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文档简介
1、疑难病例讨论疑难病例讨论病情介绍09月13日患者王晓光,女,61岁主诉:口渴多饮10年,伴意识模糊2小时。现病史:糖尿病史10年,曾口服盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖,5年前开始应用胰岛素,入院前应用优泌乐25早、晚餐皮下注射,未监测血糖,患者家属代述3日前患者出现恶心、呕吐症状,且患者自述近2日未注射胰岛素,今晨患者妹妹于患者家中发现其意识模糊,送往我院急诊,由急诊收入我科治疗。入院时症见:意识模糊,躁动不安,病来无发热。入院时由急诊带入:盐水+胰岛素组及益气复脉注射液组静点。既往史:无高血压病、冠心病等疾病病史。病情介绍查体:体温36.0 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压98/59
2、mmhg一般情况:神志模糊,推入病房,查体无法合作,舌质淡红,少苔,脉细数。腹软平坦,右肋下压痛(),无反跳痛,无肌紧张,murpphy征(),肠鸣音正常,4-5次/分,无气过水声。肌张力正常,肌力5级。辅助检查:随机血糖:hi。心电图:正常。病情介绍入院诊断:中医:消渴病(气阴两虚) 昏厥(阴阳离绝)西医:2型糖尿病 高血糖高渗状态?治疗:1、内科级护理,心电监护,血压、血氧监测,记录24小时出入水量。 2、补液,静点胰岛素控制血糖。 3、急检血气分析,bnp,凝血四项,尿常规,血常规,心肌肌钙蛋白,血尿淀粉酶,肾功+血脂+肝功+心肌酶谱+血糖。理化回报9月13日 12:50血气分析:ph:
3、6.866,pco2:11.4mmhg,p02:158mmhg,be-30mmol/l,hco3:2.1mmol/l,tco25mmol/l,so2:97%。血常规:wbc:20.85(109/l),neu%:88.0(%) 凝血四项:pt:18.4s,aptt:48.10s,tt:28.8s,fbg:1.441g/l。根据理化回报,考虑该患目前可能存在糖尿病酮症酸中毒,尊王镁主任医师医嘱予碳酸氢钠注射液125ml静点以纠酸治疗。理化回报9月13日 13:20生化:alt:69u/l,ast:98u/l,ldh:375u/l,ck:5073u/l,ck-mb:326u/l,tg:7.05mmo
4、l/l,chol:8.82mmol/l,ldl-c:4.78mmol/l,钾:4.8mmol/l,钠:120mmol/l,氯:82mmol/l,钙:2.08mmol/l,co2:11.0mmol/l,总渗透压:292.08mosm/l,ag:27.0,尿素:25.1mmol/l,肌酐:123umol/l,glu:42.48,ua:904umol/l。心肌钙蛋白:0.049ng/ml。根据理化回报提示该患存在:糖尿病酮症酸中毒 电解质紊乱(低钠、低氯血症) 血脂异常症9月13日 13:45 王东主任看过病人,目前患者意识模糊。查体:双瞳孔等大等圆,双侧对光反射灵敏,颈部无抵抗,双肺未闻及明显干湿
5、啰音,心律齐,腹平软,右肋下压痛(),无反跳痛,无肌紧张, murpphy征(),移动性浊音阴性,肝区扣痛(),双侧肾区无扣痛,肠鸣音正常,4次/分,无气过水声。四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。心电监护示:bp:76/47mmhg,p:92次/分,r:20次/分,血氧饱和度:99%。 根据生化及血气分析,王东主任考虑患者存在糖尿病酮症酸中毒。并存在因低钠血症导致意识障碍,并可能损伤脑组织造成肌酸激酶等明显增高,并可能进一步导致急性肾功能衰竭,予留置导尿,导出尿液200ml,予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以补液以纠正低钠血症,并完善血乳酸检查以除外乳酸性酸中
6、毒,完善心肌红蛋白及尿常规检查,动态监测每小时尿量,心肌酶谱,心肌肌钙蛋白、肾功、血气分析以协助诊治, 并根据患者病情决定胰岛素用量。补液、补钾纠正酸中毒等治疗,患者目前病情危重,下病危通知。9月13日 14:25 在此期间,遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以继续补液及纠正低钠血症,并请普外科秦晔主任会诊,根据患者目前病情、体征及理化检查,秦主任考虑该患目前暂不存在急腹症,不除外胆囊炎,嘱完善腹部彩超以协助诊治。 遵王东主任医嘱复查血常规 、心肌酶谱+肾功+血糖、心肌肌钙蛋白,心肌红蛋白,血气分析+血乳酸测定。9月13日 15:0015:15 患者心电监护示:bp:1
7、10/70mmhg,p:92次/分,r:20次/分,血氧饱和度:99%。患者仍处于意识模糊,躁动不安状态,遵王东主任医嘱予林格氏液500ml另开一路静点以加大补液量。 盐水组静点将尽,根据留置导尿显示,新导出尿液约50ml,尿常规示:酮体:2+,pro:2+,尿比重:1.025,酸碱度:5.5,尿糖:3+,镜检白细胞:3-5/hp,镜检红细胞:10-15/hp,支持糖尿病酮症酸中毒诊断,遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml,10%氯化钾注射液5ml最大速度静点以补液,补钾。9月13日 15:50复查血气分析示: ph:7.110,pco2:12.4mmhg,p02:131mmhg,b
8、e-26mmol/l,hco3:3.9mmol/l,tco24048.0ng/ml,心肌钙蛋白:0.05ng/ml。根据肾内科会诊意见,印诊:肾功能不全,考虑患者目前存在严重电解质紊乱及酸中毒,并建议将该患转入icu行crrt治疗。根据心内科会诊意见,考虑目前ck,ck-mb,myo升高与心脏无关。患者血淀粉酶:1302u/l,尿淀粉酶:137u/l,请示王东主任医师,建议再次请普外科秦晔主任会诊以协助诊治,并请icu病房会诊予crrt治疗。9月13日 16:15 根据普外科会诊结果,该患不除外胆囊炎合并胆源性胰腺炎,建议行床旁彩超检查,予禁食水,肠外营养及生长抑素静脉泵入以保护胰腺细胞抗炎治
9、疗。9月13日 16:18于世家主任医师看过患者,参考目前患者病情及理化回报,提出如下诊治意见:1、该患目前意识障碍与低渗脑病相关,应尽快纠正电解质紊乱。2、该患目前co2结合力为4.8mmol/l,存在严重酸中毒,予碳酸氢钠注射液250ml静点以纠酸治疗。3、患者血常规示: wbc:20.85(109/l),neu%:88.0(%)且查体murpphy征(),不除外感染并诱发酮症酸中毒,予注射用头孢他啶2.0日2次静点以抗感染治疗。4、目前患者酸中毒较重,且已排除乳酸性酸中毒,留置导尿后到目前新导出尿液约100ml,考虑患者目前存在血容量不足,并导致肾前性功能损害,予积极补液。5、予碳酸氢钠
10、注射液250ml静点以纠酸治疗。6、患者病情危重,再次向患者家属交代病情,转入icu行crrt治疗。9月13日 17:00患者目前诊断:中医:消渴病(气阴两虚) 昏厥(阴阳离绝)西医:2型糖尿病 糖尿病痛症酸中毒 电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低磷血症) 代谢性酸中毒 低渗脑病 胆囊炎 胰腺炎? 肾功能不全 血脂异常症9月13日-9月16日在icu期间根据患者病情,确定西医诊断: 2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 电解质紊乱(低钠、低氯、低钾血症) 代谢性脑病 急性胰腺炎9月13日-9月16日在icu期间主要治疗方案: 补液、补充能量、纠正离子紊乱、纠酸、控制血糖; crrt (contin
11、uous renal replacement therapy) ; 泮托拉唑日2次静脉泵推; 生长抑素持续静脉泵入以抑制胰液分泌; 左奥硝唑及头孢甲肟日2次静点抗感染治疗; 参麦注射液日1次静点以益气养阴扶正; 去甲肾上腺素升压。9月16日 10:45 患者由icu转回我科病房 转回时病情: 患者嗜睡,呼唤可睁眼,可回答简单问话,配合简单查体。心电监护示:hr:74次/分,bp:99/85mmhg,r:18次/分,spo2:100%,查体:全腹软,散在压痛,右肋下压痛(),无反跳痛及肌紧张。9月16日 10:45理化回报:复查血气分析示: ph:7.555,pco2:36mmhg,p02:11
12、6mmhg,be10mmol/l,hco3:31.8mmol/l,so2:99%,lac:1.64mmol/l。复查生化示:总蛋白:41.0g/l,白蛋白:26.0g/l,球蛋白15g/l,alt:65u/l,ast:60u/l,ldh:356u/l,ck:313.0u/l,ck-mb:22u/l,钾:3.6mmol/l,钠:135mmol/l,氯:99mmol/l,钙:2.22mmol/l,co2:31mmol/l,尿素:5.7mmol/l,肌酐:37umol/l,血淀粉酶:245u/l,ua:106umol/l。尿淀粉酶:322u/l,尿常规:酮体阴性,镜下白细胞:0-3/hp,肌红蛋白:
13、84.1ng/ml,凝血四项正常。血常规: wbc:6.01(109/l),neu%:73.2(%),rbc:2.93 (1012/l),hgb:90g/l,plt:23 (109/l)。9月16日 11:00王东主任医师看过病人,提出以下意见: 内科级护理,心电监护,血压,血氧监测,记录24小时出入水量,留置胃管,禁食水; 泮托拉唑日1次静点以抑酸保护胃黏膜治疗; 去甲肾上腺素泵控静推以升压; 生长抑素持续静脉泵入; 尽快补充血小板治疗; 请血液科及普外科会诊以协助诊治; 急检肾功,血常规以明确病情变化。9月16日 血液科会诊意见:1、行骨穿以明确诊治。2、查贫血三项+网织红细胞+血常规。3
14、、必要时输血小板。4、可用止血敏静点,白眉蛇毒血凝酶静推。5、可继续用生长抑素。 普外科会诊意见: 予肠外营养支持。9月16日 肾功:钾:4.6mmol/l,钠:135mmol/l,氯:97mmol/l,钙:2.0mmol/l,co2:27mmol/l,尿素:6.2mmol/l,肌酐:34umol/l。 血常规: wbc:8.5(109/l),neu%:72.6(%),rbc:2.81 (1012/l),hgb:84g/l,plt:60 (109/l)。血小板计数较前升高,目前血库无ab型rh阳性血小板,患者暂未输血小板,监测血常规变化。 根据患者血糖情况应用胰岛素泵控制血糖。9月17日 患者
15、神志清醒,可回答简单问题,心电监护示:hr:74次/分,bp:102/72mmhg,r:20次/分,spo2:98%,查体:全腹软,无压痛、无反跳痛及肌紧张。 肌红蛋白:44.5ng/ml。 血淀粉酶:103u/l。 血常规: wbc:7.17(109/l),neu%:65.0(%),rbc:2.90 (1012/l),hgb:90g/l,plt:224 (109/l),患者血小板计数已恢复正常。 d-二聚体测定:0.86mg/l。9月18日 于主任看过患者,提出如下意见: 1、根据患者目前病情及理化回报,请普外会诊以协助诊治。 2、患者5日未排便,予温肥皂水灌肠并完善便常规检查。 3、可继续
16、应用去甲肾上腺素升压治疗,根据病情考虑逐渐减量。 4、每日复查肾功、血常规、尿常规以明确病情变化。若血红蛋白低于70g/l,可予输血。9月18日普外科建议患者目前病情平稳,急性胰腺炎基本缓解,可停生长抑素,停禁食水,改为全流食,逐渐减少肠外营养支持量。患者便常规回报:潜血阳性。遵王东主任医师意见请消化科会诊协助诊治。根据消化科会诊意见: 该患暂不考虑消化道出血,建议完善胃镜及肠镜检查,查cea,ca199,ca724及全服增强ct检查以除外肠道肿瘤,监测血常规、便常规变化,可予血凝酶静推以止血。9月19日 患者今日停生长抑素,停禁食水,改为全流食,并调整肠外营养用药。 患者肿瘤系列理化回报未见
17、异常。9月20日患者自述可自主排尿,予停留置导尿。9月22日 根据患者病情,遵王丽副主任医师医嘱停去甲肾上腺素静脉泵入,并请消化科会诊以协助治疗。 电话请示消化科会诊,王辉医师考虑患者目前急性胰腺炎基本缓解,可停肠外营养,并嘱患者逐渐恢复常规饮食。 遵王丽副主任医师医嘱,停内科级护理,改为内科级护理。9月23日 患者今日排便,急检便常规提示未见异常。 根据患者病情,遵王东主任医师医嘱,予停泮托拉唑静点,改为泮托拉唑口服以抑酸保护胃黏膜治疗,并停胰岛素泵,改为诺和锐+长秀霖4针方案控制血糖。请icu拔出中心静脉导管。 患者目前病情平稳,血压控制在100-105/60-65mmhg,遵王丽副主任医师医嘱停心电监护、血压、血氧监测。 患者贫血三项、血常规+网织红细胞回报:铁蛋白222.80ng/ml,叶酸:7.40ng/ml,维生素b12:903.85pg/ml,血红蛋白:80g/l,网织红细胞百分比3.5%,网织红细胞计数:89.25(109/l)。请血液科会诊协助诊治。9月24日 血液科会诊建议:1、行骨穿以明确诊治。2、行溶血相检查。3、可行尿罗氏检查。4、定期复查血常规,必要时输血治疗。于主任看过患者,建议患者本周内出院。出院前复查血常规、尿常规、肝功+血脂+肾功以明确病情变化。9月26日 生化示:总蛋白:55.2g/l
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