血脂异常及药物治疗现状

1、阜外心血管病医院阜外心血管病医院 血脂异常是血中总胆固醇血脂异常是血中总胆固醇（tctc）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白胆固醇胆固醇（ldl-cldl-c）、甘油三酯（）、甘油三酯（tgtg）超过正）超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（醇（hdl-chdl-c）低下。高脂血症是指）低下。高脂血症是指tctc或（和）或（和）ldl-cldl-c或（和）或（和）tgtg增高。血增高。血脂异常在动脉粥样硬化（脂异常在动脉粥样硬化（asas）的发）的发生发展及其引起的心血管事件（生发展及其引起的心血管事件（cvecve）中起非常重要的作用中起非常重要的作用。 n关于血

2、脂异常的一些共识：冠心病人即使总胆固醇水平在冠心病人即使总胆固醇水平在“正常正常”范围，仍可从降脂治疗获益。范围，仍可从降脂治疗获益。从二级预防角度看，冠心病人可能需从二级预防角度看，冠心病人可能需要将要将ldl-cldl-c降至更低降至更低。 降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩。减慢或回缩。 大量资料已无可争辩地证实大量资料已无可争辩地证实tctc（或）（或）ldl-cldl-c的升高是冠心病最重要独立危险因的升高是冠心病最重要独立危险因素之一，而各种治疗干预，特别是他汀素之一，而各种治疗干预，特别是他汀类对降低类对降低tctc或或ldl-

3、cldl-c，对降低冠心病患病，对降低冠心病患病率，病死率及粥样斑块的回缩具有肯定率，病死率及粥样斑块的回缩具有肯定的疗效。的疗效。 从流行病学及多项研究荟萃分析肯定了从流行病学及多项研究荟萃分析肯定了tgtg升高为冠心病一项独立危险因素。升高为冠心病一项独立危险因素。 美国美国framinghamframingham心脏研究发现冠心心脏研究发现冠心病的相对危险性在病的相对危险性在ldl-cldl-c水平固定情况水平固定情况下下, ,随着随着hdl-chdl-c水平的下降冠心病危险性水平的下降冠心病危险性增加增加,hdl-c,hdl-c水平增加冠心病危险性下降。水平增加冠心病危险性下降。 临床

4、上血脂异常可分为临床上血脂异常可分为4 4种类型种类型高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血 症分型中的症分型中的aa亚型。亚型。高甘油三酯血症：相当于高甘油三酯血症：相当于型。型。混合型高脂血症：相当于混合型高脂血症：相当于bb型。型。低高密度脂蛋白血症。低高密度脂蛋白血症。按原因可分为：按原因可分为：原发性高脂血症（或原发性高脂血症（或血脂异常）：即未找到系统性疾病引起血血脂异常）：即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素，生活方式不良所致原发性高脂血症，素，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。临床最

5、为多见。继发性高脂血症（或继发性高脂血症（或血脂异常）：是指继发于系统性疾病的，血脂异常）：是指继发于系统性疾病的，如：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合如：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。征等。 凡有血脂异常的人，从预防冠心病的观点凡有血脂异常的人，从预防冠心病的观点看，都需要调脂（降脂），如一级预防。看，都需要调脂（降脂），如一级预防。已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应该是调脂的重点对象。如二级预防。该是调脂的重点对象。如二级预防。ptcaptca或其他介入治疗及或其他介入治疗及cabgcabg术后的患者也术后的患者也要进行调脂治疗。要进行调脂治疗

6、。 调脂（降脂）的目标水平调脂（降脂）的目标水平 冠心病的一级预防及二级预防，调脂的目标冠心病的一级预防及二级预防，调脂的目标水平不同，我国水平不同，我国血脂异常防治建议血脂异常防治建议规定：规定： 1 1）无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险）无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子者：因子者：tc5.72mmol/l(220mg/d1), tc5.72mmol/l(220mg/d1), tg1.7mmol/l(150mg/d1),tg1.7mmol/l(150mg/d1),ldl-c3.64mmol/l(140mg/d1)ldl-c3.64mmol/l(140mg/d1)。 2 2）无动脉粥样

7、硬化疾病，但有冠心病危险）无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因子者：因子者：t c 5 . 2 m o l / l ( 2 0 0 m g / d 1 ) , t c 5 . 2 m o l / l ( 2 0 0 m g / d 1 ) , tg1.7mmol/l(150mg/d1),tg1.7mmol/l(150mg/d1),ldl-c3.12mmol/l(120mg/d1)ldl-c3.12mmol/l(120mg/d1)。 3 3）有动脉粥样硬化性疾病或冠心病者）有动脉粥样硬化性疾病或冠心病者, ,属属于冠心病二级预防：于冠心病二级预防：tc4.68mmol/l(180mg/d1),

8、tc4.68mmol/l(180mg/d1), tg1.7mmol/l(150mg/d1),tg1.7mmol/l(150mg/d1),ldl-c2.60mmol/l(100mg/d1)ldl-c40mg/d140mg/d1，tgtg暂定为暂定为1.70mmol/l(1506.24mmol/l(240mg/d1), tc6.24mmol/l(240mg/d1), ldl-c4.16mmol/l(160mg/d1)ldl-c4.16mmol/l(160mg/d1)；有冠心病危险因子：有冠心病危险因子：tc5.72mmol/l(220mg/d1), tc5.72mmol/l(220mg/d1),

9、ldl-c3.64mmol/l(140mg/d1)ldl-c3.64mmol/l(140mg/d1)。 当前主张在当前主张在acsacs患者中越早用调脂药物越患者中越早用调脂药物越好。好。 调脂药物的种类很多，西药及中药调脂药物的种类很多，西药及中药都有不少品种，临床试验证实较为有用都有不少品种，临床试验证实较为有用的西药有的西药有4 4大类：大类：1 1）hmg-coahmg-coa还原酶抑制还原酶抑制剂，即他汀类。其作用机理是抑制体内剂，即他汀类。其作用机理是抑制体内胆固醇合成酶即胆固醇合成酶即hmg-coahmg-coa还原酶，从而限还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏制胆固醇合成，

10、并能增加肝脏ldlldl受体合受体合成。成。ldlldl受体加速合成，数量增加，活性受体加速合成，数量增加，活性增强，可以加速血中增强，可以加速血中ldlldl及及vldlvldl残粒的清残粒的清除，而使除，而使tctc、ldl-cldl-c及及tgtg水平下降。水平下降。 现有现有6 6种他汀类，即洛伐他汀、辛伐他汀、种他汀类，即洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀及西伐他普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀及西伐他汀，还有以洛伐他汀为主要成分的血脂康。汀，还有以洛伐他汀为主要成分的血脂康。他汀类一般常用剂量可使他汀类一般常用剂量可使ldl-cldl-c降低降低10%-10%-60%60

11、%，tgtg降低降低10%-50%10%-50%，hdl-chdl-c升高升高5 510%10%。但要注意，如果大剂量应用可使少数病人但要注意，如果大剂量应用可使少数病人肝转氨酶升高，引起肌痛及肌炎。若与贝肝转氨酶升高，引起肌痛及肌炎。若与贝特类合用需特别小心，以防肌炎及横纹肌特类合用需特别小心，以防肌炎及横纹肌溶解发生急性肾功能衰竭。溶解发生急性肾功能衰竭。 2 2）贝特类（贝丁酸类）：其作用机）贝特类（贝丁酸类）：其作用机理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体（pparppar）增强脂蛋白酶的作用，使血中富）增强脂蛋白酶的作用，使血中富含含tgtg的乳糜微粒（

12、的乳糜微粒（cmcm）、）、vldlvldl加速降解，加速降解，降低血中降低血中tgtg水平。进而降低水平。进而降低sldlsldl水平。常水平。常用剂量可使用剂量可使tgtg降低降低40%-50%40%-50%，hdl-chdl-c升高升高20%20%。对轻中度升高的。对轻中度升高的ldl-cldl-c也有所下降。也有所下降。 国内常用的贝特类有微粒化非诺贝特国内常用的贝特类有微粒化非诺贝特（力平脂），苯扎贝特（必降脂），吉（力平脂），苯扎贝特（必降脂），吉非罗齐（诺衡）。这类药物常有的副作非罗齐（诺衡）。这类药物常有的副作用为胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下用为胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下

13、降及较氨酶升高。贝特类药物主要适用降及较氨酶升高。贝特类药物主要适用于于tgtg升高为主的患者。升高为主的患者。 3 3）烟酸：国人往往难以忍受，应用不）烟酸：国人往往难以忍受，应用不多，从略。多，从略。 4 4）酸酸鳌合剂（膈置剂）国内实用很）酸酸鳌合剂（膈置剂）国内实用很少，从略。少，从略。 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗 调脂治疗应在非药物治疗基础上，调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型及程度；患者疾病种根据血脂异常类型及程度；患者疾病种类、危险因子；药物的作用机理与副作类、危险因子；药物的作用机理与副作用；以及调脂治疗的目标来选择用药。用；以及调脂治疗的目标来选择用药。

14、 1 1高胆固醇血症（高胆固醇血症（aa型）：型）：tgtg、hdl-chdl-c正常，则首选他汀类药物。常用剂正常，则首选他汀类药物。常用剂量为洛伐他汀量为洛伐他汀101080mg/d80mg/d，辛伐他汀，辛伐他汀5 540mg/d40mg/d，普伐他汀，普伐他汀5 540mg/d40mg/d，氟伐他汀，氟伐他汀202080mg/d80mg/d，阿伐他汀，阿伐他汀101080mg/d80mg/d，西伐，西伐他汀他汀0.30.30.8mg/d0.8mg/d，血脂康，血脂康0.3-0.6g/d0.3-0.6g/d。 2 2混合型高脂血症（混合型高脂血症（iibiib型）：既有型）：既有tctc

15、增高，也有增高，也有tgtg升高，升高，sldlsldl增多。增多。tgtg升高升高3.43.44.5mmol/l(3004.5mmol/l(300400mg/d1)400mg/d1)，而而tctc或或ldl-cldl-c很高，则首先他汀类。他汀很高，则首先他汀类。他汀类既有强力降低类既有强力降低tctc、ldl-cldl-c作用，也有轻作用，也有轻度降低度降低tgtg作用。作用。tgtg显著升高，如显著升高，如5.65mmol/l(500mg/d1)5.65mmol/l(500mg/d1)以上，以上，tctc或或ldl-ldl-c c轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，轻中度增高，有诱发急性

16、胰腺炎的危险， 则应首选贝特类，降低则应首选贝特类，降低tgtg，改变，改变sldlsldl，升，升高高hdl-chdl-c，从而改善致动脉粥样硬化表型。，从而改善致动脉粥样硬化表型。如果如果tctc或或ldl-cldl-c升高不显著，升高不显著，tgtg升高也升高也不严重，两者尽管都明显超过正常，则选不严重，两者尽管都明显超过正常，则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些。类更好些。 3 3高甘油三酯血症：首先强调非药高甘油三酯血症：首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重，

17、减物治疗，包括控制饮食、减轻体重，减少饮酒尤其应戒烈性酒等。如不能降低少饮酒尤其应戒烈性酒等。如不能降低tgtg至至4.07mmol/l4.07mmol/l（360mg/d1360mg/d1）以下，宜）以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将是将tgtg降至降至1.7mmol/l(150mg/d1)1.7mmol/l(150mg/d1)以下。以下。4 4低高密度脂蛋白症（低高密度脂蛋白症（hdl-chdl-c低下）：单低下）：单纯纯hdl-chdl-c低下应以非药物治疗为基础。他低下应以非药物治疗为基础。他汀类、贝特类、烟酸或胆酸隔置剂类都具汀类、贝特类、烟