41819心脏损伤标志物与肾脏病常用的实验室检查

1、l心肌损伤标志物及其检测心肌损伤标志物及其检测p391-7p391-7l肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查p349-57p349-57 检验医学院检验医学院 周周 兰兰实验诊断学实验诊断学1-1 1-1 心脏的结构和功能心脏的结构和功能体内的物质运输体内的物质运输内分泌功能内分泌功能 心肌损伤标志物及其检测心肌损伤标志物及其检测 1-2 1-2 心脏损伤的发生及过程心脏损伤的发生及过程l急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症变性变性坏死坏死心衰心衰1-3 心肌损伤标志物心肌损伤标志物l 心脏受损时释放至血液中的物质，测定之心脏受损时释放至血液中的物质，测定之可帮助发现、诊断、评估和监测

2、可帮助发现、诊断、评估和监测 心脏病患者心脏病患者1-4 1-4 心肌损伤标志物的心肌损伤标志物的的种类的种类 心肌损伤心肌损伤 标志物标志物 酶类标志物酶类标志物蛋白质类标志物蛋白质类标志物 乳酸脱氢酶及同工酶（乳酸脱氢酶及同工酶（ldh)ldh)门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶( (astast，谷草），谷草）肌酸激酶及其同工酶（肌酸激酶及其同工酶（ck)ck)肌红蛋白（肌红蛋白（mbmb）肌酸激酶同工酶质量肌酸激酶同工酶质量(ck-mb mass(ck-mb mass）心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（ctnctn）逐渐淡出逐渐淡出2 2 心肌损伤的标志物心肌损伤的标志物2-1 心肌心肌肌

3、钙蛋白肌钙蛋白 (cardiac (cardiac troponin,ctntroponin,ctn) ) 是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，由肌和心肌中，由三种亚单位三种亚单位（ctntctnt，ctnictni和和ctncctnc）组成；组成；i i和和t t是心脏特异的；心肌损伤时释放，是心脏特异的；心肌损伤时释放，特特异性好异性好 测定方法：测定方法：免疫法免疫法 是美国和欧洲心脏病协会一致评价的对于急性心肌是美国和欧洲心脏病协会一致评价的对于急性心肌梗死（梗死（ami)ami)的的高特异性高特异性和和高敏感性的高敏感性的确诊标

4、志物确诊标志物 细胞损伤早期，胞浆中细胞损伤早期，胞浆中游离的游离的t t和和i i快速释放快速释放出来，出来，血中血中4-6h4-6h升高；随后随着大量肌原纤维崩解，释放出升高；随后随着大量肌原纤维崩解，释放出更多，更多，1-21-2周恢复周恢复2-1 ctni和ctntamiami最好的确诊标志物最好的确诊标志物正相关正相关微小心肌损伤微小心肌损伤窗较长窗较长6h6h内的敏感性低内的敏感性低2-2 2-2 肌红蛋白肌红蛋白损伤后损伤后最早最早入血入血（1-2h)1-2h)，但是清除也快（但是清除也快（窗口期短窗口期短）免疫化学法免疫化学法缺点：缺点： （1）特异性差特异性差（还存在于骨骼（

5、还存在于骨骼肌，又通过肾脏排泄来清除；因此，肌，又通过肾脏排泄来清除；因此，要要排除排除骨骼肌损伤和肾衰引起的血清骨骼肌损伤和肾衰引起的血清mb升高）升高） （2）诊断窗太短（）诊断窗太短（发作发作18-30h后检测易出现后检测易出现假阴性假阴性）优点：优点： (1)最早最早出现的出现的ami标志物标志物（2）胸痛发作）胸痛发作2-12h内阴性基内阴性基本可排除本可排除ami (3)判断判断再灌注再灌注是否成功是否成功（4）判断是否有）判断是否有再梗死再梗死2-3 2-3 肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶临床意义：临床意义：1 1）急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial

6、 infarction，ami）amiami早期诊断的、较特异指标早期诊断的、较特异指标2-2-3 3 肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶2-3 2-3 肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶ck-mbck-mb不增加不增加ck和和ck-mb检测方法检测方法1 1）酶法检测）酶法检测激酶激酶活性活性 不足：干扰多，故不足：干扰多，故灵敏度和特异性较低灵敏度和特异性较低2 2）新方法：）新方法： ck-mb massck-mb mass，即即用免疫用免疫+ +化学发光测定化学发光测定ck-mbck-mb酶蛋白的量，酶蛋白的量，取代取代ck-mbck-mb酶活性法，酶活性法，灵敏度高、特异性好灵敏

7、度高、特异性好 临床意义：临床意义：（1 1）较早发现）较早发现amiami，其对心肌损伤的其对心肌损伤的敏感性敏感性和和特异性特异性 仅次于仅次于ctnctn （2 2）判断是否有）判断是否有再梗死再梗死 （3 3）判断）判断再灌注再灌注是否成功是否成功 如果不能做如果不能做ctnctn和和 ck-mb massck-mb mass，再选择，再选择ckck和和 ck-mbck-mb2-4 ldh2-4 ldh及其同工酶及其同工酶2-5 2-5 心衰标志物心衰标志物bnpbnp和和nt-nt-probnpprobnp心衰的管理心衰的管理诊断、鉴别诊断（是否心衰引起的诊断、鉴别诊断（是否心衰引起

8、的呼吸困难）、治疗监测及预后判断呼吸困难）、治疗监测及预后判断 amiami后，最好选用后，最好选用2 2种标志物种标志物1 1）早期标志物早期标志物（amiami发生发生6h6h内内） mbmb（最早，（最早，1-2h1-2h入血）入血） ck-mbck-mb massmass（3-8h3-8h增高）增高）2 2）确证标志物（确证标志物（6h6h后后） ctntctnt 和和 ctnictni( (二选一）二选一）肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查laboratory investigations of renal diseasesp349-57实验诊断学实验诊断学内 容肾功能：肾

9、功能：产生尿液，排泄体内代谢产物产生尿液，排泄体内代谢产物 滤过滤过 重吸收和排泌重吸收和排泌 浓缩稀释浓缩稀释 调节酸碱平衡调节酸碱平衡内分泌：肾素、内分泌：肾素、epo、羟化羟化vitd等等，调节血压、调节血压、rbc生产和钙磷代谢生产和钙磷代谢肾脏功能的肾脏功能的特点特点 强大的储备力强大的储备力 个体差异个体差异1 1 概述概述1-1 1-1 肾脏的结构和功能肾脏的结构和功能1-21-2 肾脏病的实验室检查内容肾脏病的实验室检查内容 1）尿液检查尿液检查 2 2）肾活检和造影）肾活检和造影 3 3）肾功能检查）肾功能检查* * * *1-31-3 肾脏疾病实验室检查的意义肾脏疾病实验室

10、检查的意义 了解肾脏受损程度了解肾脏受损程度 协助制定治疗方案协助制定治疗方案 判断预后判断预后肾功能检查肾功能检查肾小球功能检查肾小球功能检查 肾小管功能检查肾小管功能检查 近曲小管功能检查近曲小管功能检查 远曲小管功能检查远曲小管功能检查2 2 肾小球功能检测肾小球功能检测 入球小动脉入球小动脉2 2 肾小球功能检测肾小球功能检测* 肾小球滤过率肾小球滤过率 （glomerular filtration rate,gfr） 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量（ml/min, l/24h) 是评价滤过功能最重要的参数是评价滤过功能最重要的参数*肾血浆清除率肾

11、血浆清除率（clearance）单位时间内能清除单位时间内能清除多少多少毫升血浆中毫升血浆中的某物质（的某物质（ml/minml/min）其最大理论值就是其最大理论值就是gfrgfr常用它来常用它来 反映反映gfrgfr2-1 2-1 肾小球滤过率肾小球滤过率*全部由肾小球滤过，肾小管不重吸收、也不分泌全部由肾小球滤过，肾小管不重吸收、也不分泌 如如菊粉菊粉，最理想，最理想，完全反映完全反映gfr*全部滤过，不重吸收，很少量被排泌全部滤过，不重吸收，很少量被排泌 如如肌酐肌酐，基本代表基本代表gfr常用常用的肾小球滤过功能检测试验的肾小球滤过功能检测试验l内生肌酐清除率内生肌酐清除率 （end

12、ogenous endogenous creatininecreatinine clearance,ccrclearance,ccr) )l血肌酐血肌酐( (serum creatinine,scrserum creatinine,scr) )l血尿素血尿素(serum urea, su)(serum urea, su)l血尿酸血尿酸(uric acid(uric acid，ua)ua) l血胱抑素血胱抑素c c(cystatin(cystatin c) c)* * * *2-2-2 2 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（ccrccr) )1 1）定义：）定义：肾脏在单位时间内能肾脏在单位时间内

13、能清除清除多少多少mlml血浆中的内生肌酐血浆中的内生肌酐 2 2）肌酐来源）肌酐来源和和去路去路： * *外源性：食物外源性：食物- -肌酐肌酐 （生成受食物影响生成受食物影响，检测检测前严格控制前严格控制） * *内生性：肌酸内生性：肌酸- -磷酸肌酸磷酸肌酸- -肌酐肌酐 （生成稳定生成稳定） * *肾小球滤过，无重吸收，排泌肾小球滤过，无重吸收，排泌量很少量很少 反映反映gfrgfr的的灵敏可靠灵敏可靠的指标的指标2-2 2-2 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（ccrccr) )4 4）标本留取方法）标本留取方法 前前3 3天：天：禁肉食、低蛋白饮食、免剧烈运动禁肉食、低蛋白饮食、免剧

14、烈运动收集收集24h24h或或4h4h尿（尿（甲苯防腐甲苯防腐）测定）测定尿肌酐尿肌酐（ucrucr）和记录）和记录尿量尿量(v)(v)同时，取同时，取2ml2ml抗凝血，测抗凝血，测血肌酐血肌酐（p pcrcr）*一般用血清或肝素抗凝血一般用血清或肝素抗凝血5 5）ccrccr 计算方法及参考区间计算方法及参考区间2-2-2 2 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（ccrccr) ) 影响因素：影响因素：年龄、药物、剧烈运动年龄、药物、剧烈运动等等6 6）临床意义）临床意义（1 1） 判断肾小球功能的判断肾小球功能的敏感指标敏感指标 当当gfrgfr减半时，血肌酐尚正常，该值可低至减半时，血肌酐

15、尚正常，该值可低至50ml/min50ml/min（2 2） 评估肾功能损害程度：评估肾功能损害程度： 临床上临床上ccrccr可代替可代替gfrgfr 51-80ml/min51-80ml/min：肾衰代偿期：肾衰代偿期 50-20ml/min50-20ml/min：肾衰失代偿期：肾衰失代偿期 19-10ml/min19-10ml/min：肾衰期：肾衰期 10ml/min10ml/min：尿毒症或终末肾衰期：尿毒症或终末肾衰期 6 6）临床意义）临床意义（3 3） 指导治疗指导治疗 ccrccr 30-40ml/min 30-40ml/min，应限制蛋白质摄入，应限制蛋白质摄入 30ml/m

16、in30ml/min，噻嗪类利尿剂常无效，噻嗪类利尿剂常无效, ,不宜用不宜用 10 ml/min10 ml/min，结合临床结合临床，进行进行透析透析 对经过对经过肾代谢肾代谢或或排出排出的药物，的药物， 根据根据ccrccr降低的程度降低的程度调节用药剂量调节用药剂量和和用药间隔用药间隔（4 4） 观察肾移植观察肾移植成功与否成功与否 ccrccr回升回升-成功成功 ccrccr未未回升回升-不成功不成功 ccrccr再次下降再次下降- - 急性排斥反应急性排斥反应发生发生2-3 2-3 血肌酐（血肌酐（scrscr）与血尿素（）与血尿素（su)su)1）原理）原理体内蛋白质代谢的最终产物

17、，体内蛋白质代谢的最终产物，在肝脏生成在肝脏生成;清除方式：完全滤过后，又有清除方式：完全滤过后，又有4050被肾小管重吸收被肾小管重吸收2-3 2-3 血肌酐（血肌酐（scrscr）与血尿素（）与血尿素（su)su)2) 参考区间参考区间scrscr ：44-133 umol44-133 umol/l/l（男性）（男性） 7070106 umol106 umol/l/l（女性）（女性）susu ：1.78-7.14mmol/l 1.78-7.14mmol/l （相当于（相当于bun 3.56bun 3.5614.28mmol/l14.28mmol/l） 3 3）临床意义）临床意义（1）到肾脏

18、疾病晚期，它们与病情呈正比）到肾脏疾病晚期，它们与病情呈正比 gfr降至正常的降至正常的1/3，其才升高，其才升高均非早期指标！均非早期指标！3 3）临床意义）临床意义（2 2） scrscr可判断可判断肾移植肾移植成功与否成功与否 成功，则scrscr逐渐降低逐渐降低（3 3）renal failure renal failure 急性肾衰，急性肾衰， scr 进行性进行性 慢性肾衰：慢性肾衰： scr 178mol/l 178mol/l178mol/l肾衰肾衰失代偿期失代偿期 445mol/l445mol/l肾肾衰期衰期3）临床意义）临床意义（4 4） susu对对尿毒症的诊断尿毒症的诊断

19、有特殊价值有特殊价值 su su的增高程度与病情严重性呈正比，可用于的增高程度与病情严重性呈正比，可用于 病情判断、估计预后病情判断、估计预后su 7.1-9mmol/l su 7.1-9mmol/l 肾衰代偿期肾衰代偿期 9-20mmol/l 9-20mmol/l 肾衰失代偿期肾衰失代偿期 or or氮质血症期氮质血症期 oror尿毒症前期尿毒症前期 20mmol/l 20mmol/l 肾衰肾衰oror尿毒症期尿毒症期3 3）临床意义）临床意义（5 5） scrscr 、susu同时测，同时测，更有意义更有意义scrscr肾前肾前/ /肾后因素肾后因素scrscrscrscr（肌酐有少量经过

20、肾小管排泌（肌酐有少量经过肾小管排泌2-4 2-4 血尿酸（血尿酸（uric aciduric acid，uaua） 1）原理）原理核酸核酸 嘌呤（嘌呤核苷）嘌呤（嘌呤核苷） 尿酸尿酸 体内嘌呤代谢的终产物，大部分从体内嘌呤代谢的终产物，大部分从肾小球滤过肾小球滤过 90% 90%在在肾小管重吸收肾小管重吸收回血，小部分可通过回血，小部分可通过肾小管排泌肾小管排泌 受多重影响受多重影响2-4 2-4 血尿酸（血尿酸（uric aciduric acid，uaua）l禁食嘌呤食物禁食嘌呤食物 3 3天天l血清血清ua (ua (酶法酶法) ) 150-416mol/l 150-416mol/l（

21、男）（男） 89- 357mol/l 89- 357mol/l（女）（女）l同时测同时测尿尿uaua中等嘌呤食物 (1)豆类及其制品:豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆)、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆)、豆苗、黄豆芽 (2)肉类:家禽家畜肉 (3)水产类:草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、响螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅 (4)蔬菜类:菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干)、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花 (5)油脂类及其他:花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁临床意义临床意义 1、血、血ua尿尿ua: 肾小球滤过功能受损，肾小球滤过功能受损， 比比su

22、、cr更更敏感敏感的指标的指标2、血、血ua尿尿ua：肾小管重吸收障碍：肾小管重吸收障碍（间质性肾炎）（间质性肾炎） 3、血、血ua尿尿ua：来源增多（痛风、白血病等）：来源增多（痛风、白血病等）4、血、血ua尿尿ua：生成减少（急性肝坏死）：生成减少（急性肝坏死）2-5 2-5 血胱抑素血胱抑素c(cystatinc(cystatin c c，cyscys c c）1 1）来源）来源 体内有核细胞产生的体内有核细胞产生的小分子蛋白，产量恒定小分子蛋白，产量恒定 能自由能自由通过肾小球通过肾小球，不回到血液中不回到血液中2 2）参考区间）参考区间3 3）胱抑素）胱抑素c c的临床意义的临床意义

23、 （1 1）是反映小球功能的）是反映小球功能的首选指标首选指标 特异性和灵敏度都特异性和灵敏度都优于优于ccrccr（分泌稳定分泌稳定， 不受饮食、身高、体重影响不受饮食、身高、体重影响；免疫学法检测，影响因素少；免疫学法检测，影响因素少） 血血cysccysc升高，提示升高，提示gfrgfr降低降低移植物存活状态移植物存活状态gfrgfr恢复程度的恢复程度的3 3 肾小管功能检查常用项目肾小管功能检查常用项目l近端小管功能试验近端小管功能试验 *尿尿nag（n-n-乙酰乙酰-d-d-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶） *尿尿1-微球蛋白微球蛋白l远端小管功能试验远端小管功能试验 *昼夜尿比密试验

24、昼夜尿比密试验 *尿渗量尿渗量肾小管损伤肾小管损伤 标志物标志物（见（见“4”）3-1 3-1 尿渗量测定（尿渗量测定（urine osmolarlity）1 1）定义）定义溶质的溶质的微粒总数微粒总数2）原理）原理尿比密，尿比密，肾浓缩肾浓缩和和稀释功能稀释功能3）采样：）采样： 3-1 3-1 尿渗量测定（尿渗量测定（urine urine osmolosmol test test）3 3）方法方法：4 4）参考区间）参考区间1渗量的溶质可使渗量的溶质可使1公斤水的冰点下降公斤水的冰点下降1.86，冰，冰点下降程度与溶质渗量成正比点下降程度与溶质渗量成正比5)5) 临床意义临床意义(1)(

25、1)反映稀释浓缩功能反映稀释浓缩功能uosmuosm，uosm/posmuosm/posm：浓缩功能受损：浓缩功能受损uosmuosm，uosm/posmuosm/posm1 1：浓缩功能浓缩功能完全丧失完全丧失uosmuosm，uosm/posmuosm/posm11：尿崩症：尿崩症(2) (2) 鉴别肾前性少尿与肾性少尿鉴别肾前性少尿与肾性少尿 肾前性：肾前性： 450mosm/kgh2o 450mosm/kgh2o 肾肾 性：性： 350mosm/kgh2o 350mosm/kgh2o3-2 3-2 2424小时小时尿比密尿比密试验（试验（mosenthalmosenthal test

26、test）尿比密尿比密水分、盐类及有机物水分、盐类及有机物3-2 3-2 2424小时尿比密试验（小时尿比密试验（mosenthalmosenthal test test）摄水减少，摄水减少，而小管的浓缩而小管的浓缩- -稀释功能同样进行稀释功能同样进行3-2 3-2 尿比密测定尿比密测定3 3）参考区间）参考区间尿量：尿量： 10002000ml/ 2410002000ml/ 24小时小时 夜尿夜尿 750ml1.020- 1.020 日间尿日间尿 - - 1.0021.0201.0021.020以上以上 - -（最高最低（最高最低 0.009 0.009）4）临床意义）临床意义（1）少尿）少尿+高比重尿高比重尿：尿量尿量，sg sg （1.0801.080） 血容量不足、急性肾小球肾炎血容量不足、急性肾小球肾炎gfr降低降低（2）夜尿夜尿sg sgsg sg固定在固定在1.0101.010， 提示肾小管浓缩功能差，见于提示肾小管浓缩功能差，见于 慢性肾炎等慢性肾炎等（3）尿崩症：尿量尿崩症：尿量，sg sg （1.0061.006）4 4 早期肾损伤检查与监测早期肾