超声引导PCNL技术北京大学人民医院熊六林主任

1、超声引导经皮肾镜（超声引导经皮肾镜（pcnl)pcnl)技术技术北京大学人民医院泌尿科北京大学人民医院泌尿科 熊六林熊六林复杂肾结石复杂肾结石我国我国pcnlpcnl现状现状upcnl在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变了传统的开在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。放手术治疗模式。upcnl已在我国广泛开展，在病例总数和临床技术方面中国已在我国广泛开展，在病例总数和临床技术方面中国已达世界先进水平，但还存在一些问题和风险。已达世界先进水平，但还存在一些问题和风险。upcnl设备（内镜、监视系统、穿刺扩张器材、设备（内镜、监视系统、穿刺扩张器材、腔内碎石设腔内碎石设备备

2、等）绝大部分依赖进口，能否进行转化实现国产化？等）绝大部分依赖进口，能否进行转化实现国产化？保证保证pcnlpcnl成功的关键技术成功的关键技术u穿刺技术：穿刺技术：b超、超、x线线u通道建立技术：（筋膜、金属、球囊）扩张器通道建立技术：（筋膜、金属、球囊）扩张器u高效的碎石清石设备：超声、气压弹道、钬激光高效的碎石清石设备：超声、气压弹道、钬激光u并发症的有效防治：出血、感染等。并发症的有效防治：出血、感染等。超声引导特点超声引导特点u优势：优势：1.无放射性无放射性2.可实时显示肾脏周围结构及穿刺路径可实时显示肾脏周围结构及穿刺路径3.为穿刺盏选择提供依据为穿刺盏选择提供依据4.为扩张深度

3、提供依据为扩张深度提供依据5.彩超可显示肾脏穿刺区域血供情况彩超可显示肾脏穿刺区域血供情况6.pnl术中引导寻找残余结石术中引导寻找残余结石u缺点缺点1.术者需要具备一定的超声知识和超声检查技巧术者需要具备一定的超声知识和超声检查技巧2.通道扩张中无法监视，过分依赖术者的手感和经验通道扩张中无法监视，过分依赖术者的手感和经验选择目标肾盏的原则选择目标肾盏的原则u与肾脏距离最短与肾脏距离最短u尽可能的达到各组肾盏尽可能的达到各组肾盏u最大限度的处理结石最大限度的处理结石u穿刺路径无肠管、胸膜、肝脏、脾脏等重要脏器穿刺路径无肠管、胸膜、肝脏、脾脏等重要脏器穿刺进针部位及方向穿刺进针部位及方向 b超

4、下可看清肾盏：超下可看清肾盏： 肾盏肾盏穹窿部穹窿部进针，避免从进针，避免从肾肾柱柱进针或直接穿刺进针或直接穿刺肾盂肾盂。 穿刺针方向尽量与肾盏长轴穿刺针方向尽量与肾盏长轴平行。平行。 cdfi了解血管走形。了解血管走形。 b超下无法看清肾盏、完全无超下无法看清肾盏、完全无积水肾结石积水肾结石 直接穿刺背侧结石所在盏，直接穿刺背侧结石所在盏，进针不宜过深进针不宜过深穿刺针穿刺针经肾柱经肾柱直接进肾盂直接进肾盂xx超声引导超声引导徒手穿刺徒手穿刺的技术要领的技术要领u穿刺针与探头扫查平面一致，使穿刺针与探头扫查平面一致，使穿刺路径、针尖可视化穿刺路径、针尖可视化。u纵向调角度，横向调层面。纵向调

5、角度，横向调层面。u穿刺针进入肾被膜穿刺针进入肾被膜前前调整穿刺针方向。调整穿刺针方向。影响穿刺成功的因素影响穿刺成功的因素u术者对超声检查的熟悉程度术者对超声检查的熟悉程度u超声设备的优劣超声设备的优劣u体层厚度及既往手术瘢痕的影响体层厚度及既往手术瘢痕的影响u患肾的游离度，特别是肾下极患肾的游离度，特别是肾下极u肋骨、呼吸的影响肋骨、呼吸的影响u部分容积效应伪像部分容积效应伪像 穿刺针与扫查平面穿刺针与扫查平面不平行不平行对针尖的影响对针尖的影响 部分容积效应伪像所致超声引导失误部分容积效应伪像所致超声引导失误解决办法：侧动探头，使肾盏或结石的声像图显示最大，且最清晰解决办法：侧动探头，使

6、肾盏或结石的声像图显示最大，且最清晰穿刺成功的标志穿刺成功的标志u穿刺针从穿刺针从正确的路径正确的路径进入进入u针尖进入集合系统的标志：针尖进入集合系统的标志：见见尿尿、针尖触及结石、针尖触及结石u穿刺导丝穿刺导丝硬的硬的部分进入集合系部分进入集合系统：超声监视下放置统：超声监视下放置通道扩张方法通道扩张方法u筋膜扩张器：微通道筋膜扩张器：微通道u筋膜扩张器筋膜扩张器+套叠式金属扩张器（李建兴教授套叠式金属扩张器（李建兴教授)：两步法两步法u筋膜扩张器筋膜扩张器+球囊扩张器：减少扩张步骤，难点在球囊扩张器：减少扩张步骤，难点在于于无积水肾无积水肾的扩张的扩张通道扩张原则与技巧通道扩张原则与技巧

7、 原则原则u宁浅勿深宁浅勿深u从易到难从易到难 技巧（扩张的难点：技巧（扩张的难点：看不见，靠手感看不见，靠手感） 1. 2层突破感层突破感 ：腰背筋膜、肾被膜：腰背筋膜、肾被膜 2. 扩张用力的方向与穿刺方向保持一致扩张用力的方向与穿刺方向保持一致 3. 每次扩张是否带出尿液每次扩张是否带出尿液 4. 使用专用穿刺导丝使用专用穿刺导丝 5. 两步法扩张两步法扩张 影响扩张成功的因素影响扩张成功的因素u完全无积水肾完全无积水肾u肾脏位置的移动：呼吸、肾脏游离度肾脏位置的移动：呼吸、肾脏游离度u肾脏周围瘢痕肾脏周围瘢痕u穿刺导丝变形穿刺导丝变形u导丝脱出导丝脱出pcnlpcnl常用碎石方法常用碎

8、石方法u单纯气压弹道碎石单纯气压弹道碎石u钬激光碎石钬激光碎石u超声、气压弹道碎石超声、气压弹道碎石超声碎石的优势超声碎石的优势u碎石同时快速清除结石，缩短手术时间碎石同时快速清除结石，缩短手术时间u降低集合系统内压降低集合系统内压 有利于避免碎石过程中毒素及致热原吸收有利于避免碎石过程中毒素及致热原吸收 减少了液体外渗导致的肾周感染等并发症减少了液体外渗导致的肾周感染等并发症 降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率 提高了感染石及结石合并感染治疗的安全性提高了感染石及结石合并感染治疗的安全性teodorovich ov, et al. urologiia.

9、2002 sep-oct;(5):44-9. scott a, et al.the journal of urology, 2002 october(168)4-1;1348-1351超声气压弹道碎石清石系统超声气压弹道碎石清石系统2011年年7月获月获sfda批准。批准。 合作单位：合作单位： 北京大学人民医院北京大学人民医院 科学院声学所科学院声学所 北京汇福康医疗技术有限公司北京汇福康医疗技术有限公司 拥有拥有14项专利技术。项专利技术。探杆尖端的输出位移随输入频率的响应探杆尖端的输出位移随输入频率的响应技术创新（技术创新（1）：技术创新技术创新超声换能器：电声转换效率超声换能器：电声转

10、换效率高，输入功率低，高，输入功率低，产热少产热少。直排设计、内表面刨光处理直排设计、内表面刨光处理：散热好、不易堵塞散热好、不易堵塞技术创新技术创新(3)：模态模态1 伸缩振动伸缩振动 模态模态2 横向振动横向振动 模态模态3 伸缩横向组合振动伸缩横向组合振动 模态模态4 扭曲振动扭曲振动 08.wmv伸缩横向组合振动伸缩横向组合振动单纯伸缩振动单纯伸缩振动09.wmv采用有限元仿真工具采用有限元仿真工具ansys进行仿真分析进行仿真分析 cqs-01、ems-iii和和ems-iv体外体外碎石清石效果碎石清石效果cqs-0iems-iv(a)ems-iv(b)ems-iii结石击穿结石击穿

11、时间（时间（s）mean(sd)7.40（1.95） 82.20（12.62） 51.40（18.70） 9.40（1.67）碎石清石碎石清石时间（时间（s）mean(sd) 387.80（68.04） 568.00（133.16） 383.60（75.57）411.60（57.63） *采用配对采用配对t检验：检验：1.结石击穿时间结石击穿时间:cqs-01分别与分别与ems-iv（a）和）和ems-iv（b）比较，）比较，差异有极差异有极 显著意义（显著意义（p0.05）。）。 pcnl初步临床应用初步临床应用u2009年年9月至月至2012年年7月共月共430例结石患者，其中男性例结石患

12、者，其中男性281例，女例，女性性149例，年龄例，年龄280岁（儿童结石岁（儿童结石10例），平均年龄例），平均年龄50.2岁。岁。u结石部位：单纯肾结石结石部位：单纯肾结石328例，肾结石合并输尿管结石例，肾结石合并输尿管结石46例，单例，单纯输尿管上段结石纯输尿管上段结石56例。双侧上尿路结石例。双侧上尿路结石42例。例。u结石负荷：鹿角状结石结石负荷：鹿角状结石101例，单侧肾结石体积最大例，单侧肾结石体积最大177.9ml。u合并肾积脓合并肾积脓33例，肾功能不全例，肾功能不全23例，孤立肾例，孤立肾16例，马蹄肾例，马蹄肾2例，例，海绵肾海绵肾3例。例。pcnl治疗结果治疗结果u结

13、石完全清除结石完全清除391例（净石率例（净石率90.9%），残留结石），残留结石39例（残石率例（残石率9.1%）。）。u平均手术时间平均手术时间8564 min。u并发症：术后行选择性肾动脉栓塞并发症：术后行选择性肾动脉栓塞6例（例（1.4%），），感染中毒性休克感染中毒性休克1例，气胸例，气胸1例，未出现其它严重例，未出现其它严重并发症。并发症。 case 1 左肾铸型结石，右肾不全铸型结石，左肾铸型结石，右肾不全铸型结石，右肾萎缩右肾萎缩u穿刺过程穿刺过程_0.mp4u清除结石清除结石.mp4u术中超声检查发现术中超声检查发现 残留结石残留结石_0.mp4u清除残留结石清除残留结石_.

14、mp4case 2 完全鹿角状结石完全鹿角状结石iii期期4通道通道结石体积结石体积126mlcase 3 双肾完全鹿角状结石双肾完全鹿角状结石右侧右侧-iii期期5通道通道结石体积结石体积右侧右侧96ml左侧左侧67mlcase 3 双肾完全鹿角状结石双肾完全鹿角状结石左侧左侧-iii期期4通道通道case 4 左肾鹿角状结石、左肾鹿角状结石、孤立肾、肾功能不全孤立肾、肾功能不全 pre-kubct平扫平扫-结石体积结石体积177.99mliii 期期iii 通道通道小肾盂、大肾盏结石小肾盂、大肾盏结石case 4 左肾巨大铸型结石、左肾巨大铸型结石、孤立肾孤立肾、肾功能不全、肾功能不全po

15、st-1st kub 70mlpost-2nd kub 40mliii 期期iii 通道通道post-3rd kub 20 ml结石成分：一水草酸钙，二水草酸钙结石成分：一水草酸钙，二水草酸钙 case 5 左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、右肾多发结石、右肾切开取石术后右肾多发结石、右肾切开取石术后pre-kubpre-ct case 5 左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、右肾多发结石、右肾切开取石术后右肾多发结石、右肾切开取石术后左侧左侧 ii期期4通道通道右侧右侧 ii期期3通道通道学学会会放放弃弃安安全全第第一一pcn

16、lpcnl常见并发症及处理原则常见并发症及处理原则u出血：输血（出血：输血（3%）、选择性肾动脉栓塞（）、选择性肾动脉栓塞（0.8%） 夹闭肾造瘘管、止血药物、制动、选择性肾动脉栓塞夹闭肾造瘘管、止血药物、制动、选择性肾动脉栓塞(tae) 开放手术（缝扎或肾切除术）开放手术（缝扎或肾切除术）u感染：感染：“出血丢肾、感染要命出血丢肾、感染要命” 1.术前评估术前评估2.术前准备术前准备3.术前抗生素术前抗生素4.术中抗生素术中抗生素5.低压碎石，取石低压碎石，取石6.手术时间手术时间u临近脏器损伤：胸膜损伤、结肠损伤、肝、脾损伤临近脏器损伤：胸膜损伤、结肠损伤、肝、脾损伤 pcnl术后严重出血

17、的常见临床类型及处理术后严重出血的常见临床类型及处理ui型：型：急促型急促型，一次出血量较大，血色素下降明显或下降速度较快，严重，一次出血量较大，血色素下降明显或下降速度较快，严重者可出现者可出现休克休克症状症状应急诊行选择性肾动脉栓塞应急诊行选择性肾动脉栓塞。uii型：型：间歇型间歇型，间断活动性出血，尿色鲜红，一次出血量常在几百毫升，间断活动性出血，尿色鲜红，一次出血量常在几百毫升，一般性处理可暂时控制，一般性处理可暂时控制应尽早行选择性肾动脉栓塞应尽早行选择性肾动脉栓塞。uiii 型：型：缓慢持续型缓慢持续型，尿色较重，多为暗红色，伴血色素缓慢下降，尿色较重，多为暗红色，伴血色素缓慢下降

18、应尽应尽早行肾动脉造影和早行肾动脉造影和/ /或栓塞或栓塞。“三不三不”政策：不犹豫、不差钱、不怕扑空政策：不犹豫、不差钱、不怕扑空tae后再出血的处理后再出血的处理utae后再次大量出血，应考虑栓子脱落或存在多后再次大量出血，应考虑栓子脱落或存在多处出血部位可能，应再次处出血部位可能，应再次tae。utae后持续性出血，特别是合并后持续性出血，特别是合并肝功能异常或肝肝功能异常或肝脏代偿能力降低或长时间大量出血时脏代偿能力降低或长时间大量出血时，应注意凝，应注意凝血功能变化，血功能变化，及时补充凝血因子或血浆。及时补充凝血因子或血浆。结石合并脓肾手术时期的选择结石合并脓肾手术时期的选择u分期手术分期手术患者伴有腰痛、寒颤、高热患者伴有腰痛、寒颤、高热症状；症状；术前有全身感染中毒症状（术前有全身感染中毒症状（如低血压、脉率快、神志淡如低血压、脉率