扩创

33、，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术。手术者：李斌助 手：赵敬彪 刘鑫麻醉方法：椎管内麻醉麻醉者：徐燕 OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)手术程序： 皮肤灭菌：常规络合碘涂擦三遍。发现病理：右小腿外伤术后小腿前外侧，部分皮肤坏死，骨质外露，足背部分皮肤坏死，骨质外露。处理步骤： 1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带充至0.045mpa。 2.彻底清除坏死皮肤及坏死组织，用4张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌

34、敷料包扎，石膏托固定。引洗：无手术中经过情况：麻醉成功 操作顺利。送检标本：无术后诊断：右小腿外伤术后。 手术者： 记录者：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月26日11时30分EE(00000002,0,0) 术后首次病程记录OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)患者李春生，男EE(00000019,0,0)，20岁。以"1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损EE(00000021,0,0)"为诊断收入我科。 入院后OS(00000002,

35、1,0)OE(00000002,1,0)入院后入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于今日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染”及对症治疗。 住院医师：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月27日09时30分EE(00000002,0,0

36、) 赵敬彪科主任查房记录 今日术后第一天，赵敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出，石膏托固定松紧适宜。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。赵敬彪科主任查过病人，阅完病后指示：1、患者麻醉满意，手术顺利，密切观察患者病情变化，继续给予抗感染治疗，根据患肢伤口愈合情况决定下一步治疗方案，2、指导患者适当行患肢功能锻炼，防止肌腱粘连、或断裂，关节僵硬，3、继续抬高患指，促使静脉回流，减轻肢体肿胀。主任医嘱已

37、执行。患者未诉不适，根据病情今日停止心电监护，余治疗同前。继续观察病情变化。OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0) 住院医师： 科主任：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月28日16时30分EE(00000002,0,0)今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。患者诉全身多处瘙痒难忍，给予氯雷他定片口服后症状缓解，余治

38、疗同前，继续观察治疗。 住院医师： 2014年07月29日09时50分 吴春生副主任医师查房记录今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口敷料干燥整洁无渗出，石膏托固定松紧适宜。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。吴春生副主任医师查看病人病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染”及对症治疗。患者未诉不适，根据病情今日改一级护理为二级护理，改半流质饮食为普食，停用706代血浆，余治疗同前，继续观察病情变化。 住院医师： 副主任医师

39、： OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月31日09时30分EE(00000002,0,0)今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，未见明显引流物。患者未诉不适，根据病情今日停用丁胺卡安针，余治疗同前，继续观察治疗。 住院医师： 2014年08月02日09时00分今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，

40、皮温正常，毛细血管反应灵敏。患者未诉不适，根据病情今日停用18A氨基酸，余治疗同前，继续观察病情变化。 住院医师：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年08月04日09时30分EE(00000002,0,0)今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。今日拆除负压吸引装置，换药见，伤口创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃，有少量淡黄色分泌物，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。 住院医师： OS(00000001,1,0)OE(000