CRT治疗心衰亟待普及左室内膜起搏柳明

1、chf-crtcrt治疗心衰亟待普及治疗心衰亟待普及左室内膜起搏柳暗花明左室内膜起搏柳暗花明 河南省胸科医院 主任医师 王枫岭chf-crt1、心衰发生机制、心衰发生机制2、心室再同步化的机理、心室再同步化的机理3、心室再同步化治疗的循证依据、心室再同步化治疗的循证依据4、crt治疗传统适应症治疗传统适应症5、左室心内膜起搏可望成为传统起搏、左室心内膜起搏可望成为传统起搏 crt无反应者的有效手段无反应者的有效手段6、crt治疗的探索与误区治疗的探索与误区chf-crt一、心力衰竭的发生chf-crt心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力chf-crt利尿剂, ace 抑

2、制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物chf-crt受体受体阻滞剂阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度, 从而节约能量从而节约能量chf-crt地高辛地高辛就像抽在毛驴身上的鞭子，逼毛驴快跑就像抽在毛驴身上的鞭子，逼毛驴快跑驾！驾！chf-crt心脏移植价格昂贵，在我国可推广性低心脏移植价格昂贵，在我国可推广性低chf-crt心室不同步的发病情况和预后chf-crt心脏不同步对预后的影响心脏不同步对预后的影响qrs duration(msec)chf-crt二、心室再同步化的机制chf-crtcardiac dysynchrony: crtatrioatrio-ventricular: la

3、: lv-ventricular: la : lvav resynchronizationav resynchronizationinter-ventricular: rv:lvinter-ventricular: rv:lvelectrical resynchronizationelectrical resynchronizationintra-ventricular: lvintra-ventricular: lvs s:lv:lvl lmechanical resynchronizationmechanical resynchronizationchf-crt再同步治疗带来益处的可能机制

4、再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步改善室内同步2. 改善房室同步改善房室同步3. 改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步chf-crtchf-crt心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率chf-crt三、crt治疗心衰的循证依据chf-crt心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 实际实际 计划计划chf-crt减少症状减少症状 nyha class ,qol , exercise tolerance 减少住院治疗减少住院治疗 # of hospitalizations 提高生活质量提高生活质量 qol questionnaires , # of

5、 hospitalizations , exercise tolerance 减慢疾病进程减慢疾病进程 lv volumes , ef , neurohormones )降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 total mortality , chf mortality, scd , composites)慢性心衰的chf-crt 心脏再同步化治疗临床心脏再同步化治疗临床 insync /insync icd前瞻性前瞻性, , 非随机非随机终点终点 : : 安全性安全性 , , 有效性有效性& &可行性可行性 mustic 单盲单盲, ,随机随机, , 交叉交叉第一终点

6、第一终点: :功能性功能性 ( 6 minute walk( 6 minute walk) miracle /miracle icd双盲，随机双盲，随机, , 交叉交叉第一终点第一终点: : 功能性功能性第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流 companioncompanion前瞻，随机，前瞻，随机，1:2:21:2:2分组分组第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 chf-crt心脏再同步化治疗临床insyncmusticmiracleinsyncicdmetan103 131 453841634nyha iii / iv iii

7、 iii / ivii/ iii / ivii/ iii / ivlvef 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6m-w 450m450m450m- * 所有病人均采用acei/arb治疗chf-crtmiracle (nejm 2002) 独特性：独特性：双盲双盲 结论结论： crt组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，ef均有明显提高 crt的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少随机1:1crt oncrt. offcrt on12个月评估6 个月成功植入chf-crt研究终点 一级终点一级终点: nyha 分级 生活质量 (min

8、nesota living with heart failure) 6分钟步行距离 二级终点二级终点: 最大氧耗量，运动时间, lvef, lvedd, mr, qrs duration, 临床综合反应 其他指定终点：其他指定终点： 死亡或心衰恶化(安全性) 住院天数 (医疗资源消耗)chf-crtmiracle第一终点 完成预设目标 所有指标均p 0.05结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, qrs 宽度controlcrtp value6分钟步行距离+ 10+ 390.005生活质量评分- 9- 180.001 nyha 分级(% improved)

9、38%68% 0.001abraham wt, fisher wg, smith al, et al. n engl j med 2002;346:1845-1853chf-crt最大氧耗量提高最大氧耗量提高p=0.009总的活动时间提高总的活动时间提高p=0.00113.7 3.814.0 3.5基线值基线值 ()462 217484 209abraham wt, fisher wg, smith al, et al. n engl j med 2002;346:1845-1853 miracle第二终点chf-crtmr jet areap0.001p=0.009 lveddp55mm）

10、并且伴有ivcd（qrs130m）和icd植入指征。 评价终点 主要终点和次级终点与miracle试验类同。 还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效） chf-crt 369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受crt)，187例为试验组（联合crt、心脏除颤器治疗） chf-crt生活质量评分改善p0.02chf-crt心功能分级改善p0.01crt-dcrt-d改善改善nyah nyah 分级分级i i级，级，icdicd没有变化没有变化chf-crt峰值氧耗量改善ml/kg/minp0.05chf-crt运动踏板试验p0.001chf-cr

11、tmiracle icd试验表明 crt+icd 较单纯icd可以：明显改善患者运动能力明显降低nyha 分级明显提高生活质量chf-crtcrt逆转左室重构baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk100125150175200225*left ventricular volume (ml)*n = 25yu cm, et al, circulation 2002;105:438-445baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk10152025303540*mitral regurgitation (%)chf-

12、crtcompanion研究chf-crtchf-crtchf-crt分析分析(包括包括companion 数据）发现数据）发现crt 可以降低总死亡率！可以降低总死亡率！chf-crt 最新荟萃分析最新荟萃分析第一次第一次表明表明双室起搏双室起搏进行心脏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全降低全原因死亡率原因死亡率。现在可以。现在可以推动双心室治疗到与推动双心室治疗到与acei 和和beta受体阻断剂相等的地步，即常受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，规治疗，虽然仅局限于心衰合并虽然仅局限于心衰合并lbbb的患的患者者 chf-crt四、crt适应症c

13、hf-crtnyha iii/iv qrs 130 msec左室舒张末期直径55mmlvef 35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 af 房颤病人均可。acc/aha/naspe 2002 心脏再同步治疗指征心脏再同步治疗指征chf-crt五、crt传统起搏如何达到心室同步 方法 心膜外途径 需要开胸 创伤大 经静脉途径 通过冠状静脉窦 需要特殊电极递送到靶静脉双心室起搏电极放置位置chf-crt六、crt治疗的探索与误区chf-crt 左室心内膜起搏可望成为传统左室心内膜起搏可望成为传统起搏无反应者的有效手段起搏无反应者的有效手段chf-cr

14、t经冠状窦心外膜起搏的不完美性 受冠状静脉解剖的影响，可植入的部位选择有限 心外膜起搏逆转了室壁激动顺序，而使得心内膜除极和复极延迟-增加了多源传导及跨壁复极离散度-因此易导致折返性室性心律失常的发生。 对常规crt无反应者：20-30chf-crt 激动的传导顺序是由心内膜到心外膜，传导更快，更为生理 不易诱发室性心律失常 可以提供更多、更有效的起搏部位 具有更佳的夺获阈值 较低的膈神经刺激发生率。 更为重要：左室植入电极中有嵌入式的传感器可直接监测左室的收缩功能，从而更好地根据血流动力学情况对心肌收缩力进行精确地调整，对心脏功能的失代偿进行更为准确的预估和预防。 心内膜起搏的优势心内膜起搏

15、的优势chf-crt心内膜起搏的方法 颈内静脉入路-上腔静脉-右心房 -穿刺房间隔-左心房-跨二尖瓣 -左室内膜（多部位） 特殊的穿刺和输送器械左室心内膜电极左室心内膜电极chf-crt左室心内膜起搏的缺陷 长期应用抗凝剂：卒中及体循环系统栓塞，心力衰竭并有肺动脉高压者，如果同时存在心房间的孔隙，更易形成栓塞。 加重二尖瓣关闭不全 心内膜感染 chf-crt2、crt治疗对具有心脏移植指征的病人的影响chf-crt数据来源 符合心脏移植标准 ef30% nyha iii/iv 长期药物治疗效果不佳 最大氧耗量14ml/kg/min 经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%

16、)chf-crtchf-crt 心脏再同步治疗只对特发性扩张性心心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？肌病有效吗？chf-crtmean six-month outcomes of crt in patients with hf of ischemic vs nonischemic etiologyoutcome ischemic, baseline (n=34) ischemic, 6 months* idcm, baseline (n=40) idcm, 6 months* nyha class 3.1 2.2 3.2 2.3 qrs duration (ms) 175 158 17

17、8 164 qol score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 lvef (%) 21 30 23 32 qol=quality of life*all differences between six months and baseline, p0.05. differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, ns. chf-crtmean two-year outcomes of crt in patients with hf of

18、ischemic vs nonischemic etiologyoutcome ischemic (n=34) idcm (n=40) hf hospitalization (days/y) 0.5 0.6 hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 survival rate (%) 88.3 87.5 all differences nonsignificantchf-crtchf-crt心脏再同步治疗不增加室性心律失常心脏再同步治疗不增加室性心律失常 分析1044患者 contak cd miracle icd odds ratio (ci): 0.92 (0.67 1.27)bradley dj, et al. jama 2003;289:730-740chf-crtchf-crtchf-crt有了有了crt就可以不需要药物治疗了吗？就可以不需要药物治疗了吗？chf-crtcrt治疗和药物治疗的关系 crt 治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行 crt 治疗可以促进药物治疗调整，如促进b受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等 insync iii 诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。chf-crtcrt “idea