营养支持的监护

1、学习重点学习重点学习重点学习重点学习重点学习重点（1 1）体重体重 ：监测体重有助于判断病人水合状态和营养量的供给是否合适。每天体重增加超过250g，说明可能存在体液潴留。静脉营养的前2周，每天测体重一次；以后每周测定1次。（2 2）体温体温 ：监测体温能及时了解感染等并发症，每日测量4次。（3 3）输入速度输入速度：最好用输液泵。记24小时尿量，测定总出入液量。（4 4）营养评价营养评价：每例病人应有临床观察表格，逐日填写平衡记录表，平衡表是了解肠外营养支持的重要依据。（5 5）环境的监护环境的监护（1 1）中心静脉插管后监护中心静脉插管后监护： 中心静脉插管应通过x线片予以证实其导管尖端是

2、否在下腔静脉的根部； 插入导管处的皮肤应经常更换敷料，每周23次，并用碘伏做局部处理；每次治疗结束时应用生理盐水冲洗中心静脉导管，防止堵管；定期更换中心静脉导管。（2 2）实验室监护（见下表）实验室监护（见下表）监护项目监护项目病情不稳定病情不稳定病情稳定后病情稳定后氮平衡氮平衡每天每天1 1次次每周每周1212次次血浆蛋白血浆蛋白每周每周1 1次次每每1212周周1 1次次血糖血糖每天每天1 1次次3535天正常后改为每周天正常后改为每周2323次次氮、钠、氯、钙、磷氮、钠、氯、钙、磷每周每周1212次次每每1212周周1 1次次血细胞计数检查血细胞计数检查每周每周1212次次每每1212周

3、周1 1次次每瓶残液做细胞培养检每瓶残液做细胞培养检查查肝、肾功能肝、肾功能每每1212周周1 1次次每每1212周周1 1次次插入导管处皮肤的细菌插入导管处皮肤的细菌培养培养每每1212周周1 1次次每每1212周周1 1次次喂养开始前，必须确定导管的位置。胃内喂养管可通过吸出胃内容物而证实，十二指肠或空肠内置管可借助x线片或内镜而确定。保持喂养管固定可靠，防止脱落。注完饮食后，胃管末端用纱布包好夹紧，固定于病人床边。保持喂养管通畅，在每次喂养前后均要用生理盐水冲洗喂养管。每次冲洗的液量至少为50ml。每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，防止喂养管位置不当或长期置管引起的并发症监测胃内残

4、留液量监测胃内残留液量：最少每4小时测定一次，保证胃内残留液少于150ml，以防引起误吸。胃肠道耐受性的监护胃肠道耐受性的监护 每日应记录病人的液体出入量。营养开始阶段，应日查尿糖及酮体，以后可改为每周2次。定期测定血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等。一般开始是每3天测一次，以后每周测一次。定期查血糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷、碳酸氢盐，开始阶段每2天测一次，以后每周一次。定期进行全血细胞计数及凝血酶原时间测定，初期每周2次，稳定后每周一次。每天留24小时尿，测尿素氮或尿总氮，必要时行尿钾、钠、钙、镁、磷测定，病情稳定后可每周留尿12次测以上指标。目的是确定治疗效果，以

5、便及时调整营养素的补充量。治疗前应对病人进行全面的营养状况评定，根据病人营养情况确定其营养素的补给量。体重、tsf、amc、tlc应每周测定一次，长期肠内营养者23周测一次。测定内脏蛋白。一般开始营养时应每周测一次，以后根据病情每12周1次。氮平衡在初期每天1次测定，病人稳定后可每周12次。对长期行肠内营养者，可根据病人情况对容易出现缺乏的营养素，如锌、铜、铁、维生素b12、叶酸等进行不定期测定。肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症（1 1）损伤:包括气胸、血胸、皮下气肿、血管神经损伤等。（2 2）空气栓塞（3

6、 3）导管意外：包括导管栓塞、导管异位、导管断入心脏和肺动脉等 导管引起局部或全身性感染是肠外感染的主要并发症。常见的是化脓性静脉炎，严重者可引起脓毒症，且发生局部及全身真菌感染的机会较多。预防措施包括预防措施包括：插管或更换导管入口处敷贴时应严格无菌操作。选择柔软光滑的导管。导管一经固定，不能随意拉出或插进。避免从导管抽血或输血及其制品。输液溶液应新鲜配制，输液袋每日更换。（1 1）高血糖和高渗性非酮症性昏迷：原因是由于输入葡萄糖太多太快，机体不能及时利用，使血糖水平骤升。防治方法：防治方法：降低葡萄糖的注射速度；严重创伤感染、肝功能衰竭、尿毒症、胰功能不全、严重创烧伤、脑外伤或大手术等是非

7、酮性昏迷的诱发因素，此类病人在注射时，应从小量开始，逐渐增加，减少糖而适当增加脂肪乳用量；一旦发生高渗性昏迷，立刻停止葡萄糖的输入，用0.45%低渗盐水以950ml/h的速度输入以降低血渗透压，同时静脉注射胰岛素1020u/h，以降低血糖浓度。（2 2）低血糖）低血糖：在使用tna过程中，输注速度突然减慢，或大量输液突然停止，此时胰岛素的作用仍持续存在，会导致血糖浓度降低，诱发低血糖。防治方法：防治方法：tna应持续慢滴入；需要暂时中断静脉营养时，应在2448小时内逐渐减少葡萄糖用量；停输高渗糖时应继续补充5%或10%葡萄糖23小时后再停输。（3 3）脂肪代谢异常）脂肪代谢异常：常出现高血脂症

8、。主要与脂肪输注过多、过快或机体利用脂肪降低有关。（4 4）氨基酸代谢异常）氨基酸代谢异常（5 5）水、电解质失衡）水、电解质失衡（6 6）应注意补充钙、镁、磷及微量元素）应注意补充钙、镁、磷及微量元素肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症预防措施主要是加强护理监测，掌握熟练操作技术，选直径细、质地软的喂养管。 一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。常见的有高血糖、水过多、脱水、低血糖、低/高钠血症、低/高钾血症及脂肪酸缺乏等。主要有吸入性肺炎和营养液的污染（1 1）吸入性肺炎）吸入性肺炎：误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。治疗原则治疗原则：一旦有误吸，立即停用肠内营养并将胃内容物吸尽；立即从气管内吸出液体或食物颗粒；即使小量误吸，亦应鼓励咳嗽，咳出气管内液体；如果食物颗粒进入气管应立即行气管镜检查并清除食物颗粒；行静脉输液及皮质激素消除肺水肿，应用抗生素治疗肺内感染预防措施预