第七章临床实验室检查

1、第七章 临床实验室检查汉中职业技术学院护理系 实验室检查与临床护理也有着十分密切的关系： 一方面大部分实验室检查的标本需护士去采集； 另一方面实验室检查的结果作为客观资料的重要组成部分之一，又可协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断。 护士必须熟悉常用实验室检查的目的、标本采集要求、方法以及结果的临床意义。内容 一、血液检验 二、尿液检验 三、粪便检验 四、肾功能检验 五、肝脏病常用检验 六、脑积液及浆膜腔积液检验 七、临床常用血生化检验学习目标：一、熟悉各项检验的适应证；二、说出标本留取的原则和注意事项;三、阐述检验结果的参考值和临床意义；四、了解检验原理和方法。血液系统有关的解剖结构(

2、一)血液的组成 血浆：约占55，90的水分和10的溶质; 血细胞：约占45，包括红细胞、白细胞和血小板。血浆中10 的溶质成分包括： (1)蛋白质 血浆溶质中以蛋白质含量最多，血浆内含有清蛋白、球蛋白与纤维蛋白原三种蛋白质 ;(2)其他为电解质(钠、钾等)、营养物质(主要为葡萄糖、氨基酸、脂质)、代谢后的产物(尿素、尿酸、肌酐等)等。血液标本的采集和处理1.血液标本的种类 全血：血细胞成分的检查；（抗凝） 血清：临床生化和免疫学检查；（不抗） 血浆：部分临床生化的检查。（抗凝）血液标本的采集和处理2.采血的部位(1)静脉采血（普通检查）(2)毛细血管采血 （1ml）(3)动脉采血 （血气检查）

3、采血注意事项 尽量不要从正在输液的手臂采血，应从对侧采血，不能从对侧采血时，要从输液穿剌部位的远端采血，防止血液被稀释以及输注成份对标本检测的干扰。 禁止在输液部位的近心端采血。 动脉采血作血气分析时应防止空气进入，阻止气体交换。3 .采血时间 (1)空腹采血：是指在禁食8小时后 空腹采取的标本 (2)特定时间采血 e.g：血清肌酐清除率 (3)急诊采血 血液标本的采集和处理血液标本的采集和处理4.标本采集后的处理(1) 抗凝剂：全血或血浆标本时 枸橼酸钠 、肝素 、乙二胺四乙酸(edta) 盐(2) 及时送检(3) 微生物检验的血标本 输液时采血止血带绑扎时间过长（3min)：tbilors

4、tb(总胆红素 )、ast(谷草转氨酶)、alp(碱性磷酸酶 )、fe5%反复让患者攥拳，运动上臂，拍打采血部位：k0.8mmol/l抗凝管未摇匀溶血血液标本采集容易出现的问题引起溶血的原因有：采血用的注射器或试管潮湿；静脉穿刺血流不顺利；用酒精消毒未干时即采血；把血从注射器推出时用力过大，过快；用力摇荡试管，进行混匀。错误案例 例一：张彩冰 女 3岁 ，临床诊断all(急性淋巴细胞性白血病 )，2000-12-7 覃医生送检血生化，检验结果发现血糖异常升高25.7mmol/l，经与临床科室联系，证实为输液时抽血。 例二：2000-11-2 某内科送来43床张霞血生化，首先检查电解质：k-0.

5、92 na-153 cl- 133。结果明显异常，立即与科室电话联系，医生说病人正在透析，为透析时采血。错误案例例三：2000-11-9 某科室 潘云清 488026754895443016180.891.884.5110:00901863137139313936.314410.42.622.186.7711:30ldhhbdckastaltglucrbunpcak注意 临床上还可遇到检验结果略比参考值增高或减低称为临界值，对其意义的判断应首先排除技术或人为的误差，也可能是疾病早期或轻型的异常值，解释检验结果时必须结合其他临床资料全面考虑，以便能及时发现早期或潜伏期病人，必要时还需要进行动态观

6、察，才有利于作出较为正确的判断。影响检验结果的常见因素：1病人状况的个体差异 包括人种、民族、性别、年龄、月经周期和妊娠、精神状态、采血时间等生理因素，以及运动、体位、进食或禁食、吸烟、饮酒和咖啡等生活因素的影响。还可受到居住条件、居住地区和海拔高度等环境因素的影响。2检验标本的采集和处理等因素的影响。3药物的影响 第一节 血液一般检查 红细胞检查 白细胞检查 血小板计数 血细胞分析仪检查一、红细胞检查 rbc+hb hct ret esr一、rbc+hb 【目的】 测定单位容积血液内红细胞数和血 红蛋白的量。 【采集法】 毛细血管采血、静脉采血 【参考值】临床意义1.红细胞和血红蛋白增多(1

7、)相对增多：严重吐泻、大面积烧伤、大量出汗(2)绝对增多： 1)继发性增多（非造血系统疾病）：胎儿、新生儿、高原居民、心肺疾病、某些肿瘤或肾疾患2) 原发性增多：真性红细胞增多症临床意义2.红细胞和血红蛋白减少 (1)生理性减少：婴儿、婴儿、1510109/l（10000/mm3)白细胞减少 wbc5%、见于感染、类白反应、白血病） 中性粒细胞核右移（五叶3%，见于巨幼贫、抗代谢药物，感染恢复期）（2）中性粒细胞形态异常中毒性改变：细胞大小不均 中毒性颗粒 空泡形成 核变性 中性粒细胞出现上述中毒性改变者称为中毒性粒细胞，多见于严重感染、急性中毒及大面积烧伤。（二）白细胞形态(2)中性粒细胞毒

8、性变化中毒性改变1)大小不均2)中毒性颗粒： 胞浆中出现粗大、大小不等、深、紫蓝黑色颗粒3)空泡形成： 胞浆中出现空泡4)核变性： 核固缩、核溶解、核碎裂三、血小板计数 plt,bpc 是指测定单位容积的外周循环血液中血小板的数量【参考值】 （100300）109/l【临床意义】 1.血小板减少：血小板的生成障碍、血小板的破坏和消耗亢进、血小板分布异常2.血小板增多（400109/l）：原发性增多、反应性增多 第二节 止血与血栓常用的筛选检查1、毛细血管壁与血小板相互作用的检验、毛细血管壁与血小板相互作用的检验（1）毛细血管抵抗力试验（）毛细血管抵抗力试验（crt）（2）出血时间测定（）出血时

9、间测定（bt）2、血小板的有关检验、血小板的有关检验（1）血小板计数（）血小板计数（plt）（2）血块退缩试验（）血块退缩试验（ crt）3、凝血功能检验、凝血功能检验（1）凝血时间（）凝血时间（ct）（2）血浆凝血酶原时间（）血浆凝血酶原时间（pt）【参考值】正常人10个出血点（阳性）【临床意义】1.血小板减少；2.血小板功能异常；3.血管病变；4.其他：如血友病、抗血小板药物等。一、毛细血管抵抗力试验（crt）二、出血时间测定（bt）【参考值】 duke法：13min，4min为异常。【临床意义】出血时间延长见于：1.血小板明显减少（如itp）；2.血小板功能异常（血小板无力症）；3.凝血

10、因子缺乏如血友病、dic；4.血管壁异常（遗传性出血性毛细血管扩张症）；5.药物影响如阿司匹林、潘生丁。三、血块退缩试验（crt）【参考值】血块退缩时间：于凝固后1/21h开始退缩，于24h内退缩完全。【临床意义】 血块退缩不良见于：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子异常四、凝血时间（ct）【参考值】612min（试管法）【临床意义】主要反映内源性凝血过程第一期有无异常。 凝血时间延长见于： 1、甲、乙、丙型血友病。2、凝血酶原、纤维蛋白原严重减少。3、应用肝素、双香豆素等抗凝药物。 凝血时间缩短见于：血液高凝状态、血栓性疾病六、凝血酶原时间（pt）【参考值】 正常人为1113s，较正常对照

11、延长3s以上有诊断意义。【临床意义】pt是外源性凝血活性的综合性检查。 pt延长见于：（1）先天性凝血因子异常（、）（2）后天性凝血因子异常（肝病、vitk缺乏、dic等） pt缩短见于：血液高凝状态、血栓性疾病 1.出血性疾病的原因： 血管异常； 血小板异常； 凝血或纤溶异常； 抗凝因子增多。 2.出血性疾病的实验室检查要点 过筛检查 特殊检查 3.播散性血管内凝血的基本检查补充内容：出血性疾病的检查要点第四节 尿液检查内容 尿液标本的采集与保存 尿常规一、尿液标本的采集与保存1.留尿的容器 2.留尿的种类 (1)随意一次尿 (2)清晨空腹尿 (3)餐后2h尿 (4)12h尿或24h尿 一、

12、尿液标本的采集与保存3.留尿方法 (1)尿液的一般检验 (2)尿液的细菌培养 (3)尿液中所含物质的定量检验：防腐剂4.尿液的送检 及时送检和写好注明 尿常规检查项目主要指尿液的性状，包括尿量、外观、气味、比重等，大多通过肉眼及显微镜检验可获得结果。二、尿常规检验(一)一般性状检验1.尿量(1)正常尿量：正常成人尿量为一昼夜1000 2000ml 。(2)尿量异常1)多尿：每昼夜尿量2500ml 暂时性和病理性2)少尿：尿量400ml为少尿， 100ml为无尿见于：肾前性 ；肾性 ；肾后性(一)一般性状检验2、外观 (1)正常尿液外观：正常尿液为淡黄色或桔黄色透明液体 (2)异常尿液外观 肉眼

13、血尿：每升尿中含血量超过1ml血红蛋白尿：为浓茶色或酱油色，溶血时菌尿或脓尿：云雾状混浊、絮状沉淀胆红素尿：深黄色，震荡后由黄泡沫(一)一般性状检验3.气味(1)正常气味 ：来自尿内挥发酸 ，久置为氨臭味。(2)异常气味 烂苹果味 、蒜臭味(一)一般性状检验4.比重 正常尿比重在1.0151.025之间。 (1)尿比重增高：见于急性肾小球肾炎、心力衰竭、脱水、高热等，尿量少而比重高；糖尿病者尿量多而比重高。(2)尿比重降低：见于慢性肾衰竭、尿崩症等。当肾实质破坏，肾浓缩稀释功能丧失时，尿比重低且固定在1.0100.003。（二）化学检验1.尿蛋白质定性检验 正常尿内蛋白质含量极微，尿蛋白定性试

14、验呈阴性反应。尿蛋白质定性试验呈阳性反应时称蛋白尿。 尿蛋白定性5.0尿蛋白定性【临床意义】1.生理性蛋白尿2.病理性蛋白尿(1)肾小球性蛋白尿 ：(2)肾小管性蛋白尿 ：肾盂肾炎和肾间质损害-药物 (3)混合性蛋白尿：累及肾小球与肾小管(4)溢出性蛋白尿 ：如本-周氏蛋白、多发性骨髓瘤、急性溶血性疾病。尿糖定性检验 正常尿内含微量葡萄糖，尿糖定性试验为阴性。 当血糖浓度8.88mmol/l，尿中糖量会相应增加，尿糖定性试验阳性，称糖尿。 班班 氏氏 试试 剂剂 法法尿糖定性检验【临床意义】(1)血糖增高性糖尿 ：糖尿病 尿糖含量常与血糖高低成正比，间接判断血糖情况。(2)血糖正常性糖尿：最常

15、见于肾性糖尿。 (3)暂时性糖尿 (4)其他糖尿 寻找有无各种类型的细胞、管型和结晶体 ； 一般各类细胞计数的检验结果可用+表示，即+5个、+10个、+15个、+20个。(三)显微镜检验(三)显微镜检验1.上皮细胞 正常尿液中可有少量扁平上皮细胞和移行上皮细胞，如出现肾小管上皮细胞则提示肾实质已有损害，见于急性或慢性肾小球肾炎。 2.白细胞和脓细胞 正常尿液中只有少量白细胞。如发现每高倍视野中白细胞超过5个即为增多，称为镜下菌尿。 (三)显微镜检验3.红细胞 正常尿液中见不到或偶见红细胞。每高倍视野中红细胞数超过12个即为增多；超过3个，尿外观正常者，称为镜下血尿。 主要见于急慢性肾小球肾炎或

16、肾结石、急性膀胱炎等。(三)显微镜检验4.管型 指尿中的蛋白质、肾小管分泌物、各类细胞崩解后在肾小管、集合管中凝固而成的柱状蛋白聚体。当尿内有多量管型出现时，表示肾实质发生病理性损害。 常见的有：细胞管型、颗粒管型、 透明管型、蜡样管型 、脂肪管型 、肾功能衰竭管型。 (三)显微镜检验管型(四)尿沉渣细胞计数1.addis尿沉渣计数 指留取病人夜间12h尿标本，定量检验沉渣中有机物的数量。【参考值】 红细胞50万/12h； 白细胞100万/12h； 透明管型5000/12h。【临床意义】泌尿系感染上述明显增加三、尿液的其他检验(一)尿蛋白定量检查 指对24h尿液中蛋白含量的测定。【参考值】 正

17、常一般为2080mg/24h尿。尿蛋白质100mg/l，或尿蛋白含量达150mg/24h尿，称为蛋白尿。【临床意义】 尿蛋白质定性检验的临床意义一致。三、尿液的其他检验(二)尿糖定量检验 指对24h尿液中含糖量的测定。【参考值】 0.565.0mmol/24h(0.10.9g/24h)【临床意义】与尿糖定性检验的临床意义一致。主要用于糖尿病病人治疗过程中的疗效观察 。 三、尿液的其他检验(三)尿酮体检验 一般指对24h尿液中酮体含量的测定。【参考值】 阴性，指酮体含量0.340.85mmol/24h(2050mg/24h)【临床意义】阳性见于糖尿病酮症酸中毒、严重呕吐、腹泻、发热、饥饿等。（四

18、）临床意义1.夜尿量超过 750 ml，为肾功不全的早期表现2.最高比重小于 1.018 表示肾浓缩功能不全.各次标本的比重相差小，尿比重大多固定在1.010 左右，表示肾浓缩功能严重障碍见于慢性肾小球肾炎及慢性肾与肾炎晚期。第五节 粪便检验 检验目的：消化道及肝、胆、胰等器官有无炎症、出血、寄生虫、肿瘤等病变；了解胰腺及肝胆系统的消化与吸收功能状况。一、标本采集与送检 新鲜粪便 容器应为清洁干燥 一般少量粪便（拇指头大一块），注意多部位选取，侧重脓血粘液处。 粪便寄生虫检验：留便量30g以上，计数虫卵应取24h粪便。 粪便隐血试验：病人应禁食铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜3天，牙龈出

19、血者应嘱其勿下咽。 标本采集后一般在1h内检验完毕。粪便常规检验粪便常规检查包括 一般性状检验 显微镜检查 化学检验其中前两项应用最多(一) 一般性状检验颜色与性状 正常粪便为黄褐色成形软便，婴儿略呈金黄色，久置后由于粪便中胆色素原被氧化可致颜色加深。病理情况时常有如下改变：(1)糊状或稀水便 (6)白陶土样便 (2)粘液便 (7)脓血便 (3)米泔样便 (8)鲜血便 (4)胶冻样便 (9)乳凝块便 (5)柏油样便 (10)硬结便(一) 一般性状检验 气味 正常粪便中含有蛋白质分解产物如吲哚及粪臭素等，因而具有臭味，食肉者加重。慢性肠炎、胰腺疾病及直肠癌溃烂继发感染时呈恶臭。脂肪和糖类消化不良

20、时呈酸臭味。隐血试验 隐血是指胃肠道少量出血，粪便外观颜色无变化，肉眼及显微镜均不能证实的出血。【正常值】 阴性 最灵敏能检出15ml血液。【临床意义】 阳性反应：消化性溃疡阳性率为40%70%，呈间隙阳性。消化道恶性肿瘤，阳性率可达95%，呈持续阳性。常作为消化道恶性肿瘤的诊断筛选指标。对消化道出血有重要诊断价值。 假阳性反应：进食动物血、肉类及进食大量蔬菜均可出现假阳性反应。要求素食3天。第六节 肾功能检查 意义1、判断肾脏损害的程度2、判断预后3、评价治疗效果4、指导调整药物用量一、肾小球滤过功能 内生肌酐清除率（ccr) 血尿素氮（bnn） 血肌酐（cr）内生肌酐清除率【原理】 外源性

21、肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，在严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定的情况下，排泌量很少。 内生肌酐清除率（ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去内生肌酐清除率【标本留取方法】 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（scr）【参考值】80-120 ml/min内生肌酐清除率【临床意义】1、判断肾小球功能受损的敏感指标：(gfr低于50%， ccr50ml/min,cr、 bun正常)2

22、、评估肾小球功能损害程度：轻度 70-51ml/min中度 50-31 ml/min重度 30 ml/min3、指导治疗30 -40ml/min：限制蛋白摄入30 ml/min：噻嗪类利尿剂无效10 ml/min：透析治疗血清肌酐测定（血清肌酐测定（ scrscr）【原理原理】肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。过功能下降时，血肌酐上升。 留取血标本要求与测留取血标本要求与测ccrccr一样。一样。【参考值参考值】 53-106 mol/l53-106 mol/l（男性）（男性） 44-97 mol/l 44-97 mol/l （女性）（女性）

23、【临床意义】 主要见于急性或慢性肾功能损害血尿素氮（bun）【原理】 人体蛋白质代谢终产物（尿素氮）可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收，当肾小球滤过功能下降时，血液中浓度增高。【参考值】 3.2-7.1 mmol/l血尿素氮（bun）【临床意义】1、器质性肾功能损害。 程度评估（gfr下降到正常的50%以下时，bun才开始上升,不作为早期指标)2、肾血流量减少：如脱水、休克、心功能衰竭等。3、蛋白质分解或摄入过多：如高蛋白饮食、消化道出血、烧伤、大手术后、甲亢等。ccr、scr、bun的比较1、判断肾功能损害时，ccr较scr、bun更敏感。2、bun/scr10:1 器质性肾衰竭

24、 bun/scr10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多二、肾小管功能检查 浓缩稀释实验 酚红排泌试验 尿溶菌酶测定浓缩和稀释功能试验【原理】一般条件下观察尿量、尿比重【试验条件】 正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时再留尿一次 分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验【参考值】正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020，比重最高最低0.009【临床意义】1、少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿2、多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿+比重固定1.010：肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、

25、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等 第七节肝功能检查主要内容主要内容一、蛋白质代谢功能检查(自学)二、胆红素代谢功能检查(自学)三、血清酶测定 标本采集：取空腹静脉血标本采集：取空腹静脉血2-3ml,注入干燥注入干燥试管内，立即送检。试管内，立即送检。三、血清酶测定1血清氨基转移酶测定2、谷氨酰转移酶（ -gt ）3、碱性磷酸酶(alp)4、单胺氧化酶测定（mao）用于肝功能检查主要有2种 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶( (altalt，gpt)gpt) 天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶( (astast，got)got)血清氨基转移酶测定 alt alt与与astast在正常血清

26、的含量很低，但肝细胞在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的altalt与与astast释放入血浆，使血清释放入血浆，使血清altalt与与astast活性升高活性升高，在中度肝，在中度肝细胞损伤时，细胞损伤时，altalt漏出率远大于漏出率远大于ast,ast,此外此外altalt的血浆的血浆半衰期为半衰期为4747小时而小时而ast ast 仅为仅为1717小时，因此小时，因此altalt反映反映肝细胞损伤的灵敏度较肝细胞损伤的灵敏度较astast为高。为高。 但在但在严重肝细胞损伤严重肝细胞损伤时，时，线粒体膜亦损伤，可导致线

27、粒体内ast的释放，血清中血清中astastaltalt比值升高比值升高。三、血清酶测定 比色法比色法(karmen) (karmen) 连续监测法连续监测法(37) alt 525卡门氏单位卡门氏单位 1040u/l ast 828卡门氏单位卡门氏单位 1040u/l altast1参考值（了解）血清氨基转移酶测定临床意义(1)(1)急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎： altalt与与astast均显著升高均显著升高，可达正常的，可达正常的20205050倍，甚至倍，甚至100100倍，倍，altalt升高更明显，升高更明显，altaltast1ast1，是诊断病毒性肝炎，是诊断病毒性肝炎重要

28、检测手段。重要检测手段。 感染后12周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。 急性重症肝炎初期转氨酶升高以急性重症肝炎初期转氨酶升高以astast明显明显，如在症状，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆胆酶分离酶分离”，提示肝细胞严重坏死，顶后不佳。，提示肝细胞严重坏死，顶后不佳。血清氨基转移酶测定临床意义 (2)(2)慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升：转氨酶轻度上升(100(100200u)200u)或正常，或正常，altaltast1ast1，若，若astast升高较升高较altalt显著，即显著，即altaltast1ast1，提示慢性肝炎进入活动期，提示慢性肝炎进入活动期。 (3)(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非非病毒性肝病病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且，转氨酶轻度升高或正常，且altaltast1ast1。 （酒精性肝病ast显著升高，alt几近正常，可能因为酒精具有线