心理咨询记录

1、 门古寺镇秦口小学学生心理健康咨询记录表2016 . 9目  录 1、学生心理档案。2、心理咨询室台帐。3、班级心理辅导记录。4、团体心理辅导记录。5、心理咨询记录(面询)。6、心理咨询记录(电话)。7、高危学生情况记录。8、与家长沟通记录。9、与教师沟通记录。10、给学校领导的建议。11、心理预警记录。12、教师心理援助记录。 学生心理档案内容1、基本情况姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 

2、;2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父          母                               

3、0;           继父母（或）养父母情况          3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度   喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢                &#

4、160;                                        4、成功与失败经历成功经历序号时间事      &#

5、160;件1  2  3  4  5  6  失败经历1  2  3  4  5  6  4、自我评价 很好较好一般较差很差人际关系     学习成绩     学习态度     学习习惯 &

6、#160;   思想品德     行为习惯     身体状况     自控能力     5、困惑与烦恼        注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。学校心理咨询室台帐序号时间来

7、访对象事由概述咨询员备注班级心理辅导记录辅导地点：          辅导时间：         班主任：            学生姓名 班级 性别 年龄 备注 辅导缘由：   初步分析： 

8、0;辅导过程：               辅导效果：  辅导感悟：     团体心理咨询记录      年      月      日自     &

9、#160;时      分始，      时      分结束。 成员列表姓名           性别           班级     

10、      团体简介 咨询次数第 次备注 咨询缘由：   咨询过程：                                  &#

11、160;         咨询效果：     咨询感悟：       咨询员：       心理咨询记录(面询)      年      月      

12、;日自      时      分始，      时      分结束。 学生姓名 班级 性别 年龄 咨询次数第 次备注 咨询缘由：学生自述：          初步分析： 

13、60;  咨询过程：                                咨询效果：     预约下次咨询时间：      年 &

14、#160;    月      日自      时      分始，      时      分结束。咨询感悟：      咨询员：      

15、60; 心理咨询记录(电话)      年      月      日自      时      分始，      时      分结束。 来电者姓名 

16、;性别 与学生关系 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 来电者自述：        初步分析：    通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。)                    

17、;                  咨询效果：   预约下次咨询时间：      年      月      日自      时 

18、0;    分始，      时      分结束。咨询感悟：      咨询员：      与家长沟通记录      年      月      日自

19、0;     时      分始，      时      分结束。 家长姓名 性别  学历 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 家长自述：        初步分析： 

20、;   沟通过程：                                      沟通效果：   预约下次沟通时间：  

21、0;   年      月      日自      时      分始，      时      分结束。沟通感悟：      咨询员： 

22、       与教师沟通记录      年      月      日自      时      分始，      时     &

23、#160;分结束。 教师姓名 性别  学历 职业 备注 沟通事由：        初步分析：    沟通过程：                         

24、             沟通效果：   预约下次沟通时间：      年      月      日自      时      分始， &

25、#160;    时      分结束。沟通感悟：      咨询员：         给学校领导的建议      年      月      日 建议事由： 

26、     建议内容：                  建议效果：      咨询员：        心理预警记录预警时间 预警方式 预警对象 预警内容：    

27、0;     预警缘由：    预警效果：    咨询员：              教师心理援助记录      年      月      日自      时      分始，      时      分结束。 教师姓名 性别  学历 职业 备注 教师自述：       &