血气分析及酸碱失衡的判断

1、据毛宝龄临床血气分析编辑一、几个有关的概念二、酸碱失衡的判断方法三、各型酸碱失衡的判断在生理状态下，血液的ph 经常保持在一个很狭窄的范围内，即ph 稳定在7.36 7.44 （平均7.40 ）之间，此种稳定性即为酸碱平衡。如果体内酸与碱过多或不足，引起血液ph 的改变，此状态即为酸碱失衡。（一）（一） ph 与与h+（二）（二） ph 、 paco2和和hco3之间的关之间的关系系全面的理解酸碱生理、病理生理是正确地识别各型酸碱失衡的前提。下面就几个有关的主要概念加以论述。（一）（一） ph 与与h+体液酸碱度可用ph 或或h+形式来表示。形式来表示。正常正常ph 为为7.36 7.44 （

2、平均7.40 ）； h+为为3644nmol/l（平均（平均40nmol/l）。）。ph是是h+的负对数的负对数，即ph=log1/ h+，两者间呈负相关。在ph 7.17.5范围内，两者接近直线关系，即ph 每变化0.01，等于h+往反方向变化1nmol/l。phh+ph 7.17.5实际上， ph 与h+之间呈曲线关系，为了使两者之间换算更精确及适用于较大范围，有人提出在ph 7.40和ph 7.40时， ph 每变化0.1所得的h+分别为换算因子0.8和1.25乘以原有h+，即所谓“0.8/1.25 ”法。实际h+（即通过公式计算而得）和上述两种估计方法所得h+的比较见表1。ph 6.8

3、06.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际h+15812610079635040322520估计h+ 1.25 0.8“0.8/1.25 ”法1351229878635040322620有限的关系7060504030表1 从ph 估计h+的方法具体实例介绍：例1ph7.46比7.40增加0.06，故h+应比40nmol/l下降6nmol/l，即h+为34nmol/l。例2ph7.31比7.40降低0.09，故h+应比40nmol/l增加9nmol/l，即h+为49nmol/l。例3ph7.30，用“0.8/1.25 ”法估计， h+=401.25=50nmo

4、l/l 。例4 ph7.50，用“0.8/1.25 ”法估计， h+=400.8=32nmol/l。 （二） ph 、 paco2和hco3之间的关系人体体液中存在着一系列重要的缓冲系统，根据等氢离子原则（isohydric priciple ），h+= k1 h2co3/ hco3 = k2 h2po4 / hpo42-因此，只要通过测定任何一对缓冲系统有关数值，即可分析体液的酸碱变化。碳酸氢盐缓冲系统是人体中唯一能自己更碳酸氢盐缓冲系统是人体中唯一能自己更新的缓冲对，且体内贮量丰富。新的缓冲对，且体内贮量丰富。hco3反映酸碱变化的代谢成分反映酸碱变化的代谢成分， h2co3反映酸碱变化的

5、呼吸成分反映酸碱变化的呼吸成分，两者均，两者均较易测定，故临床上常以测定较易测定，故临床上常以测定h2co3 / hco3比值比值 作为衡量体液酸碱平衡的主要作为衡量体液酸碱平衡的主要指标。指标。ph、 hco3 和和h2co3三者之间的关系三者之间的关系可用可用henderson_hasselbalch公式（简称公式（简称h_h公式）来表示：公式）来表示：pka是h2co3解离常数的负对数值，在37环境中为6.1。即当pco2为0.133kpa(1mmhg)时,血浆中溶解的co2和h2co3的浓度为0.03mmol/l。pco2的正常值40mmhg。hco3-主要由肾脏调节，动脉血浆中的浓度

6、平均为24mmol/l。正常的血浆ph=6.1+log（24/1.2）=6.1+log20=6.1+1.3=7.4h+的负对数，ph=pk+log hco3 /h2co3（1）因为h2co3浓度是和被溶解在体液内的co2浓度成正比，因此公式（1）可写成：ph=pk+log hco3 / pco2 （2）其中pk（h2co3解离常数的负对数值）=6.1=0.03从公式从公式2中，我们可以看到以下中，我们可以看到以下2点：点：（1） ph 值是随值是随hco3和和pco2两个变两个变量变化而变化的变量；量变化而变化的变量；（2） ph 变化取决于变化取决于hco3 / pco2的的比值，并非单纯取

7、决于比值，并非单纯取决于hco3或或pco2任任何一个变量的绝对值。何一个变量的绝对值。ph=pk+log hco3 / pco2 常数常数在人体内由于存在着肺、肾、缓冲系统等在人体内由于存在着肺、肾、缓冲系统等多种保护机制（多种保护机制（defense mechanism），），因此因此hco3和和pco2任何一变量的原发变任何一变量的原发变化均可引起另一个变量的继发（代偿）变化均可引起另一个变量的继发（代偿）变化，使化，使hco3 / pco2比值趋于正常，从比值趋于正常，从而使而使ph 亦趋于正常，但决不能使亦趋于正常，但决不能使ph 恢复恢复到原有的正常水平。到原有的正常水平。其代偿其

8、代偿规律规律为：为：（1） hco3和和pco2任何一个变量的原任何一个变量的原发变化，均可引起另一个变量的同向代偿发变化，均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发的变化，即原发的hco3升高必有代偿的升高必有代偿的pco2升高；而原发的升高；而原发的hco3下降，必有下降，必有代偿的代偿的pco2下降，反之也相同；下降，反之也相同；（2）原发失衡变化必大于代偿变化。）原发失衡变化必大于代偿变化。根据上述代偿规律，可得出以下三个根据上述代偿规律，可得出以下三个结论结论：（1）原发失衡决定了原发失衡决定了ph 是偏酸或偏碱；是偏酸或偏碱；（2） hco3和和pco2呈相反变化，必有混呈相反变化，

9、必有混合性酸碱失衡存在；合性酸碱失衡存在；（3） pco2和和hco3明显异常同时伴有明显异常同时伴有ph 正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在的可能。正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在的可能。牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是最为重要的。失衡是最为重要的。常见的酸碱失衡的各酸碱指标变化见表常见的酸碱失衡的各酸碱指标变化见表2类型类型ph hco3paco2代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼酸并代酸nn呼碱并代碱nn呼酸并代碱n呼碱并代酸n表2 常见酸碱失衡的各指标变化注：高于正常均值 低于正常均值 n正常均值评价血液酸碱平衡状态的

10、指标较多，其中：评价血液酸碱平衡状态的指标较多，其中：pco2作为判断作为判断呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡的指标，的指标， ph 作为作为血液酸碱度血液酸碱度的指标，看法是一致的，的指标，看法是一致的，然而对于判定然而对于判定代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡的指标尚无的指标尚无一致意见。一致意见。美国波士顿的 schwartz派主张用hco3的可信带（significance band）作为判断标准，而丹麦哥本哈根的astrup派主张用be（碱碱过剩过剩，base excess）作为判断标准。但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上一致。碱过剩碱过剩（base excess, b.e.）是指在标准

11、条件下，即在38，pco2为5.33kpa，hb为15g%，100%氧饱和的情况下，用酸或碱将人体1升全血滴定至正常ph7.4时所用的酸或碱的mmol数。它代表全血缓冲碱总量的变化。如需用酸滴定，显然指示血中碱量多于正常，即称为碱过剩。以用去酸量的meq数表示，意即多出多少meq缓冲碱，此种情况用正值即b.e.表示，见于代谢性碱中毒。反之，如需用碱滴定，则表示碱缺失碱缺失（base deficit），指示血中缓冲碱减少，此种情况用负值表示即b.e.，见于代谢性酸中毒。正常人的b.e.值在0附近，正常范围为03meq/l。下面主要介绍使用ph 、 pco2 、 hco3指标的判断方法。（一）首先

12、要核实结果是否有误差（一）首先要核实结果是否有误差（二）分析原发和继发（代偿）变化（二）分析原发和继发（代偿）变化（三）分清单纯性和混合性酸碱失衡（三）分清单纯性和混合性酸碱失衡（四）结合病史、临床表现综合判断（四）结合病史、临床表现综合判断首先要核实结果是否有误差分析原发和继发（代偿）变化分清单纯性和混合性酸碱失衡结合病史、临床表现综合判断（一）首先要核实结果是否有误差（一）首先要核实结果是否有误差ph、 pco2和和hco3三个变量一定要符三个变量一定要符合合h-h公式，若报告所示的公式，若报告所示的ph、 pco2和和hco3值代入值代入h-h公式等式不成立，必表公式等式不成立，必表明报

13、告有误差，可不必分析。明报告有误差，可不必分析。ph=pk+log hco3 / pco2 ph=6.1+log hco3 /0.03 pco2 也可使用kassier和bleich提出的h enderson 公式来判断，即h+=24 paco2 / hco3 （3）通过上述介绍的ph 和h+的换算关系，现将ph 换算成h+，然后将h+、 pco2 、 hco3 三个变量代入 henderson公式来判断，方法简便，便于临床使用。例5ph 7.4、 hco3 24mmol/l、 pco2 40mmhg。判断： h+40nmol/l ，将数值代入 henderson公式：40=2440/24=4

14、0nmol/l，等式成立，表明此结果是正确的。ph 6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际h+15812610079635040322520估计h+ 1.25 0.8“0.8/1.25 ”法13512298786350403226207.4=6.1+log24/（0.0340）ph 7.4 h+40nmol/l 例6ph7.35、 hco3 36mmol/l、 pco2 60mmhg。判断： ph 7.35比7.40下降0.05，故h+应比40nmol/l高5nmol/l，即h+=45nmol/l，将数值代入 henderson公式，452460/

15、36=40，表明此结果有误差。7.356.1+log36/（0.0360）=7.4（二）分析原发和继发（代偿）变化（二）分析原发和继发（代偿）变化根据上述的代偿规律和结论，单纯性酸碱根据上述的代偿规律和结论，单纯性酸碱平衡失衡的平衡失衡的ph是由原发失衡所决定的。是由原发失衡所决定的。如如ph7.47.4，提示原发失衡可能是酸中毒，提示原发失衡可能是酸中毒， ph7.407.40，原发失衡可能为碱中毒。，原发失衡可能为碱中毒。例7ph7.34、 hco3 15mmol/l、 paco2 28mmhg。分析： paco2 2840mmhg，可能是呼吸性碱中毒； hco3 1524mmol/l，可

16、能为代谢性酸中毒，但因ph7.347.4偏酸，结论：代谢性酸中毒代谢性酸中毒。h+=24 paco2 / hco3 （3）46=2428/15=44.87.34=6.1+log15/（0.0328）=7.35例8ph7.47、 hco3 14mmol/l、 paco2 20mmhg。分析： paco2 2040mmhg，可能为呼吸性碱中毒； hco3 1424mmol/l，可能为代谢性酸中毒，但因ph7.477.40偏碱，结论：呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒。33=2420/14=34.29h+=24 paco2 / hco3 （3）7.47=6.1+log14/（0.0320）=7.4679767

17、85例9ph7.35、 hco3 32mmol/l、 paco2 60mmhg。分析： paco2 6040mmhg，可能为呼吸性酸中毒； hco3 3224mmol/l，可能为代谢性碱中毒，但因ph7.357.40偏酸，结论：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。h+=24 paco2 / hco3 （3）45=2460/32=457.35=6.1+log32/（0.0360）=7.349877例10ph7.45、 hco3 32mmol/l、 paco2 48mmhg。分析： paco2 4840mmhg可能为呼吸性酸中毒；hco3 3224mmol/l，可能为代谢性碱中毒，但因ph7.457.40偏

18、碱，结论：代谢性碱中毒代谢性碱中毒。h+=24paco2 / hco3 （3）35=2448/32=367.45=6.1+log32/（0.0348)=7446787486（三）分清单纯性或混合性酸碱失衡1. paco2升高同时伴升高同时伴hco3下降下降 肯肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。例11ph7.22、 paco2 50mmhg、 hco3 20mmol/l。ph 6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际h+15812610079635040322520估计h+ 1.25 0.8“0.8/1.25 ”法1

19、351229878635040322620h+=24 paco2 / hco3 （3）63=2450/20=607.22=6.1+20/（0.0350)=7.2249387372. paco2下降同时伴下降同时伴hco3升高升高 肯定肯定为为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。例12ph 7.57、 paco2 32mmhg、 hco3 28mmol/l。ph 6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际h+15812610079635040322520估计h+ 1.25 0.8“0.8/1.25 ”法13512298786350

20、40322620h+=24 paco2 / hco3 （3）25=2432/28=27.437.57=6.1+log28/（0.0332)=7.5488986933. paco2和和hco3明显异常同时伴有明显异常同时伴有ph正常正常 应考虑为混合性酸碱失衡的可能，应考虑为混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用进一步确诊可用酸碱图表酸碱图表和和单纯性酸碱失单纯性酸碱失衡预计代偿公式衡预计代偿公式。h+4.部分混合性酸碱失衡的判断部分混合性酸碱失衡的判断 需借助于需借助于酸碱图表和单纯性失衡预计代偿公式。酸碱图表和单纯性失衡预计代偿公式。（1）各种类型的酸碱图表及酸碱失衡的代偿带图的判断：目前应用

21、的酸碱图表类型甚多（见前2图），它对于各型酸碱失衡的判断较为精确，但图表需要精确绘制，并且随身携带不方便，故在临床上使用有一定困难。（2）单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：）单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：目前，临床上开始直接应用各型单纯性酸目前，临床上开始直接应用各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断。碱失衡预计代偿公式来判断。事实上，酸碱失衡的代偿带图就是用预计代偿公式计算的数据绘制而成的。所以两种方法所得的判断结果完全一致。公式法只要记住公式，任何时候均可使用，比较方便。常用的各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式见表3。具体用法见各型酸碱失衡。摘自实用内科学12版原发变化代偿反应代偿反应计算式

22、代偿升降限度代谢性酸中毒hco3-pco2pco2=hco3-1.5+821.33kpa(10mmhg)代谢性碱中毒hco3-pco2pco2=hco3-0.9+927.33kpa(55mmhg)急性呼吸性酸中毒 pco2hco3-hco3-=pco20.071.530mmol(meq)/l慢性呼吸性酸中毒 pco2hco3-hco3-=pco20.4342mmol(meq)/l急性呼吸性碱中毒 pco2hco3-hco3-=pco20.22.518mmol(meq)/l慢性呼吸性碱中毒 pco2hco3-hco3-=pco20.52.512mmol(meq)/l网上资料原发失衡原发变化代偿反

23、应代偿反应计算式代偿升降限度代谢性酸中毒hco3-pco2pco2=hco3- 1.5+82 1.33kpa(10mmhg)代谢性碱中毒hco3-pco2pco2=hco3-0.957.33kpa(55mmhg)急性呼吸性酸中毒pco2hco3-代偿引起hco3-升高34mmol/l30mmol(meq)/l慢性呼吸性酸中毒pco2hco3- hco3-=pco20.355.584245mmol(meq)/l急性呼吸性碱中毒pco2hco3- hco3-=pco20.22.5 18mmol(meq)/l慢性呼吸性碱中毒pco2hco3- hco3-=pco20.52.51215mmol(meq

24、)/l摘自：毛宝玲临床血气分析表3 单纯性酸碱失衡预计代偿公式注：1.有“”为变化值，无“”表示为绝对值。2.代偿极限：指单纯型酸碱失衡代偿所能达到的最小值或最大值。3. 代偿时限：指体内达到最大代偿反应所需的时间：代谢性酸中毒：1224h代谢性碱中毒：1224h急性呼吸性酸中毒：几分钟慢性呼吸性酸中毒：35天急性呼吸性碱中毒：几分钟慢性呼吸性碱中毒：35天原发失衡代偿反应计算式代谢性酸中毒pco2=hco3- 1.5+82代谢性碱中毒pco2=hco3-0.95急性呼吸性酸中毒代偿引起hco3-升高少于34mmol/l慢性呼吸性酸中毒 hco3-=pco20.355.58急性呼吸性碱中毒 h

25、co3-=pco20.22.5慢性呼吸性碱中毒 hco3-=pco20.52.5（四）结合病史、临床表现综合判断动脉血气分析虽对判断酸碱失衡的类型甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，是难免发生错误的。为使诊断（血气分析）符合病人的实际情况，尚需结合病史、临床表现、其他检查以及多次血气分析等的动态观察。例13ph7.45、 hco3 35mmol/l、 paco2 52mmhg。仅依据动脉血气分析结果，应判断为代谢性碱中毒；若按代谢性碱中毒预计公式计算：paco2 =正常paco2 + pco2 =40+0.9（35-24)5=44.954.9mmhg符合代谢性碱中毒。pco2=hco

26、3-0.95h+=24 paco2 / hco3 （3）35=24 52/35=357.45=6.1+log35/（0.0352）=7.450943446代谢性碱中毒 pco2=hco3-0.95但结合病史，此病人为肺心病人，原有血气分析示慢性呼吸性酸中毒，经使用呼吸机和积极抗感染，改善通气治疗后，病情有明显改善，故应判断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。（一）急、慢性呼吸性酸中毒（一）急、慢性呼吸性酸中毒（二）急、慢性呼吸性碱中毒（二）急、慢性呼吸性碱中毒（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒（四）代谢性碱中毒（四）代谢性碱中毒（五）混合性酸碱失衡（五）混合性酸碱失衡（一）急、慢性呼吸性酸中

27、毒（一）急、慢性呼吸性酸中毒原发的原发的paco2升高称为呼吸性酸中毒。升高称为呼吸性酸中毒。当paco2升高时，机体可通过血液缓冲系统，细胞内外离子交换，肾脏调节作用，使hco3 代偿增加，从而使hco3 / pco2比值趋于正常。ph=6.1+loghco3 / 0.03paco2当paco2升高时机体可通过血液缓冲系统，细胞内外离子交换，肾脏调节作用，使hco3 代偿增加从而使hco3 / pco2比值趋于正常但大量实验证实，尽管机体发挥了最大代偿能力，也不能使ph恢复到原有水平，其代偿程度随着酸中毒时间推移，急、慢性酸中毒有明显差异。急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒机体主要通过血液缓冲

28、系统、血红蛋白系统（约占1/3 ）和组织缓冲系统（约占2/3）的缓冲作用，使hco3代偿增加，肾脏几乎不参与代偿。据brackett等报道，即使paco2升高至8090mmhg，此种代偿也仅能使hco3 增加34mmol/l。因此，急性呼吸性酸中毒病人一旦出现hco3 3030mmol/l，即可诊断急性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；hco3 2222mmol/l，即可诊断急性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒由于肾脏参与代偿，血浆hco3进一步增加，其预计代偿公式为：hco3-=pco20.355.58（4）一般地说，肾脏达最大代偿所需的时间约为35天，代偿极限为h

29、co3 4245mmol/l。凡实测hco3 落在正常 hco3 （24）+hco3 代偿范围内者，可诊断慢性呼吸性酸中毒；当实测hco3 正常hco3-+pco20.35+5.58，可诊断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；当实测hco3 正常hco3-+pco20.35-5.58者，可诊断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒或未代偿慢性呼吸性酸中毒；例例14ph7.24、 paco2 60mmhg、 hco3 27mmol/l。代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）ph7.24=6.1+log27/0.03607.2761hco3- 27mmol/l在正常范围内（2227mm

30、ol/l）内，更在急性酸中毒代偿范围内（34mmol/l），），结合病史可诊断为急性呼吸性酸中毒。例例15ph 7.34、 paco2 60mmhg、 hco3 31mmol/l。代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）ph 7.34=6.1+log31/0.03607.3361按公式（4）计算：hco3-=（60-40）0.355.58= 200.355.58=75.58mmol/l7+5.58=12.5824+12.58=36.587-5.58=1.2424+1.24=25.24实测hco3 31mmol/l落在25.4236.58mmol/l范围内。结合病史，可诊断为慢性呼

31、吸性酸中毒。（二）急、慢性呼吸性碱中毒（二）急、慢性呼吸性碱中毒原发性原发性paco2减少，称为呼吸性碱中毒。减少，称为呼吸性碱中毒。当paco2减少时，血液缓冲系统、细胞内外离子交换，肾脏调节机制参与代偿，可使hco3 降低。ph=6.1+loghco3 / 0.03paco2从而使hco3 / pco2比值趋于正常当paco2减少时机体可通过血液缓冲系统，细胞内外离子交换，肾脏调节作用，使hco3 减低急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒预计公式为：hco3-=pco20.22.5（5）当实测 hco3落在正常hco3（24）+hco3范围内，可诊断为急性呼吸性碱中毒；实测hco3正常hco3

32、+0.2 paco2 +2.5，可诊断急性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒或未代偿急性呼吸性碱中毒；实测hco3正常hco3+0.2 paco2 -2.5，可诊断急性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。其代偿极限为hco318 mmol/l。例例16ph7.48、 paco2 29 mmhg、 hco3 23 mmol/l。代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）7.48=6.1+log23/0.03297.5222按公式（5）计算：hco3=0.2（29-40）2.5=-2.2 2.5 mmol/l预计：hco3=正常hco3+hco3=24+-2.22.5（-4.7、0.3）=19.3

33、24.3 mmol/l实测hco323 mmol/l落在此范围内。结论：结合病史可诊断急性呼吸性碱中毒。慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒预计代偿公式为：预计代偿公式为：hco3=0.5 paco2 2.5（6）ph=6.1+loghco3 / 0.03paco2从而使hco3 / pco2比值趋于正常当paco2减少时机体可通过血液缓冲系统，细胞内外离子交换，肾脏调节作用，使hco3 减低当实测hco3落在正常hco3（24）hco3范围内，可诊断慢性呼吸性碱中毒；当实测hco3正常hco3+0.5paco2 +2.5，可诊断慢性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒或未代偿慢性呼吸性碱中毒；当实测hc

34、o3正常hco3+0.5 paco2 -2.5，可诊断慢性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。其代偿极限为1215 mmol/l，例例17ph7.42、 paco2 29 mmhg、hco3 19mmol/l。代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）7.42=6.1+log19/290.037.4392按公式（6）计算：hco3=0.5paco2 =0.5（29-40）2.5 mmol/l预计：hco3=正常hco3+hco3=24+-5.52.5=18.52.5=1621 mmol/l实测hco319 mmol/l落在1621 mmol/l范围内。结论：结合病史可诊断慢性呼吸性碱中毒

35、慢性呼吸性碱中毒。（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒原发的血浆原发的血浆hco3减少称为代谢性酸中减少称为代谢性酸中毒。毒。临床上常按阴离子隙（anion gap，ag）将代谢性酸中毒分为高ag型和正常ag型。ag是指血浆中可测定的阳离子总数和阴离子总数之差。用公式表示为：ag=na+ -（ cl + hco3 ）（7）其正常值为816 mmol/l.根据电中和原理：ag升高数=hco3下降数。高高ag代谢性酸中毒代谢性酸中毒以“产生过多的酸”为特征，常见于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。有人称此型为正常血氯型代谢性酸中毒正常血氯型代谢性酸中毒（normochloremic acidosis

36、 ）。图 61 血浆负离子间隙示意图（数字为meql）二者之量的差值，即aguauc，亦即我们通常测定的n a+-(cl-+hco3-)。其关系如图61。未测定的阳离子k+ 、ca2+ 、mg2+未测定阴离子pr- 、 hpo42- 、 so4 2- 乳酸酸中毒尿毒症酮症酸中毒正常正常ag代谢性酸中毒代谢性酸中毒，有人称之为高氯型高氯型代谢性酸中毒代谢性酸中毒（hyperchloremic acidosis），可以由hco3减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管性酸中毒）或过多使用含cl的酸（如盐酸精氨酸、盐酸等）引起。h+的上升可刺激中枢和外周的感受器，引起代偿性通气增加，其结果paco2下降

37、。此种代偿完成约需1224小时。代谢性酸中毒预计代偿公式为：代谢性酸中毒预计代偿公式为：paco2 =1.5hco3+82（8）ph=6.1+loghco3 / 0.03paco2从而使hco3 / pco2比值趋于正常h+的上升可刺激中枢和外周的感受器，引起代偿性通气增加，其结果paco2下降当hco3减低时凡实测paco2落在1.5 hco3+82范围内，可诊断代谢性酸中毒；凡实测paco21.5hco3+82，可诊断代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；凡实测paco21.5 hco3+82，可诊断代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。其代偿极限为paco2 10 mmhg。例例18ph7.32、 pa

38、co2 30 mmhg 、 hco3 15mmol/l。代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）ph7.32=6.1+log15/0.03307.32185分析： hco3 1524 mmol/l，且ph7.32 7.40偏酸，可以诊断为代谢性酸中毒。按公式（8）计算：预计：paco2 = 1.515+82=22.5+82=30.5 2 mmhg实测paco2 30 mmhg落在此范围内，结论：代谢性酸中毒。 （四）代谢性碱中毒（四）代谢性碱中毒原发的血浆原发的血浆hco3升高称为代谢性碱中升高称为代谢性碱中毒。毒。代谢性碱中毒时，由于ph升高，抑制了中枢和外周化学感受器，使通气

39、减弱， paco2升高。以往，认为代谢性碱中毒的呼吸代偿无明显规律，特别是在低钾碱中毒中常见不到呼吸代偿。ph=6.1+loghco3 / 0.03paco2从而使hco3 / pco2比值趋于正常由于ph升高，抑制了中枢和外周化学感受器，使通气减弱， paco2升高当hco3 升高时但目前公认代谢性碱中毒有呼吸代偿，其预计代偿公式为：paco2 =0.9hco35（9）凡实测paco2落在正常paco2 （40）+ paco2范围内，可诊断代谢性碱中毒代谢性碱中毒；实测paco2 正常paco2 +0.9hco3+5，可诊断代谢性碱中代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒毒合并呼吸性酸中毒；实测pac

40、o2 0.9 hco35可诊断代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。其代偿时间需1224小时。代偿极限为paco2 ：55 mmhg。例19ph 7.49、 paco2 48 mmhg 、 hco3 36 mmol/l。代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）ph 7.49=6.1+log36/0.03487.49794分析：hco33624 mmol/l，ph7.497.40偏碱，可诊断代谢性碱中毒。按公式（9）计算： paco2 =0.9（36-24）5预计：paco2 =正常paco2 + paco2 =40+10.85=50.85 mmhg 实测pac

41、o2 48mmhg落在此范围内。结论：代谢性碱中毒。（五）混合性酸碱失衡（五）混合性酸碱失衡两种或三种单纯性酸碱失衡同时存在，可称为混合性酸碱失衡。包括： 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒2.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒3.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒4.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒5.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒其中呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒为酸碱一致型，其余为酸碱混合

42、型。最近有人又提出了三重酸碱失衡（triple acid-base disorders），即一种呼吸性失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒）+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒。1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒急、慢性呼吸性酸中毒复合不适当升高的急、慢性呼吸性酸中毒复合不适当升高的hco3或代谢性碱中毒复合不适当升高的或代谢性碱中毒复合不适当升高的paco2 ，均可诊断为呼吸性酸中毒合并代，均可诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。谢性酸中毒。具体实例见表4.项目项目正常正常慢性呼酸慢性呼酸代碱代碱慢性呼酸并代碱慢性呼酸并代碱na+ mmol/l140140140140k+mmo

43、l/l4.04.03.03.5cl mmol/l105949290hco3mmol/l25363640agmmol/l10101210paco2mmhg40704867ph7.407.337.497.40表4 慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒7.4=6.1+log40/0.03677.39886代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）其酸碱指标特点为： paco2升高； hco3升高； ph升高、正常或下降均可。以表4中的第四列为例， paco2 6740 mmhg，提示呼吸性酸中毒存在；按公式（4）计算：hco3=pco20.355.58=0.35（67-40）5.58=9.4

44、55.58 mmol/l预计hco3=正常hco3+ hco3=24+9.455.58=27.8739.03 mmol/l实测hco34039.03 mmol/l，提示代谢性碱中毒存在，结论：慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。2. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒急、慢性呼吸性酸中毒复合不适当的急、慢性呼吸性酸中毒复合不适当的hco3下降，或者代谢性酸中毒复合不下降，或者代谢性酸中毒复合不适当的适当的paco2增加，均可诊断为呼吸性酸增加，均可诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。中毒合并代谢性酸中毒。此型失衡有双重酸化过程，因此，即使轻度的代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒复合

45、，也可导致严重的酸血症。此型失衡所合并的代谢性酸中毒常见为乳酸酸中毒，因此ag测定对此型失衡的诊断颇有帮助。其酸碱指标特点为： paco2升高、正常或轻度下降；hco3下降、正常或轻度升高； ph下降。具体实例见表5项目项目正常正常代酸代酸代酸并呼酸代酸并呼酸 重度轻度na+140140140140k+4.04.55.04.5cl 105105103103hco325151716ag10202021paco240305037ph7.407.327.157.26表5 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）轻度7.26=6.1+log16/0.03377

46、.25879重度7.15=6.1+log17/0.03507.15436以表5中第三列数据为例：hco31724 mmol/l，ph7.157.40，提示代谢性酸中毒存在。按公式（8）计算：paco2 =1.5hco3+82（8）paco2 =1.517+82=33.52 mmhg实测paco2 50（33.52） mmhg，提示呼吸性酸中毒存在。结论：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 以表5中第四列数据为例：hco31624 mmol/l，ph7.267.40，提示代谢性酸中毒存在；按公式（8）计算：paco2 =1.5hco3+82（8）paco2 =1.516+82=322 mmhg 实测

47、paco2 37（322） mmhg，提示相对呼吸性酸中毒存在。虽然此病人paco2 3740 mmhg，但仍可判断为在原发代谢性酸中毒的基础上合并呼吸呼吸性酸中毒性酸中毒。当原发代谢性酸中毒极严重时，也可表现为paco2低于正常的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。同样道理，当原发呼吸性酸中毒的paco2明显升高时，代偿hco3升高也较明显，此时即使再合并一代谢性酸中毒，也可表现为hco324 mmol/l，即为原发呼吸性酸中毒的基础上合并相对代谢性酸中毒。3.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒血浆血浆hco3 增加同时复合增加同时复合paco2减少，减少，可诊断为呼吸性碱中

48、毒合并代谢性碱中毒。可诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。并存的呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒对ph起叠加作用，故可引起严重的碱血症，预后极差。据 wilson报道， ph7.607.64时，死亡率为65%； ph7.64时，死亡率为90%。因此，及时正确地识别和处理此型失衡，对于挽救病人的生命是极为重要的。其酸碱指标特点为：pco2可下降、正常或轻度升高；hco3可升高、正常或轻度下降；ph明显升高。具体实例见表6项目项目正常正常代碱代碱呼碱呼碱呼碱并代碱呼碱并代碱重度轻度na+139139139139139k+433.52.83.5cl 105891079292hco32435173232ag

49、1015151515paco24047253039ph7.47.497.457.657.53表6 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）轻型7.53=6.1+log32/0.03397.53964重型7.65=6.1+log32/0.03307.6509以表6中第四列数据为例，判断方法（1）hco3 3224 mmol/l， paco2 3040 mmhg，因为hco3升高同时伴有paco2降低，所以肯定可诊断呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。判断方法（2） paco2 3040 mmhg，提示呼吸性碱中毒存在；按公式（6）计算：hco3=0.5 pac

50、o2 2.5（6）hco3=0.5 paco2 2.5=0.5（30-40）2.5=-52.5 mmol/l预计：hco3=正常hco3 + hco3=24+（-52.5=192.5=16.521.5 mmol/l实测hco3 3221.5 mmol/l，提示代谢性碱中毒存在。结论：呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。以表6第五列数据为例， hco3 3224 mmol/l，提示代谢性碱中毒存在；按公式（9）计算： paco2 =0.9 hco35（9） paco2 =0.9(32-24)5=7.25 mmhg预计paco2 =正常paco2 + paco2 =40+7.25=52.242.2 mm

51、hg实测paco2 3942.2 mmhg，提示相对呼吸性碱中毒。虽然paco2仍在正常范围内，仍可诊断为原发代谢性碱中毒的基础上合并呼吸性碱呼吸性碱中毒。中毒。当原发代谢性碱中毒极严重时，也可表现为paco2高于正常的代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。同理，当原发呼吸性碱中毒paco2明显下降时，代偿hco3 下降也较明显，此时，即使再合并代谢性碱中毒也表现为hco3 24 mmol/l，即为原发呼吸性碱中毒的基础上合并相对代谢性碱中毒。4.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒代谢性酸中毒伴有不适当下降的代谢性酸中毒伴有不适当下降的paco2 ，或呼吸性碱中毒伴有不适当下降的

52、或呼吸性碱中毒伴有不适当下降的hco3 ，均可诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性，均可诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。酸中毒。此型失衡常有ag升高，因此，在呼吸性碱中毒为主的重度失衡中可表现为：ag升高、 paco2下降、 hco3下降、 ph上升；而在呼吸性碱中毒为主的轻度失衡或代谢而在呼吸性碱中毒为主的轻度失衡或代谢性酸中毒为主的失衡中可表现为：性酸中毒为主的失衡中可表现为：ag升高升高、 paco2下降下降、 ph可在正常或酸性范围内可在正常或酸性范围内。具体实例见表（7）项目项目正常正常代酸代酸呼碱并代碱呼碱并代碱重度轻度na+140140140140k+4.54.53.54.0cl 1

53、05105107105hco325151114ag10202220paco240311324ph7.47.307.507.39表7 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）轻型7.39=6.1+log14/0.03247.3888重型7.50=6.1+log11/0.03137.5503以表（7）中第三列数据为例， paco2 1340 mmhg，提示呼吸性碱中毒存在； hco3 11 mmol/l小于呼吸性碱中毒代偿极限1215 mmol/l，提示代谢性酸中毒存在。结论：呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。以表（7）第四列数据为例， hco3 1424 m

54、mol/l，提示代谢性酸中毒存在；按公式（8）计算：paco2 =1.5 hco3+82（8）paco2 =1.5 hco3+82=1.514+82=292 mmhg 实测paco2 24（292） mmhg，提示呼吸性碱中毒存在。虽然ph7.39在正常范围内，仍可诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。5. 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒和代谢性碱中毒复合时，有较为复杂的代偿作用。ph、 hco3 可表现升高、减低或正常，可表现升高、减低或正常，其主要取决于两种失衡的相对严重性。其主要取决于两种失衡的相对严重性。识别此型失衡是极为重要的，因为其中的每一种失衡

55、都需要适当的治疗。仅注意其中一种而忽视另一种，可引起严重的酸血症或碱血症。此型失衡又可分为高ag型和正常ag型。正常正常ag型在临床上较难识别，在很大程度型在临床上较难识别，在很大程度上要依赖详尽的病史。上要依赖详尽的病史。例如急性胃肠炎病人同时伴有例如急性胃肠炎病人同时伴有腹泻腹泻和和呕吐呕吐，腹泻可引起高氯性酸中毒腹泻可引起高氯性酸中毒；而呕吐可引起而呕吐可引起低低k+ 、低、低cl碱中毒碱中毒，此时病人可表现为此时病人可表现为大致正常的动脉血气值，但伴有低钾血症大致正常的动脉血气值，但伴有低钾血症。项目项目正常正常高高ag代酸代酸正常正常ag代代酸酸代酸并代碱代酸并代碱高ag型正常ag型

56、na+140140140140140k+4553.53.5cl 10510511595105hco32515152525ag1020102010paco24031314040ph7.407.307.307.407.40表8 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代入ph=pk+log hco3 / pco2 （2）正常ag（10）型7.4=6.1+log25/0.03407.41876高ag（20）型7.4=6.1+log25/0.03407.41876如表8第三列数据所示， hco3 15mmol/l、 cl 115mmol/l、ag10mmol/l、 ph7.30，可诊断正常ag代谢性酸中毒。在此基

57、础上，由于合并代谢性碱中毒，所以出现了第五列数据， hco3 从15mmol/l增加到25mmol/l， cl从115mmol/l下降到105mmol/l，两者的升降数恰相等，ag不变，而ph恢复到7.40。结合病史，此病例可诊断为正常正常ag代谢性酸代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒中毒合并代谢性碱中毒。高高ag代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的诊代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的诊断较容易。断较容易。其酸碱指标的特点为：ag升高，且ag升高数（ ag）大于hco3 下降数（ hco3 ），而ph、 hco3和paco2变化不大或正常。单纯高ag代谢性酸中毒的ag升高常以对等数值使hco3 减少，反映了未

58、测定阴离子（乳酸盐、 so42- 、 hpo42- ）替代了hco3 ，一旦代谢性碱中毒， hco3 变化和ag变化不成比例，即ag hco3 ， ph、 hco3 可在正常范围内，而以高高ag、低钾、低氯、低钾、低氯为特征。以表8第四列数据为例：ag20mmol/l，提示高ag代谢性酸中毒存在；根据电中和原理：hco3下降数=ag升高数=2010=10mmol/l，可预计，此病人如仅有高ag代谢性酸中毒存在，则hco3 =25 10=15mmol/l，实测hco3 2515mmol/l，提示代谢性碱中毒代谢性碱中毒存在。换句话说，此病人因合并代谢性碱中毒，所以hco3 从15mmol/l升高

59、至25mmol/l。结论：高高ag代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。若忽视计算ag，必误诊为无酸碱失衡存在。6.三重酸碱失衡三重酸碱失衡一种呼吸性酸碱失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒）合并代谢性酸中毒加代谢性碱中毒称为三重酸碱失衡。其中（1）呼吸性碱中毒）呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒代谢性碱中毒+代谢性代谢性酸中毒酸中毒可见于在呼吸性碱中毒伴高可见于在呼吸性碱中毒伴高ag代谢性酸中代谢性酸中毒的基础上，由于补碱过多，再合并代谢毒的基础上，由于补碱过多，再合并代谢性碱中毒。性碱中毒。可见于在呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒的可见于在呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒的基础上，再合并高基础上，再合并高ag代谢性酸中毒；代谢性