肿瘤免疫治疗与免疫调节剂在转移性黑色素瘤治疗中的应用

1、肿瘤免疫治疗与免疫调节剂在转移性黑色素瘤治疗中的应用michele maio教授意大利锡耶纳锡耶纳大学附属医院肿瘤与免疫治疗系外科治疗放疗化疗目前的肿瘤治疗方案外科治疗放疗免疫治疗化疗目前的肿瘤治疗方案癌症患者的免疫治疗策略癌症患者的免疫治疗策略被动免疫治疗主动免疫治疗细胞免疫效应体液免疫效应抗体疫苗免疫调节抗体细胞因子肿瘤细胞疫苗基因修饰的肿瘤细胞疫苗蛋白质疫苗肿瘤相关抗原体外冲击疫苗rosenberg et al, nat rev cancer 2008基因改造的抗肿瘤细胞 science, 2006癌症患者的免疫治疗策略癌症患者的免疫治疗策略被动免疫治疗主动免疫治疗细胞免疫效应体液免疫效

2、应抗体疫苗免疫调节抗体细胞因子肿瘤细胞疫苗基因修饰的肿瘤细胞疫苗蛋白质疫苗肿瘤相关抗原体外冲击疫苗治疗性 单克隆抗体a-肿瘤a-id免疫调节性 单克隆抗体名称靶向靶向 taa目标疾病作用机制临床阶段rituximab(mabthera, rituxan)cd20滤泡型lnh, o indolente llccdc, adcc, pro-apoptosi批准ibritumonab tiuxetan-(90y)(zevalin)cd20滤泡型lnh, o indolente局部rt (-particelle)批准gemtuzumab-ozogamicin(mylotarg)cd33lma cd33

3、+apoptosi批准alentuzumab(campath-1h)cd52llc-b cdc, adcc, pro-apoptosi批准epratuzumabcd22lnhapoptosi?研究中(iii期)186re- epratuzumab 90y- veltuzumabcd22lnh局部rt (-particelle)研究中(i-ii期)tositumomab-(131i)(bexxar)cd20lnh indolente局部rt (-particelle)研究中(ii期)apolizumab (h1d10)hla-drlnhpro-apoptosi; adcc; cdc研究中(i-i

4、i期)lintizumab (hum195)cd33lam,lappro-apoptosi; adcc; cdc研究中(i-ii期)bl22 (immunotossina)cd22hcl, llcinibizione sintesi proteica研究中(ii期)lmb2 (immunotossina)cd25hclinibizione sintesi proteica研究中(ii期)lumiliximab (idec-152)cd23llcadcc, pro-apoptosi研究中(i-ii期)galiximab (idec-114)cd80lnh indolenteadcc, pro-a

5、poptosi ?研究中(i/ii期)应应用治用治疗疗性性单单克隆抗体在造血系克隆抗体在造血系统肿统肿瘤中瘤中对对抗特定的抗特定的肿肿瘤相关抗原瘤相关抗原nametarget taatarget diseasemechanism of actionclinical phaseedrecolomab (panorex)17-1aca colon-rettoadcc, cdc, antiproliferativo direttoapprovatotranstuzumab(herceptin)her-2ca mammario adcc, cdc, antiproliferativo diretto;

6、 down-regolazione her-2approvatopertuzumab (2c4)her-2ca mammario, ovaio, prostata, polmone, colonadcc, cdc, antiproliferativo diretto; down-regolazione her-2investigazionale(fase i/ii)bevacizumab(avastin)vegfca rene, colon, nsclc, mammella, llc, linfomiinibizione angiogenesi, adcc, cdcapprovatocetux

7、imab(imc-c225, erbitux)her-2ca colon, testa-collo, nsclc, pancreasblocco in g1 del ciclo cellulare; antiproliferativo; pro-apoptotico; inibizione meccanismi riparazione cellulareapprovatopanitumumab (abx-egf,vectibix)egfrca colon-rettopro-apoptotico, blocco fosforilazione di egfrapprovato sibrotuzum

8、ab (bibh-1)sibrotuzumab(131) i fap(fibroblastic activation protein)ca colon-rettoadcc, cdc, pro-apoptoticoinvestigazionale (fase i/ii)matuzumab (emd 72000)her-1ca ovaioadccinvestigazionale (fase i/ii) bivatuzumab-mertasina (biwi-1)cd44v6 ca testa-colloinibitore sintesi proteica investigazionale (fas

9、e i) oregovomabca 125ca ovaioadcc, cdcinvestigazionale (fase ii/iii)labetuzumabceaca colon-rettoadcc, cdcinvestigazionale (fase i/ii)h-r3nimotuzumab (188)-reher-1ca testa-colloglioblastomaapoptosirt locale (-particelle)investigazionale (fase i-ii)mab 806egfrviiinsclc, glioblastomapro-apoptosi, angio

10、genesi ?investigazionalemab g250 (caix)mab g250 (131) iproteina g250 o(caix)ca renale adcc,cdc, pro-apoptoticoinvestigazionale(fase i)therapeutic mab against defined taa in solid tumors 癌症患者的免疫治疗策略癌症患者的免疫治疗策略被动免疫治疗主动免疫治疗细胞免疫效应体液免疫效应抗体疫苗免疫调节抗体细胞因子肿瘤细胞疫苗基因修饰的肿瘤细胞疫苗蛋白质疫苗肿瘤相关抗原体外冲击疫苗fak/cdc42/p130cass-s

11、s-sfgfs/pdgf-b (a)半乳糖凝集素半乳糖凝集素 -3cs 链链肌肌动动蛋白蛋白mupp1thr2256pkca aerk1/2thr2314丝切蛋白丝切蛋白d1d2d3ca2+-结结合区合区col vi高分子量黑色素瘤相关抗原高分子量黑色素瘤相关抗原 (ng2)抗独特性抗体疫苗方案抗独特性抗体疫苗方案763.74 igg2a抗抗 ng2 ng2 抗体抗体- -1ng2肿瘤抗肿瘤抗原原肿肿瘤瘤 ng2内源性抗体内源性抗体-3-3( (抗抗 ng2) ng2)抗独特性抗体疫苗免疫抗独特性抗体疫苗免疫mk2-23 igg1抗抗 a1 a1 抗体抗体-2-2( (拟拟ng2)ng2)mk

12、2-23-l1mk2-23-h3抗个体基因型单克隆抗体疫苗抗个体基因型单克隆抗体疫苗联合小剂量联合小剂量 il-2 il-2 或或 gm-csfgm-csf治疗进展期黑色素瘤治疗进展期黑色素瘤iiii期试验期试验接种进度表治疗周数治疗周数a id 2 mg i.d. il-2 (5x105 i.u./12h)0148gm-csf (4x105 i.u./12h)或cr 完全完全缓缓解解, pr 部分部分缓缓解解, sd 疾病疾病稳稳定期定期根据根据 ajcc 分期的分期的临临床反床反应应 临床反应患者完全反应的表现08-199903-200006-200011-200002-200108-20

13、08051015202530134074112126141228265318461469497506510532533549552592597622625629635639640659663678680687690691693700713723735762patientpatient免疫接种阳性阴性阳性阴性免疫接种mk2-23hmw-maa抗原特异性 b 细胞对抗个体基因型单单克隆抗体 mk2-23 (1/3000) 与 hmw-maa (1/125) 的反应n = 40n = 40有效接种诱导抗-mk2-23 t 细胞反应: 稳定期评估 (至少接种10 次后)-35-155254565mel

14、592mel629mel640mel721mel497 mel635mel687mel691mel713mel723mel735 sfc/ 100 000 cd3+ 细细胞胞免疫有反应者免疫无反应者sdsdsdsdsdpdrcrcrcrcpdm1am1am1am1an2n2n2n2n3n3n3抗-mk2-23 前抗-mk2-23 后存活ifn- elispot 试验试验癌症患者的免疫治疗策略被动免疫治疗主动免疫治疗细胞免疫效应体液免疫效应抗体疫苗免疫调节抗体细胞因子肿瘤细胞疫苗基因修饰的肿瘤细胞疫苗蛋白质疫苗肿瘤相关抗原体外冲击疫苗免疫调节性抗体通过单克隆抗体对通过单克隆抗体对 宿主宿主 进行

15、免疫调节进行免疫调节抗 cd137: 正向信号系统促进物抗 cd40: 正向信号系统促进物抗 ox40: 正向信号系统促进物抗 pd-1: 负向信号系统抑制物抗 ctla-4 单克隆抗体il-2b7mhctcrcd28. . . . . . . . . . . . . . . 抗原抗原apct细细胞胞ctla-4b7mhctcrcd28 抗原抗原b7tcrcd28ctla-4. . . . . . . . . . . . . . . 抗原抗原 抗抗ctla-4 单单克隆抗体克隆抗体mhcil-2用抗 ctla-4 单克隆抗体 ( ipilimumab 与 tremelimumab ) 在一系列

16、肿瘤中的临床研究 iii期转移性黑色素瘤转移性黑色素瘤 ii期转移性黑色素瘤转移性黑色素瘤胰腺腺癌胰腺腺癌慢性骨髓来源白血病慢性骨髓来源白血病卵巢癌卵巢癌滤泡型非霍杰金氏淋巴瘤滤泡型非霍杰金氏淋巴瘤肾细胞癌肾细胞癌乳腺癌乳腺癌 i期输尿管上皮癌输尿管上皮癌前列腺癌前列腺癌肺癌肺癌临床有效性摘要 对严重的进展期肿瘤阻抑对严重的进展期肿瘤阻抑 ctla-4 ctla-4 是是有效的有效的 ( (主动主动): ): 在单在单独应用及与其它治疗方案（化疗，放疗，介入治疗）联合独应用及与其它治疗方案（化疗，放疗，介入治疗）联合应用中均观察到这一效果应用中均观察到这一效果 阻抑阻抑 ctla-4 ctla

17、-4 可产生可产生 临床持续性反应临床持续性反应 ( (20+ 20+ 月月!)!) 抗抗 ctla-4 ctla-4 单克隆抗体的反应可能出现持续的动力学效应单克隆抗体的反应可能出现持续的动力学效应甚至甚至在其进行后在其进行后; ; 阻抑关键位置可产生更强的阻抑关键位置可产生更强的t t细胞反应，细胞反应，进而出现抗肿瘤效应进而出现抗肿瘤效应; ; 但这需要时间但这需要时间用 ipilimumab 观察到的客观反应 与生存期延长number of deaths/number of patients: 87/155 (data as of cut-off date: june 2008)med

18、ian os = 10.6 月月 95% ci: 7.617.647.2% 存活至少一年存活至少一年95% ci:39.256.20246810121416182022242628存活比例存活比例1.00.80.60.40.2010 mg/kg ipilimumabcensored月数月数mwho borr = 5.8% 95% ci 2.710.7(9/155 获获得治得治疗疗的患者的患者)随随访访中位期中位期9.6 月月 (范范围围, 0.224.8)mwho dcr = 27.1% 95% ci, 20.334.8ipilimumab 临床效应免疫免疫细细胞的激活起始胞的激活起始较较早早

19、可可测测定的定的临临床效床效应应出出现现于不同的于不同的时间节时间节点点sdprcrpdbaseline*肿肿瘤体瘤体积积可能包括免疫可能包括免疫细细胞的渗入及胞的渗入及肿肿瘤瘤细细胞胞25%50%100%sdprcripi暴露于暴露于ipilimumabt细细胞胞活化活化t细细胞反胞反应应 超超过过12周者未被周者未被标标明明肿肿瘤瘤总总体体积积*ipi ipiipiipiipiipiadapted from hodi fs, et al. j clin oncol. 2008;26(19s):3008新的标准可能对评估免疫治疗疗效有影响who 与recist 在开始治疗后的不久测定化疗细胞

20、因子的活性与细胞在开始治疗后的不久测定化疗细胞因子的活性与细胞毒性毒性 认定新的病灶出现为病情认定新的病灶出现为病情“进展进展”与用药失败与用药失败who= 世界世界卫卫生生组织组织; recist= 实实体瘤反体瘤反应评应评估估标标准准mwho 针对 irresponse 标准的变革 cr pr sd pd mwho 所有病灶 spd 指数lesions spd指数 或cr spd指数 增长 标标准准 消失 下降 50% pr 或 pd 25% 不得出现 不得出现 基于spd的pd 新的病灶 新的病灶 ircr irpr irsd irpd irresponse 所有病灶 标准 均消失 sp

21、d 指数 + 任何 spd 指数 +任何 spd 指数+任何 新的病灶 新的病灶即非 新的病灶扩大 下降 50% ircr, irpr也非 irpd 25% 可出现新的病灶 可出现新的病灶 仅基于 spd 的pd baseline患者至今仍存活, 并继续用 ipilimumab治疗22+个月稳定期抗抗 ctla-4ctla-4 在胸腔恶性肿瘤中应用在胸腔恶性肿瘤中应用研究设计设计随机化 arm a: 同同时时治治疗疗 ipilimumab* + 泰素泰素/卡波卡波铂铂* arm b: 继发继发后治后治疗疗 泰素泰素/卡波卡波铂铂* + ipilimumab* arm c: 对对照照组组 安慰安

22、慰剂剂+ 泰素泰素/卡波卡波铂铂* 泰素 175mg/mq ev g1 q 3w x 6 个周期 卡波铂 auc=6 g1 q 3w x 6 个周期 维持阶段: ipilimumab 或安慰剂(q12 w)f.u. * ipilimumab: 10mg/kg q3w x 4 (诱导阶段)间皮瘤外周存在抑制免疫反应的细胞因子与 treg 细胞 (de long, 2005; hegmans, 2006)一项二线单用完全性人源化抗 ctla-4 单克隆抗体治疗无法切除的恶性间皮瘤期临床研究癌症患者的免疫治疗策略被动免疫治疗主动免疫治疗细胞免疫效应体液免疫效应抗体疫苗免疫调节抗体细胞因子肿瘤细胞疫苗

23、基因修饰的肿瘤细胞疫苗蛋白质疫苗肿瘤相关抗原体外冲击疫苗 一项关于ta1 联合 dtic 加或不加 aifn 对 dtic 联合 aifn 在期恶性黑色素瘤患者应用的一线、随机期研究结果报道。 目的为确定使用剂量、观察肿瘤反应与生存率。ac - n-末端末端 乙乙酰酰化化, 28 个氨基酸多个氨基酸多肽肽非四非四维结维结构构在人在人类类与与动动物种群中高度保守的序列物种群中高度保守的序列 最初从胸腺中提最初从胸腺中提炼炼而得，后来通而得，后来通过过化学合成制化学合成制备备制成制成冻冻干粉干粉剂剂，皮下注射，皮下注射干干细细胞胞胸腺胸腺肽肽a1:肿肿瘤瘤细细胞胞肿瘤细胞免疫免疫调节调节对肿对肿瘤

24、瘤细细胞胞的直接作用的直接作用mhc i表达表达肿肿瘤抗原瘤抗原肿肿瘤瘤细细胞生胞生长长 t细细胞凋亡胞凋亡cd4+ tcd8+ t生成生成t细细胞胞il-2, ifn- il-4, il -10nk细胞为今后的研究确定以胸腺肽a1为基础治疗方案时的使用剂量筛选筛选随机化随机化dtic + a aifn1dtic + ta a1 (3.2 mg)dtic + a aifn + ta a1 (1.6 mg)dtic + a aifn + ta a1 (3.2 mg)dtic + a aifn + ta a1 (6.4 mg)2345day 1胸腺胸腺肽肽 a a11.6mg, 3.2mg or

25、6.4 mg/日胸腺胸腺肽肽a a11.6mg, 3.2mg or 6.4mg/日day 8day 11day 15day 18dtic 800 mg/m2a aifn3 miua aifn3 miuday 18day 11 初初级级 肿肿瘤反瘤反应应: 完全完全 + 部分部分(每隔两个周期用每隔两个周期用 recist 标标准作一次集中准作一次集中评评估估) 次次级级 安全性安全性 总总体生存体生存 无无恶恶化生存期化生存期 主要入主要入选标选标准准 18 岁岁 年年龄龄 75 岁岁 确确诊为转诊为转移性移性恶恶性黑色素性黑色素细细胞瘤胞瘤 (iv期期) 伴有伴有 1个无法切除的可个无法切除

26、的可测测定的定的 有功能的有功能的肾脏肾脏与骨髓与骨髓 状状态评态评分分 1 (zubrod-ecog-who scale) 主要排除主要排除标标准准 之前已用胸腺之前已用胸腺肽肽 a 1治治疗疗 治治疗疗前已化前已化疗过疗过 出出现现中枢神中枢神经经系系统转统转移移 伴随或既往曾有黑色素瘤疾病史，及十年内伴随或既往曾有黑色素瘤疾病史，及十年内发发生的已治愈的皮肤癌、手生的已治愈的皮肤癌、手术术治愈治愈的的宫颈宫颈原位癌，除此以外的原位癌，除此以外的恶恶性疾病史，性疾病史，ncr(%)pr(%)cr+pr(%) dtic+ifna a970 4 (4.1)4 (4.1) dtic+ta a1

27、3.2mg 992 (2.0)10 (10.1)12 (12.1) dtic+ifna a+ta a1 1.6mg 972 (2.1)5 (5.1)7 (7.2) dtic+ifna a+ta a1 3.2mg 973 (3.1)7 (7.2)10 (10.3) dtic+ifna a+ta a1 6.4mg 982 (2.0)4 (4.1)6 (6.1) total thymosin3919 (2.3)26 (7.7)35 (9.0)治疗组bor分配n = 可可评评估的患者估的患者 n ncrcr(%)prpr(%)cr+prcr+pr(%) dtic+ifn dtic+ifna a6502

28、 (3.2)2 (3.2)2 (3.2) dtic+t dtic+ta a1 3.2mg 1 3.2mg 632 (3.2)8 (12.7)10 (15.9)10 (15.9) dtic+ifn dtic+ifna a+t+ta a1 1.6mg 1 1.6mg 642 (3.1)5 (7.8)7 (10.9)7 (10.9) dtic+ifn dtic+ifna a+t+ta a1 3.2mg 1 3.2mg 602 (3.3)6 (10.0)8 (13.3)8 (13.3) dtic+ifn dtic+ifna a+t+ta a1 6.4mg 1 6.4mg 652 (3.1)4 (6.1

29、)6 (9.2)6 (9.2)完全使用胸腺完全使用胸腺肽肽2528 (3.2)23 (9.1)31 (12.3)31 (12.3)治疗组中排除血清排除血清ldh 患者的bor分配n =可可评评估的患者估的患者dit 1.6dit 1.6 dit 3.2dit 3.2dit 6.4dit 6.4dt 3.2dt 3.2total ttotal tdidi第六个月第六个月pfspfs11.7 %11.7 %21.0 %21.0 %13.5 %13.5 %15.9 %15.9 %15.5 %15.5 %9.1 %9.1 %生存达生存达12 12 个月个月39.2 %39.2 %37.1 %37.1

30、%45.5 %45.5 %38.8 %38.8 %40.3 %40.3 %33.2 %33.2 %confidentialconfidentialconfidentialconfidentialdit 1.6 (n=97)dit 3.2 (n=97)dit 6.4 (n=98)dt 3.2 (n=98)total t (n=390)di (n=95)发发生生aes患者患者n (%)91 (94)91 (94)88 (90)91 (93)361 (93)88 (93)非相关的非相关的79 (81)82 (85)82 (84)83 (85)326 (84)77 (81)相关的相关的58 (60)6

31、4 (66)49 (50)40 (41)211 (54)46 (59)发发生生*saes 患者患者n (%)71 (73)67 (69)75 (76)74 (75)287 (74)72 (76)非相关的非相关的66 (68)64 (66)71 (72)66 (67)267 (68)65 (68)相关的相关的8 (8)9 (9)6 (6)12 (12)35 (9)13 (14)petct 扫描基础状态治疗 6个周期后* dit 6.4 = dtic + inf + t1 6.4mg结结 论论胸腺肽胸腺肽a a1 1 在所有剂量下都有良好的耐受性在所有剂量下都有良好的耐受性两组使用胸腺肽两组使用胸

32、腺肽 3.2 mg 3.2 mg 肿瘤反应的人数超过肿瘤反应的人数超过无效假设值无效假设值( (至少有至少有9 9例有反应例有反应) )总体生存率与无恶化生存期的数据，尤其是总体生存率与无恶化生存期的数据，尤其是 ldh ldh 正常正常者的者的 ( (具有统计学显著意义具有统计学显著意义), ), 支持支持iiiiii期临床计划的可实施性期临床计划的可实施性未来最佳的未来最佳的 iii iii 期研究中治疗方案可使用期研究中治疗方案可使用 dtic + thymosin 3.2 mg dtic + thymosin 3.2 mg联合治疗中联合治疗中a a干扰素的作用具有争议性干扰素的作用具有争议性 sigma -tau参与的研究人员(部分被招募的患者）roberto camerinisimona pietr