第四章外科营养代谢支持的护理

1、付付 杰杰太原市卫生学校外科教研组太原市卫生学校外科教研组第四章第四章 外科病人营养代谢支持的护理外科病人营养代谢支持的护理掌握营养代谢支持病人的护理评估及护理措施。 了解外科病人营养代谢特点及营养需求了解外科病人营养代谢特点及营养需求 熟悉营养代谢支持途径及营养代谢支熟悉营养代谢支持途径及营养代谢支持病人的护理诊断及合作问题持病人的护理诊断及合作问题 熟悉熟悉掌握掌握了解了解学习目标学习目标重点重点难点难点外科病人营外科病人营养代谢支持养代谢支持的护理评估的护理评估和护理措施和护理措施 外科病人的代外科病人的代谢特点、掌握谢特点、掌握营养代谢支持营养代谢支持的指征、并发的指征、并发症的观察与

2、评症的观察与评估估 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护重症监护 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 from sabiston textbook of surgery概概 念念 营养支持营养支持 是指在饮食摄入不是指在饮食摄入不足或不能的情况下足或不能的情况下，通过，通过肠内或肠外肠内或肠外途径补充或提供维途径补充或提供维持人体必需的营养持人体必需的营养素。素。人体所需营养物质人体所需营养物质1 1、碳水化合物、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为提供热量的能

3、力为16.7kj/g16.7kj/g。人体内肝糖原储。人体内肝糖原储存有限存有限, ,仅能提供一日的能量需求。仅能提供一日的能量需求。2 2、脂肪：、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为提供热量的能力为37.68kj/g37.68kj/g。3 3、蛋白质：、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质用。成人平均每日需要蛋白质1g/1g/千克体重，用千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量于

4、身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。及制造酶等。人体所需的营养物质人体所需的营养物质1551554 4、水和电解质：、水和电解质：正常人每日需水正常人每日需水200020002500ml2500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。5 5、维生素：、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。每日摄入。6 6、微量元素：、微量元素：脂溶性包括维生素脂溶性包括维生素a.、d.、e.、k等。等。水溶性包括有水溶性包括有b族维生素和

5、维生素族维生素和维生素c凡是占人体总重量的万分之一以上的元素，如凡是占人体总重量的万分之一以上的元素，如碳氢氧氮碳氢氧氮钙磷镁钠钙磷镁钠等，称为常量元素；等，称为常量元素；凡是占人体总重量的万分之一以下的元素，如凡是占人体总重量的万分之一以下的元素，如铁锌铜锰铁锌铜锰铬硒钼钴氟铬硒钼钴氟等，称为微量元素。等，称为微量元素。 饥饿状态下的机体代谢变化饥饿状态下的机体代谢变化 饥饿是指人体摄入的营养物质（主要为热量和蛋饥饿是指人体摄入的营养物质（主要为热量和蛋白质）不能满足机体维持机体各种代谢要求的最白质）不能满足机体维持机体各种代谢要求的最低需要量，低需要量，其主要临床表现是体重下降。成人可其主

6、要临床表现是体重下降。成人可耐受的最大体重丢失为耐受的最大体重丢失为35%35%40%40%，超过此值将引，超过此值将引起死亡。起死亡。 饥饿早期的主要能量来源是贮存的脂肪和蛋白质饥饿早期的主要能量来源是贮存的脂肪和蛋白质，其中脂肪约占，其中脂肪约占85%85%以上。以上。表现为脂肪动员增强表现为脂肪动员增强，糖元异生增强，肌肉释放氨基酸加速，组织对，糖元异生增强，肌肉释放氨基酸加速，组织对葡萄糖的利用率降低。葡萄糖的利用率降低。 创伤及手术后常遇到短期饥饿的病人，此时输入创伤及手术后常遇到短期饥饿的病人，此时输入葡萄糖可防止体内蛋白质的糖元异生。葡萄糖可防止体内蛋白质的糖元异生。每输入每输入

7、100g100g葡萄糖可节省葡萄糖可节省50g50g蛋白质。蛋白质。饥饿时的机体代谢变化饥饿时的机体代谢变化外科病创伤、感染后的代谢改变外科病创伤、感染后的代谢改变能量代谢增高能量代谢增高 创伤或严重感染后能量需求增高创伤或严重感染后能量需求增高1010100100（ 在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，虽然糖原分解活跃，但是胰岛素反泌增加，虽然糖原分解活跃，但是胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。导致应不足，处理葡萄糖的能力下降。导致高血高血糖。糖。 蛋白质分解加速蛋白质分解加速 肌蛋白分解产生的支链氨基酸（肌蛋白分解产生的支链氨基酸（bca

8、abcaa）是唯一能）是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现蛋白大量分解。机体出现负氮平衡负氮平衡。 体内脂肪分解加速体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在 应应激中后期大量分解，成为能量的主要来源主要来源激中后期大量分解，成为能量的主要来源主要来源。摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡，即由食氮量少于排泄物中的氮量。这摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡，即由食氮量少于排泄物中的

9、氮量。这表明体内蛋白质的合成量小于分解量表明体内蛋白质的合成量小于分解量. .慢性消耗性疾病，组织创伤和饥慢性消耗性疾病，组织创伤和饥饿等就属于这种情况饿等就属于这种情况. .蛋白质摄入不足，就会导致身体消瘦，对疾病的蛋白质摄入不足，就会导致身体消瘦，对疾病的抵抗力降低，患者的伤口难以愈合等抵抗力降低，患者的伤口难以愈合等 营养支持的必要性营养支持的必要性 较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病人难以耐受明显增强的分解代谢。人难以耐受明显增强的分解代谢。 大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制，大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制， 诱发诱发mods

10、mods，增加并发症发生率和死亡率。，增加并发症发生率和死亡率。 提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。外科病人的营养需求术前：术前： 非蛋白热量非蛋白热量252530kcal/30kcal/（kgdkgd） 下床者下床者35kcal/35kcal/（kgdkgd ） 糖：脂糖：脂=7=7：3 36 6：4 4 非蛋白热量：非蛋白热量：n = 125n = 125150kcal: 1g 150kcal: 1g 糖糖34g/kg 34g/kg ；脂；脂1.52g/kg1.52g/kg；n 0.160.25g/kgn 0.160.25g/kg术后：术后：

11、非蛋白热量非蛋白热量303035kcal/35kcal/（kgdkgd） 糖：脂糖：脂=4=4：6 66 6：4 4 非蛋白热量：非蛋白热量：n = 100kcal: 1gn = 100kcal: 1g 日日n n需要需要0.25 0.32g/kg0.25 0.32g/kg营养状态的评价指标营养状态的评价指标1、病史、病史营养状态的评价指标营养状态的评价指标实验室指标实验室指标肌酐身高指数肌酐身高指数( ()( )(骨骼肌骨骼肌含量含量) )血浆蛋白质血浆蛋白质( (内脏蛋白质状内脏蛋白质状况况) ) 清蛋白（清蛋白（20d20d） 转铁蛋白（转铁蛋白（8d8d） 前清蛋白（前清蛋白（2d2d

12、）氮平衡氮平衡( (蛋白质合成与分解蛋白质合成与分解) )整体蛋白的更新率整体蛋白的更新率免疫指标免疫指标 营养状态的评价指标营养状态的评价指标出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 近期体重下降大于正常体重的近期体重下降大于正常体重的10% 血清白蛋白血清白蛋白30% 连续连续7d以上不能正常进食以上不能正常进食 已明确为营养不良已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人可能产生营养不良或手术并发症的高危病人营养支持的指征营养支持的指征营养支持适应证营养支持适应证1 1、胃肠道梗阻：、胃肠道梗阻：2 2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：、胃肠道皮

13、肤瘘及短肠综合症：3 3、肠道广泛炎症性疾病：、肠道广泛炎症性疾病：crohncrohn病等病等: :4 4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等、高代谢状态：严重创伤或烧伤等: :5 5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6 6、肝肾功能衰竭：、肝肾功能衰竭：7 7、大手术围手术期营养。、大手术围手术期营养。第二节第二节 外科营养支持外科营养支持 分类分类1 1、胃肠内营养支持（、胃肠内营养支持（enen）2 2、胃肠外营养支持（、胃肠外营养支持（pnpn）肠内营养肠内营养（enteral nutrition, en）临床医师的共识：临床医师的共识： 只要胃肠道有功能，只

14、要胃肠道有功能， 并能安全利用时，并能安全利用时， 就利用它！就利用它！ if it if it works, works, use it !use it !肠内营养（肠内营养（enen） 定义定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量。只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持。选用肠内营养支持。 肠内营养的优点肠内营养的优点1 1、充分发挥消化系统功能。、充分发挥消化系统功能。2 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和

15、营养酶活性退化。止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4 4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。二、肠内营养的适应证二、肠内营养的适应证有营养支持指征，有胃肠功能者：有营养支持指征，有胃肠功能者：胃肠功能基本正常胃肠功能基本正常吞咽和咀嚼困难者吞咽和咀嚼困难者意识障碍昏迷、无进食能力者意识障碍昏迷、无进食能力者高分解代谢状态：严重感染、手术、创伤及大高分解代谢状态：严重感染、手术

16、、创伤及大面积灼伤病人。面积灼伤病人。慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病胃肠道功能不良胃肠道功能不良如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等。炎等。三、肠内营养的禁忌证三、肠内营养的禁忌证 肠梗阻肠梗阻 活动性消化道活动性消化道出血出血 严重肠道感染严重肠道感染 腹泻腹泻 休克休克 肠内营养制剂肠内营养制剂 1 1、完全膳食（它是目前应用最为广泛）、完全膳食（它是目前应用最为广泛） 要素饮食：工业化生产的成品（商品）要素饮食：工业化生产的成品（商品） 非要素饮食非要素饮食2 2、不完全膳食、不完全膳食3 3、特殊需要膳食、特殊需要膳食 肝功能衰竭用膳：肝功

17、能衰竭用膳：1414种氨基酸，具有营养支持和防治肝种氨基酸，具有营养支持和防治肝性脑病双重作用，性脑病双重作用， 肾衰竭用膳：降低血液尿素氮的水平肾衰竭用膳：降低血液尿素氮的水平 糖尿病用膳：以低聚糖、多糖为宜加膳食纤维糖尿病用膳：以低聚糖、多糖为宜加膳食纤维肠内营养的应用肠内营养的应用1、肠内营养剂、肠内营养剂2、肠内营养的给予途径分 次 给 予连续输注3、输注方式输注方式、输注方式输注方式 护理诊断护理诊断/ /合作性问题合作性问题 营养失调营养失调- -低于机体需要：与摄入不足等有低于机体需要：与摄入不足等有关关 有误吸的危险：与意识障碍、体位不当等有误吸的危险：与意识障碍、体位不当等有

18、关有关 有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有关关 潜在并发症潜在并发症 肠内营养护理措施肠内营养护理措施 1 1、输入途径：、输入途径：（1 1）口服：（）口服：（2 2）管饲：）管饲：2 2、输给方式、输给方式：（1 1）一次投给：）一次投给：200ml200ml次、次、6 68 8次次/ /日。日。（2 2）间歇滴注：）间歇滴注：250250500ml/500ml/次、次、4646次次/ /日日（3 3）连续输注：）连续输注： 24h24h连续输注。连续输注。 肠内营养护理措施肠内营养护理措施 2 2、体位适当，固定喂养管：半卧位上身及头部、体位适当，固

19、定喂养管：半卧位上身及头部抬高抬高15-3015-30度度，喂养后一小时内勿搬动人，防止，喂养后一小时内勿搬动人，防止反流误吸。反流误吸。 3 3、输入营养液的温度应恒定接近人体温度、输入营养液的温度应恒定接近人体温度（38-4038-40度度） 1 1、营养液（要素饮食）在无菌环境下配置，、营养液（要素饮食）在无菌环境下配置，44。保存保存并于并于2424小时内小时内用完。用完。 肠内营养护理措施肠内营养护理措施 4 4、小剂量、低浓度、低速度逐渐开始输入，、小剂量、低浓度、低速度逐渐开始输入，3-43-4日适应期。日适应期。5 5、保持管道清洁、通畅，加强口腔、鼻腔、保持管道清洁、通畅，加

20、强口腔、鼻腔或造口处的护理。或造口处的护理。6 6、做好监测和并发症的观察、做好监测和并发症的观察 误吸误吸：胃内残留量：胃内残留量100100150ml150ml时，应减慢时，应减慢 或停止输入。或停止输入。 胃肠并发症胃肠并发症：腹泻和便秘：腹泻原因：营养液：腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等等 代谢性并发症代谢性并发症 水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症 血糖紊乱：血糖紊乱： 低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。 高血糖：老年或胰腺疾病者多

21、见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。3 3、肠内营养的并发症及防治、肠内营养的并发症及防治肠外营养（肠外营养（pnpn） 定义定义：系指通过静脉（中心、周围）途径提供人体系指通过静脉（中心、周围）途径提供人体代谢所需要代谢所需要的营养素。的营养素。当病人营养素均经静脉途径提供时，称当病人营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养为全胃肠外营养（total parenteraltotal parenteral nutrition nutrition，tpntpn） pnpn的方法：分经中心静脉肠外营养支持的方法：分经中心静脉肠外营养支持（cpncpn）与经周围静脉肠外营养支持（）与经周围静脉肠外营

22、养支持（ppnppn） 1 1、cpncpn：不受输入浓度、：不受输入浓度、 速度限制，速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。的技术与物质条件，并发症较多。 2 2、ppnppn：技术操作简便、对护理和设：技术操作简便、对护理和设备要求备要求 较低，并发症少。但较易发生血较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。栓性静脉炎。经经中中心心静静脉脉肠肠外外营营养养支支持持经周围静脉肠外营养支持（经周围静脉肠外营养支持（ppnppn）有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。能不能充分利用时。1 1、营养不良、营养不良2 2、胃肠道功能障碍、胃肠道功能障碍 3 3、因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者、因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者4 4、高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤、高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 或大手术前后或大手术前后5 5、抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。、抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。155155肠外营养的肠外营养的禁忌症禁忌症1 1、严重水电解质、严重水电解质、酸碱失衡酸碱失衡2 2、出凝血功能紊乱、出凝血功能紊乱3 3、休克、