广州中院——广州市医疗纠纷诉讼情况报告

1、注：本调研报告获2012年度全省法院优秀调研成果优秀奖。广州市医疗纠纷诉讼情况报告（20072011）作者单位：广州市中级人民法院主持人：向金华课题组成员：张坚雄、邓娟闰、刘小鹏、官健、巍巍、陈丹、黄小迪、石佳、陈一帆、王菲、程君、陈小曼内容提要：该调研报告分为五部分：第一部分通过分析广州两级法院多角度勾勒出广州法院医疗纠纷诉讼基本情况；第二部分依据审判实践简要归纳医疗损害鉴定争议大、医疗过错认定困难以及赔偿责任裁量空间大等法院审理医疗纠纷面临的突出问题；第三部分介绍广州法院加强医疗纠纷审理的措施与成效；第四部分结合典型案例揭示医疗纠纷案件处理中发现问题；第五部分有针对性地提出了需强化医疗机构

2、管理、引导患方理性维权、严厉打击“医闹”等破坏医疗秩序的行为、完善医疗损害鉴定制度、推进医疗纠纷审判专业化、尽快建立医疗纠纷第三方调解机制等防范和化解医疗纠纷的对策与建议。推荐理由：一是调研性强，本调研报告选取了广州两级法院近五年审理医疗纠纷案件，走访了广州十家大小医院、抽样调查了位于广州的四家三甲医院的医疗纠纷处理情况。二是成果转化成绩喜人，根据本调研报告整理的多条信息分别被广州市市政府穗府信息专刊、领导专送、省法院广东法院信息采纳，其中广州市法院近五年医疗纠纷案件情况分析及对策被评为广州市2012年度优秀信息，并获广州市贡儿珍副市长批示。广州市医疗纠纷诉讼情况报告（20072011）前 言

3、近年来，医患关系成为社会关注的热点问题。全国范围内因医疗纠纷而发生的恶性事件时有发生，造成恶劣的影响。及时、公正地处理医疗纠纷，不仅关系到医患双方合法权益的维护，而且还关系到和谐医患关系的重建和幸福社会的建设。因此，医疗纠纷的妥善处理，不仅是一个法律问题，也是一个医学问题，更是一个社会问题。广州市地处沿海发达地区，医疗资源丰富，有数百家医疗机构，其中不少医院在全国、甚至东南亚地区享有盛誉。广州市两级法院审理的医疗纠纷约占全省医疗纠纷的四分之一，案例资源丰富，而且其中不少案件富有典型性、新颖性，如齐二药亮菌甲素注射液产品质量损害赔偿纠纷等案件在全国范围内产生了重大社会影响。因而，广州市两级法院的

4、医疗纠纷诉讼情况具有一定的代表性和前瞻性。中华人民共和国侵权责任法(以下简称侵权责任法)自2010年7月1日实施，为医疗纠纷的处理提供了新的法律依据，也提出了一些新的问题。为了严格贯彻侵权责任法的相关规定，更加公正高效地解决医疗纠纷，我院将医疗纠纷处理问题作为重点调研课题，组成专门课题组进行了深入调研。本调研报告选取了广州两级法院近五年审理的共1262件医疗纠纷案件为研究样本，逐件查阅分析了广州中院近五年审结的359件二审医疗纠纷案件；走访了广州十家大小医院、抽样调查了位于广州的四家三甲医院的医疗纠纷处理情况；向四类调查对象各发放调查问卷100份，分别回收有效问卷98份（法官）、95份（律师）

5、、91份（医生）、86份（患者）；走访了广州律师协会医疗纠纷专业委员会与十二家律师事务所；召开了医疗损害鉴定专题座谈会，邀请医学会、司法鉴定机构、医院代表、律师代表及相关专家学者参与座谈讨论。旨在对近年来广州医疗纠纷诉讼的基本情况进行量化分析，还原医患关系的真实面貌，揭示存在的问题，进而在此基础上提出预防和化解医疗纠纷的对策建议，为政府科学决策、医院防范风险、患者理性维权提供参考指引。一、广州法院医疗纠纷诉讼基本情况（一）法院受理医疗纠纷案件数量逐年上升2007-2011年，广州法院新收一审医疗纠纷案件数分别为117、152、224、204和206件，整体上呈增长趋势，2011年的收案数比20

6、07年增长近一倍。与前一个五年相比（2002-2006年收案分别为137、107、104、108、126件），近五年医疗纠纷一审收案总数上升了86%。（二）医疗纠纷总体发生概率不升反降医疗纠纷案件在绝对数量上的增长与医疗机构诊疗总量的持续增长密切相关。但相对于持续增长并高位运行的医疗服务工作总量而言，近年来医疗纠纷总体发生率不升反降。根据我们对位于广州的四家三甲医院的抽样调查发现，该四家医院的年诊疗总量一直呈持续增长态势，2007-2011年分别是5526016、6333008、6933742、7633300和8115055人次。五年来发生医疗纠纷的数量则分别为115、181、135、117、

7、101件，医疗纠纷发生的概率分别为十万分之2.1、2.9、1.9、1.5、1.2，整体上呈下降态势。五年来，医疗纠纷平均发生率为十万分之1.9，即十万人次诊疗服务中只有不到两人次产生医疗纠纷。（三）医疗纠纷案件分布相对集中从地域分布来看，医疗纠纷案件主要集中在经济较发达、大型医疗机构较多的地区。从全省来看，广州、深圳等地大型医疗机构较多，医疗纠纷案件也多，近五年占全省法院的收案比例分别为23.6%、21.6%。而肇庆、梅州等地大型医疗机构少，医疗纠纷占全省收案比例仅为2.2%、1.6%。在广州，医疗纠纷案件主要分布在越秀（38.3%）、白云（14.6%）、天河（14.2%）和海珠（12.1%）

8、等大型医疗机构集中的区域，上述四区约占全市80%。医疗纠纷案件所涉医疗机构包括大型三甲医院、村镇卫生医疗机构乃至私人诊所等各种等级的医疗机构；也涉及中医院、妇幼保健院、骨科等专科医院以及整形美容机构、康复机构、计划生育服务机构等各种类型的医疗机构。但以大型综合性三甲医院为被告的案件居多。其主要原因是：三甲医院诊疗服务总量大，承担的诊疗任务相对疑难、复杂，更容易产生风险、发生争议。（四）医疗纠纷案件中医疗事故认定少，但医方承担赔偿责任的案件数量过半据统计，广州市医学会近五年完成医疗纠纷鉴定总计803例，经鉴定构成事故88例，占10.96%。经分析广州中院民一庭近五年判决结案的273件二审医疗纠纷

9、，仅有33件经鉴定认定为医疗事故，比例为12.09%；但经二审判决医疗机构承担赔偿责任的案件共有175件，占判决案件的64.10%。在判决赔偿案件中，有142件虽鉴定为不构成医疗事故，但法院认定医方有过错，占判赔案件的81.15%。这表明，医疗事故并非法院判定医疗损害赔偿责任的必要条件。随着医学会鉴定程序的完善及中立性的强化，虽然医疗事故认定比例少，但医学会鉴定对于医方存在的缺陷、不足等问题的分析日益客观，法院据此认定医疗过失的逐渐增多。（五）医疗纠纷案件患方请求金额与法院支持赔偿金额反差较大从前述判决结案的二审医疗纠纷来看，五年中患方请求赔偿的金额平均每案分别为779014.47元、4233

10、29.67元、356656.21元、306718.38元和329770.44元，呈现逐步下降又轻微回升的趋势，赔偿请求渐趋理性。但从整体来看，五年来患方请求金额为平均每案374253.5元，但是法院判决支持赔偿的金额平均每案为59561.6元，平均获赔金额与诉讼请求的比例仅为15.91%。可见患方的诉讼预期与法院判决反差较大。究其原因，医疗损害往往是多因素共同作用的结果，法院裁判不仅要考虑医方诊疗过失，也要考虑患者自身疾病、医疗风险以及现有医疗发展水平等因素。而患方在索赔时，往往很少将自身病情的发展和固有的医疗风险作为考虑因素，一旦出现医疗损害便要求医疗机构承担全部责任，直接根据患者伤残结果计

11、算赔偿金额，追求赔偿利益最大化。（六）医疗纠纷案件审理周期长，审理难度大由于医疗纠纷涉及医学专门问题，无论是事实认定，还是过错判断均具有非常强的专业性，往往需要借助医学鉴定来辅助。经分析近五年判决的二审案件，一审期间曾经进行鉴定的案件占76.56%，其中涉及多次鉴定（包括医疗鉴定和伤残鉴定）的占32.97%，还有3.30%的案件在二审期间进行重新鉴定。而鉴定机构往往因人手不足、鉴定专家工作繁忙等原因，通常需要半年甚至一年的时间才能完成鉴定。加之，近年来医患双方对鉴定的争议越来越多，特别是对鉴定所依据的病历材料争议很大，鉴定前往往需要对病历进行多次质证，鉴定程序进展缓慢。因此医疗纠纷审理受鉴定的

12、影响，周期较长。医疗纠纷一审案件的审理期限一般均在半年甚至一年以上。以案件数量较多的越秀、白云、天河和海珠等基层法院为例，近3年的医疗案件平均审理天数几乎为其普通民事案件审理天数的4倍，平均实际审理期限均在1年左右。而中院二审医疗案件平均审理期限也在6个月以上，明显长于其他民事二审案件。由于专业性太强，加之双方当事人矛盾尖锐，医疗纠纷案件呈现出调撤率低、改判率高、信访率高的局面。以2011年为例，全市法院民事一审案件调撤率为61.05，而医疗纠纷一审调撤率为41.05%；全市法院民事案件的二审发改率8.4%，而医疗纠纷案件的二审发改率却达22.34%。普通民事案件的信访答疑率在5%左右，而医疗

13、纠纷则在20%左右。医疗纠纷审判法官普遍感觉办案压力很大。二、当前法院审理医疗纠纷面临的突出问题在侵权责任法实施前，我国处理医疗纠纷的法律法规不统一，医疗纠纷处理存在的二元化问题一直备受争议。侵权责任法以专章规定医疗损害责任，在一定程度上实现了法律的统一。但由于该法对相关问题的规定比较原则，在具体操作方面欠缺明确的指引，医疗纠纷处理的司法实践仍面临不少困难，医疗纠纷审判的效果亦面临不少挑战。突出表现在以下几个方面：（一）医疗损害鉴定争议大目前我国缺乏统一的医疗损害鉴定制度，医疗纠纷的鉴定有两种，一种是由医学会进行的医疗事故技术鉴定，另一种是法医类司法鉴定机构进行的医疗损害过错鉴定(该类鉴定机构

14、更多开展人体伤残等级鉴定)。人民法院可根据当事人的申请或依职权决定进行医疗事故技术鉴定或法医类鉴定，当事人也可自行委托鉴定。实践中，由于医学会鉴定专家均随机抽取自各大医院，患方往往认为存在行业保护和地区保护，对其中立性表示怀疑，通常更愿意选择法医类过错鉴定。而医方则认为法医类鉴定人员缺乏医学临床经验，不能客观地评价合理医疗水平和医疗风险，一般也不同意进行司法过错鉴定。侵权责任法实施前，各地法院普遍根据最高法院关于民事诉讼证据的若干规定中医疗纠纷举证责任倒置的规定采取委托医学会进行医疗事故技术鉴定的做法，由医方申请鉴定，预交鉴定费用。患方当事人不同意或不服医疗事故技术鉴定而要求进行过错鉴定的，法

15、院一般不予准许。但侵权责任法实施后，关于医疗鉴定的争议和质疑不减反增，法院在鉴定问题上面临两难。侵权责任法对医疗损害责任采取过错责任归责原则。根据谁主张、谁举证的一般规则，除了特殊几种情形可以推定存在过错以外，患方应当承担医疗过错的举证责任。既然有举证责任，就应有举证的权利。因此从保障举证权利的角度，如果患方主动申请鉴定并愿意预交鉴定费用，坚持要求进行过错鉴定，若法院不予准许则欠缺充分的理由和依据。不少法官也认为，既然侵权责任法不再区分医疗事故和非医疗事故，则医疗事故的鉴定对于医疗纠纷的解决毫无意义，当然应允许患者申请过错鉴定。而相反观点认为民事诉讼证据规定的举证倒置原则仍然有效，应由医方承担

16、举证责任，申请鉴定。在审判实践中，我们发现当前法医类过错鉴定存在一些问题。临床医学是一门经验性很强的学科，并且发展很快，专业分科越来越细。目前我国司法鉴定机构本身数量很少，资质良莠不齐，可能没有能力承受数量庞大的医疗损害鉴定工作，也无法保障鉴定的科学性。在实践中，我们也发现某些具有商业盈利性质的司法鉴定机构甚至接受患方单方委托，在没有对病历资料进行质证，并对各方当事人进行询问的情况下，作出鉴定结论，科学性很难保障。而相形之下，由于有相关的规范和鉴定制度进行制约，医学会的鉴定显得更加专业，程序也更加规范性。因此法律实务界的多数观点仍然倾向于优先选择医学会鉴定。但由于相关法律法规对医疗损害鉴定的选

17、择问题缺乏明确的标准，法院面临的关于鉴定的争议越来越多，花在鉴定程序上的精力也越来越多。有些患方当事人明确拒绝进行医疗事故鉴定，有些则以病历不真实等种种理由不配合鉴定，如拒绝对病历质证、拒绝做死因鉴定、不配合抽取专家、拖延移送病历资料等。个别案件中，也曾出现医疗机构认为医方没有举证责任，不同意申请或配合鉴定的情形。（二）医疗过错认定困难由于医疗纠纷涉及案件事实分析判断的高度专业性，必须借助医学鉴定来辅助审理。对鉴定结论的审查成为医疗纠纷案件审理的重点和难点。但目前医疗损害鉴定客观上仍有诸多不足，影响法官对医疗过错的审查和判断。例如法医类过错鉴定良莠不齐，程序不规范，难以采信；而医学会鉴定在过错

18、认定方面确实较为保守，一方面鉴定为医疗事故的案件很少，另一方面，在法院委托要求推动下，医学会鉴定虽逐步倾向于客观地指出医疗过程中的不足，但对该不足的意义和影响则表述比较隐晦，对因果关系和参与程度要么明确否认，要么语焉不详。若法官缺乏一定的医学专业背景，难以对鉴定结论中提到的医疗不足进行准确的司法评判，也不能充分利用病历这一基本证据自行进行事实发现和认定，例如若法官看不懂麻醉记录，就会忽略从手术时间判断医疗行为合理性的可能。而目前人类发现的疾病一共有四万多种，即使法官努力不懈了解研究相关医学知识做出审查判断，也往往受到专业方面的质疑。虽然在医疗行为侵权法领域，为了判断医方是否尽到合理医疗水平和注

19、意义务，学理上总结了包括适中的注意水准、可尊重的少数、最佳判断法则、容许危险法则、医疗紧急性因素、地区性原则、医师差别原则等七个判断标准，但这些标准不但糅合多向度价值诉求，而且具有概括抽象的特点，有的案件还可能涉及不同标准。在承认医疗行为具有未知性、特异性等特点的前提下，如何取舍不同的价值诉求，合理分配医疗风险，平衡医患双方权益，促进医学卫生事业健康发展，让法官感到责任重大而压力重重。（三）赔偿责任裁量空间大确定医疗机构应否承担和如何承担损害赔偿责任，是医疗纠纷处理的核心内容。在医疗纠纷中，损害结果出现可能存在多个原因，而且多个原因与其产生的结果之间可能存在多种组合关系，诸如连锁因果关系、递进

20、因果关系、异步因果关系和助成因果关系等。在认定涉诉医疗行为存在医学上的不足或过错的前提下，法官必须认定该过失行为与损害结果是否存在法律上的因果关系，从而判定其是否属于侵权法意义上的过错，然后再根据医疗过失行为对损害结果的原因力大小等因素来确定过错程度和赔偿比例。但这些问题如何认定都没有明确法律依据，也没有明确而客观的标准，需要法官自由裁量。若尺度过宽，会使患者得不到合理的赔偿；若尺度过严，则会伤害医疗机构进行医学探索和研究的积极性，并导致“防御性”医疗，最终损害患者的利益。而在医疗损害赔偿数目的具体计算方面，最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释比医疗事故处理条例确定的赔偿项目

21、要多，赔偿标准要高。而侵权责任法列举的一般赔偿范围内的赔偿项目也仅是几种比较典型的费用支出，实践中并不仅限于这些赔偿项目。由于上述法律法规和司法解释对赔偿项目有不同的规定和表述，在具体案件中，不同的法官可能适用不同的法律规定进行判决，导致同案不同判的情况出现。另外，在具体的赔偿数额确定方面，根据因果关系规则，并非医疗过错行为导致的患者原发病治疗费用不应由医方赔偿，应当扣除。但这种费用的区分操作起来相当困难，实践中一般对医疗费用不予区分，除非医疗过错行为有明显的时间节点，可以扣除之前的费用。对于尚未支出或未能确定的后续治疗费、残疾器具费等费用支出，不同的法官也会有不同的看法。而在精神损害抚慰金的

22、判决方面，也存在缺乏明确标准和尺度的问题。三、我市法院加强医疗纠纷审理的措施与成效我市法院向来重视医疗纠纷的处理，针对医疗纠纷审判过程中面临问题，我市法院采取多种措施增强医疗纠纷审判能力，提高化解医疗纠纷的水平，为构建和谐医患关系，促进医学事业发展作出了应有的贡献。（一）坚持调解优先，最大限度缓和医患矛盾医患双方矛盾尖锐是医疗纠纷案件的显著特点之一。而且随着诉讼审理程序越深入，当事人耗费成本就越高，医患关系越加剑拨弩张。为了缓和医患双方矛盾，尽最大努力化解医患纠纷，全市法院坚持调解优先，积极探索医疗案件的调解路径。五年来，我市医疗纠纷案件调撤率整体上升。其中，一审案件调撤率从2007年27.4

23、7%上升到2011年41.05%。二审案件调撤率从2007年14.29%上升到2011年28.72%。市中院还创造性地设立了司法调解建议书制度，针对大部分医疗机构纠纷处理部门负责人不愿意在法院没有判决的情况下主动承担责任的情况，由合议庭根据双方当事人的调解意愿、结合案件实际情况，制定出合理的调解方案供患方及医院管理层决策参考。2011年，广州中院共向医院与患者发出九份司法调解建议书，除一个案件未调解外，其他案件医患双方均听从了法院的调解建议。（二）探索医疗纠纷专业化审判机制，提升审判能力吸纳有医学专业背景的法律人才参与到医疗纠纷的审判中或者让具有较强学习钻研能力的法官较为固定的承担医疗纠纷审判

24、任务，有助于法官掌握和学习相关医学知识，破除专业壁垒，提高医疗纠纷审判水平。广州中院从2004年起，便开始由一名具有法医专业背景的法官负责医疗纠纷案件的研究和指导，从2009年起由一名具有医学博士学位的法官主审医疗纠纷案件，并从2011年起试行医疗纠纷专业合议庭制度。专业合议庭由具有医学背景的法官及审判经验丰富、法学理论功底扎实的法官组成合议庭，负责审理所有二审医疗纠纷案件。在医疗纠纷较多的越秀、天河、番禺等基层法院，也先后指派相对固定的法官或具有医学背景的专业法官负责医疗纠纷的审理和调研。专业化的审判机制，有助于法官形成专业化的知识结构，积累专业化的审判经验，最大限度保障案件审理流程的通畅高

25、效，统一裁判尺度。五年来，医疗纠纷案件的二审发改率整体下降，从2007年47.62%下降到2011年的22.34%。全市法院医疗纠纷整体审判水平逐步提高，对于增强医疗纠纷司法解决机制的公信力，促使当事人服判息诉、稳定医患关系起到了积极作用。（三）加强调研指导，统一裁判尺度医疗纠纷的处理为司法实践领域中一个公认的难题。中院高度重视医疗纠纷的调研总结和业务指导。2007年全市法院民事审判工作会议讨论通过了关于医疗纠纷处理的参考意见，在解决实务问题、规范裁判尺度方面取得了良好效果。侵权责任法颁布后，市法院组织专门力量深入总结两级法院审判实践经验，加强相关理论研究，梳理出医疗纠纷案件的审判原则和具体方

26、法，编写了医疗损害赔偿纠纷裁判指导专著并于2010年初在法律出版社公开出版。2011年，市法院又申请了全省法院重点调研课题，针对医疗审判中出现的新问题展开调研，研究形成了关于审理医疗纠纷案件若干问题的建议，就医疗纠纷案件的鉴定机构选择、举证责任分配、过错认定、损害赔偿确定等疑难问题的处理提出了统一的思路。譬如，对于鉴定问题，建议一审法官加强释明，引导当事人配合启动或推进鉴定程序，必要时依职权启动和推进鉴定程序，如由法院代为抽取专家，由法院在判决前对争议病历作出书面认证等，提高医疗鉴定的公信力。对于损害赔偿的范围和标准，建议统一适用侵权责任法及相关司法解释的规定。（四）充分发挥司法职能，引导促进

27、医学事业发展目前我国正处于卫生事业改革的关键阶段，也是促进社会转型、建设法治社会的关键时期。医疗纠纷的司法处理，既是平衡个案医患双方权益的过程，也是规范和引导医患双方行为、促进医学事业发展的过程。广州法院高度重视司法裁判的评价引导功能，妥善审理有重大社会影响的医疗纠纷案件，取得了良好的法律效果和社会效果。如在齐二药亮菌甲素注射液损害赔偿纠纷案中，法院认定在医疗机构使用假药、劣药给患者造成损害的情况下，应作为药品的销售者，对假药、劣药承担非终局的赔偿责任，有效维护了患者的利益，同时也促使医疗机构提高在药品进货查验、药品不良反应报告等方面的注意义务。该案被评为“记录转型社会冲突与法律调整的2008

28、年度十大典型案件”之一，其裁判规则也被侵权责任法相关规定吸收。而对于纯粹因为医疗风险和医疗意外引发损害、医疗机构没有过错的案例，法院则大胆地驳回患者诉讼请求，保护合理医疗行为，防止医疗机构采取保护性诊疗行为。两级法院还积极延伸审判职能，针对审判中发现的问题提出司法建议，以及派出法官到大型医院授课，对加强医疗机构的管理、预防医疗纠纷的发生起到了一定的作用。2007年，市法院针对病历制作中的不规范现象，向广东省卫生厅发出了司法建议书。越秀法院多次组织辖区内医疗机构召开座谈会，通报医疗纠纷案件处理情况，就防范医疗纠纷、共同化解医患矛盾进行探讨交流。四、医疗纠纷案件处理中发现的问题应予重视（一）医方诊

29、疗行为有待进一步规范由于医学的高风险性与病情的个体差异，并非所有的疾病都能得到治愈，亦并非所有的医疗损害都可以归咎于医疗机构。全社会应树立对医学和医疗行为的正确认识，理性科学地对待医疗过程中发生的风险和失败。但不可否认的是，有些医疗损害是由于医方本可以避免的过错造成的，医疗机构应总结其中的教训，进一步提高诊疗水平。从审判实践来看，医疗机构诊疗过程中引起过错赔偿责任的情况主要包括：1、诊断过失。表现为：医方业务水平或经验不足、责任心不够，询问病史不仔细、未做必要检查，或者检查不认真，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，导致误诊或漏诊。如某医院对患者的影像诊断、病理诊断不仔细，将符合典型特征的脑膜

30、瘤病例误诊为恶性肿瘤，进而给患者进行了错误的化疗，给患者及家人带来严重精神痛楚和经济损失。2、治疗过失。表现为：对患者进行治疗的过程中，手术或者用药存在违反治疗常规和操作规程的情形。（1）在手术方面主要包括：术前准备不充分，术中违反手术原则及技术操作规程，术后不重视观察和护理，不能及时发现异常症状体征并及时处理。如某医院在手术前未给患者作胃肠道清洁术，导致手术过程中大便流出，污染整个腹腔，产生严重并发症。（2）在用药方面主要包括：不严格按照药品说明书列明的适应症、禁忌症、用法、用量进行用药，如某医院对全心衰终未期患者使用了“严重心、肺、肝功能不全者禁用”的药物（咪唑安定）诱发患者心功能不全加重

31、而死亡。或者在用药后，特别是危险用药后，疏于观察监测患者的病情变化及药品的副作用反应，如某医院在化疗过程中和患者病情骤变前，未作凝血功能监测、未注意到化疗药物的医疗风险及未采取相应检查和治疗措施导致患者死亡。3、未充分履行告知说明义务。这是医患之间产生不信任感，从而引发医疗纠纷的重要原因。根据医学会的鉴定结论，将近一半的医疗案件中存在医患沟通不足的情况。主要包括：医疗风险、医疗费用告、替代性方案以及病情告知不及时不充分，或者格式化告知不能体现患者个体特殊性等情况。如某些医院在手术同意书中采用打勾的方式进行风险告知，并且在空白地方填写告知内容，但由于没有让患方签名确认，导致双方出现纠纷时，医方难

32、以证明该内容是术前已告知还是术后添加，不利于医方举证。（二）医院管理仍不够严格因医院管理方面的原因而引发医疗纠纷的情况也比较多见。突出表现为：1、病历管理不严格。如，病历书写过于简单，手术过程不详细；病历记录不客观，医生签名不及时，病历涂改不规范；病历复印、封存不规范、不透明。一旦发生纠纷，患方往往怀疑医院伪造、篡改病历，导致双方矛盾加剧。2、执业管理不规范。如，某些医院存在医生跨执业范围及地点执业，甚至未取得执业医师证书的实习医生在没有上级医生指导的情况下单独实施诊疗行为的情况。一旦发生纠纷，即使诊疗行为与患者损害之间不存在因果关系，如果完全免除医方责任很难让患方信服。3、值班管理有漏洞。有

33、些医院科室晚上只有一个值班医生，既要管理病房病人又要承担会诊任务，遇到患者病情突然发生变化但无医生在场的情况，影响病人的及时救治。如某医院值班医生去急诊会诊期间，病人突发心源性猝死，患者家属认为病人抢救时只有实习医生在场，未能采取及时有效的抢救措施，从而引起医疗纠纷。4、涉案药品、血液封存送检制度不完善。在涉及输液、输血、注射、药物等引起不良反应的医疗纠纷中，有些医院没有按照医疗事故处理条例的规定将现场实物、血液等材料进行封存送检或者送检不及时，导致无法鉴定，可能承担相应的责任。如在一宗输液不良反应的案例中，由于医院没有及时将相关的药品送检，无法确定休克原因是输液单独引起，还是伤口感染所致脓毒

34、症造成，抑或是二者共同作用所致，最终法院裁判医院承担相应的赔偿责任。5、未尽必要的安全保障义务。作为医疗服务的提供者，医疗机构除了治病救人之外，对病人的安全也负有一定的保障义务。特别是对于精神异常但因身体其他疾病需要入住非精神专科病房的患者，医院对其潜在自杀、伤人、逃逸等医疗风险及陪护要求，应进行书面告知并请其法定监护人签名确认，并采取一定的预防措施。如疏于防范导致患者死亡或伤害也可能产生赔偿责任。（三）患方依法理性维权意识和能力较为欠缺主要表现在：1、医疗知识缺乏，对治疗结果期望值过高。有的患者或家属因为不了解医学的复杂性、医疗行为的特殊性和疾病的个体差异，对疾病诊断的客观难度缺乏应有的认识

35、，对治疗结果抱有过高的期望。一旦出现病人伤亡、残疾、脏器功能障碍等现象，便将其全部归咎于医疗机构；只要有没诊断出来的病情就认为医方漏诊有过错；只要有并发症，不考虑医疗机构是否已尽注意义务，均认为是医院过失所致等。2、法律知识匮乏，诉讼行为不理智。有的患者没有保存就诊病历、挂号单或收费单据等证明诊疗关系存在的基本证据就到法院起诉。有的患者请求赔偿金额缺乏事实依据，甚至索要高达几百万的精神损害赔偿金。有的患者或家属自以为了解法律，坚持以医疗服务合同纠纷案由起诉，不配合医疗损害鉴定，亦无提供证据证明医院违反了相关注意义务。有的当事人误认为鉴定机构级别越高证明力就越高，在没有法定重新鉴定理由的情况下，

36、反复要求重新鉴定。有的当事人不申请法院委托鉴定，在病历资料没有质证的情况下，自行委托其他司法鉴定机构进行鉴定。由于法律知识的缺乏或者诉讼策略的错误，既增加了维权成本，也延长了维权时间。一旦其诉求不能实现，就认为法院处理不公。如某患者以医院为其实施的男根增粗延长手术导致其性功能障碍为由，请求医院赔偿各项费用共430万元，但一直拒绝就其陈述的事实和诉讼主张提供证据，其诉讼请求自然难以得到支持。患者不但与医院矛盾尖锐，而且对法院产生敌意，多次上访闹访，扬言要与医生、法官同归于尽。3、在疾病和金钱的双重压力下，医疗纠纷易引发医闹和暴力维权。由于我国医疗体制、社会保障以及医疗技术等客观原因，治疗结果往往

37、与患者治疗预期、投入时间以及金钱成本存在巨大落差，甚至落得人财两空。在因病遭受身体与精神上的双重痛苦的情况下，患者及其家属还面临高额负债的经济压力，心理容易失衡，丧失理智，从而引发医闹和暴力维权现象。而媒体的不当报道和渲染间接强化了某些患者对医院根深蒂固的不信任感。加之当前社会普遍存在的焦虑情绪和对信访闹访事件的不当看法和心态，某些专业医闹人员的推波助澜，不少患者选择通过“医闹”或暴力维权等方式来宣泄情绪，或企图获得法律之外的利益。（四）医疗纠纷多元化调处机制未发挥应有作用医疗纠纷的处理包括诉讼和非诉讼途径。非诉讼途径主要包括医患双方自行协商、行政调解或其他第三方调解等多种方式。但在实践中，医

38、患协商解决和诉讼解决仍是医疗纠纷解决的最主要方式，其他调处机制没有发挥相应的作用。以我们抽样调查的四家三甲医院为例，近五年共发生医疗纠纷649件，其中医患双方自行协商解决508件，占78.27%；进入诉讼的99件，占15.25%；而通过卫生行政部门调处的只有23件，占3.54%；通过第三方调解的只有1件。分析其原因，行政调解的前提是医患双方共同要求，而患方往往怀疑卫生行政部门的中立性，医疗机构则担心受到行政处罚，双方均不太愿意提交行政调解，行政调处的作用极其有限。2010年以来，成立医疗纠纷人民调解委员会专业调处医疗纠纷的第三方调解机制在全国蓬勃兴起，为医疗纠纷的快速妥善调处打开了新的大门。但

39、该调解机制在广东仍处于起步阶段，其专业性、中立性、成本低、效率高等优势未能充分显现。医调委的公信力及优势还没有深入人心，甚至不为人知晓。广州市至今没有系统地组建医调委。五、防范和化解医疗纠纷的对策与建议缓和医患矛盾、建立和谐医患关系需要整个社会的共同关注和努力。我国医疗资源紧缺且分配不均、普通百姓医疗费用负担过重，是大量医疗纠纷产生的根本原因。要从根本上消除医患双方的紧张关系，最终要回归到医疗卫生制度改革和社会保障机制完善等深层次问题。我们很欣喜地看到，这两方面的体制改革正在逐渐深入进行，成果日益显现。但与此同时，我们必须认识到改革的渐进性和复杂性，在积极深化改革的同时，应该从以下方面完善防范

40、医疗纠纷产生以及妥善化解医疗纠纷的相关制度。（一）强化医疗机构管理，提高医疗服务和沟通水平一要进一步规范诊疗行为。加强职业培训和医德医风教育，提高医护人员的诊疗水平和责任心。健全和落实三级检诊、术前疑难病例讨论等制度，为减少和预防误诊漏诊、手术失误提供制度保障；完善医院值班制度、三级查房制度，重症监护制度和治疗跟踪制度，预防对患者尤其是重症病人、危险用药的病人的监护不力而导致损害发生；严格执行医生资质管理制度，严禁无执业医师资格证的人员单独实施诊疗行为。二要全面强化医患沟通，增进医患信任。要大力提高对医患沟通的重视程度。注重对患者的人文关怀，改善服务态度。医生应多听患者诉说，提高沟通水平。要进

41、一步完善沟通内容和形式，及时充分说明患者病情、预后、诊疗方案、疾病风险等内容。对于检查尤其高价检查的必要性、实施医疗行为的必要性和风险、疗养指导或后续治疗等具体医疗事项，应尽可能地对患者进行书面告知，并交患者本人或其家属同意并签字。另外，应加强医疗指引和便民服务，如改善预约挂号、完善导医流程、明确就医指引、自助缴费等方式，减少患者重复排队或等待时间过长的问题，改善就医环境和就医感觉，增进患者对医院的信任和好感。三要严格执行病历管理制度，减少病历争议。严格遵循病历制作规范，按照规定的格式和要求，在规定的时间内书写病历。尤其注意在诊治过程中，将口头告知患者相关注意事项及可能存在的风险的过程及内容客

42、观记载在病历（尤其是住院病历）上，并由患者加以签名确认。制定统一的病历保管和查询复印流程，将其作为一项规范化、制度化的工作，确保医疗纠纷发生时能够查询到详细的诊治过程。在病历的保存上，可以采取定期封存、打印页码的方式，在制度上防止病历的伪造和缺失。建立有助于患者或家属复印病历资料的制度。对于要求复印病历资料的患者及其家属，及时提供病历资料的复印件，并加盖证明印记，变医院单方保管病历资料为医患双方保管，可以减小医院病历资料保管的风险，增加透明度，缓和医患双方的对立情绪。在病历的封存上，要做到产生纠纷患者要求封存时及时封存，并且规范封存流程，做到封存时医患双方同时在场，并让患方签名确认等相关要求。

43、（二）引导患方理性维权，严厉打击“医闹”等破坏医疗秩序的行为一要畅通患方维权途径。要加大对医疗纠纷投诉处理途径的公示与指引，主动告知患方权利和医疗纠纷解决渠道和流程。可考虑在门诊病历上统一印制并在医疗机构挂号处等显著位置统一张贴医患权利义务告知书或医疗纠纷解决指引，明确告知医疗投诉和纠纷处理各种途径、程序和联系方式。医院、医疗卫生管理部门、药监部门等应制定完善纠纷投诉处理制度，做到“事事有回应，件件有答复”，不能解决的应给予患者维权指引，让医患矛盾及时得到疏通和宣泄。二要加强舆论宣传引导。新闻媒体应该坚持真实客观的舆论导向，既要揭露医院违法行为，监督医疗卫生事业的健康发展；也要加强对卫生系统先

44、进集体和先进人物宣传，树立正面典型，弘扬社会正气；既要着重加深社会大众对医学、医院及医护人员工作的了解与认识，宣传医疗纠纷的正确维权途径；更要谴责当前对社会造成重大负面影响的医疗暴力事件，引导患者及家属采取科学的、实事求是的态度看待医疗活动，在出现问题和纠纷的时候采取理性协商的态度处理问题，引导患者理性维权。三要完善医疗纠纷应急处理机制，严厉打击“医闹”行为，维护医疗秩序。医疗卫生行政部门应与公安部门建立应急联网，加强在大型医院的驻点和巡查，尽可能完善医院的安保措施，依法快速处理和打击在医疗机构内寻衅滋事，损毁公私财物，扰乱医疗机构秩序，侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员，非法限制医务人员人身自由等违法行为，保护医务人员的人身安全和执业尊严，维持医院诊疗秩序。医疗机构要破除“不闹不理，小闹小理、大闹大赔”的思想，对于所有医疗纠纷应该一视同仁，依法进行处理，不向医闹妥协。（三）完善医疗损