上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则课件

1、Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则1上消化道大出血的上消化道大出血的鉴别诊鉴别诊 断断和外科和外科处处理原理原则则城阳人民医院普外科白运来白运来联系方式：E-mail： QQ：415764354Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则2定定义义上消化道出血是指包括食管（上消化道出血是指包括食管（EsophaguEsophagus s）、胃（）、胃（Gastric)Gastric)、十二指、十二指肠肠(Duodenu(Duodenum) m) 、或、或胰胰(Pancreas)(Pancreas)、胆等病、胆等病变变所引

2、起所引起的出血的出血Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则3上消化道与下消化道解剖解剖学概学概念念:以屈氏以屈氏韧带为韧带为界界将将食道、胃、食道、胃、十二指十二指肠称为肠称为上消化道；小上消化道；小肠肠、大、大肠肠及肛及肛管管称为称为下消化道。下消化道。外科外科学概学概念：以屈氏念：以屈氏韧带韧带下下50cm为为界界将将食道、胃、十二指食道、胃、十二指肠肠及空及空肠肠上段上段称为称为上消上消化道；其余小化道；其余小肠肠、大、大肠肠及肛管及肛管称为称为下消化下消化道。道。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则4上消化道

3、与下消化道Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则5上消化道出血上消化道出血在成人如果一次出血量在在成人如果一次出血量在800ml以上，以上，占循占循环环血量的血量的20%，出，出现现休克体征者休克体征者称称为为大出血。大出血。在成人如果一次出血量小于在在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循小于循环环血量的血量的20%，不出，不出现现休克体征休克体征者者称为称为消化道出血。消化道出血。消化道出血的消化道出血的临临床表床表现现：呕呕血或黑便血或黑便Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则6上消化道大出血的病因胃十二指胃

4、十二指肠肠潰潰疡疡门静门静脉高脉高压压症症出血性胃炎出血性胃炎肝肝内内局限性感染、肝局限性感染、肝肿肿瘤和肝外瘤和肝外伤伤胃癌症胃癌症Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则7胃十二指胃十二指肠肠潰潰疡疡占占50%，其中，其中3/4是十二指是十二指肠肠潰潰疡疡，多，多为为慢性潰慢性潰疡疡，一般位于十二指，一般位于十二指肠肠球部后壁球部后壁或胃小或胃小弯弯。出血的出血的严严重程度取重程度取决决于被腐于被腐蚀蚀的血管：的血管：静静脉出血脉出血较为缓较为缓慢；慢；动动脉出血脉出血则则呈搏呈搏动动性性喷喷射。射。如在潰如在潰疡疡基底看到出血的血管，常基底看到出血的血

5、管，常预预示出示出血不易自止或易反血不易自止或易反复发复发作。作。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则8胃潰胃潰疡疡Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则9胃潰胃潰疡疡X线线Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则10胃潰胃潰疡疡X线线Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则11十二指十二指肠肠潰潰疡疡Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则12门静门静脉高脉高压压症症约约占占25%，是危及生命的上消化道大出，

6、是危及生命的上消化道大出血最常血最常见见的病因。的病因。食管、胃底的粘膜因食管、胃底的粘膜因静静脉曲脉曲张张而而变变薄，易薄，易被粗糙食物被粗糙食物损伤损伤，也易被反流的胃液所腐，也易被反流的胃液所腐蚀蚀；在突然；在突然门静门静脉脉压压力增高力增高时导时导致曲中致曲中静静脉破裂，脉破裂，发发生生难难以自止的大出血。以自止的大出血。出血很突然，多表出血很突然，多表现为现为大量大量呕呕吐吐鲜鲜血。血。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则13串珠串珠样样食管食管静静脉曲脉曲张张Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则14胃底

7、胃底静静脉曲脉曲张张Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则15食管曲食管曲张静张静脉出血脉出血Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则16门静门静脉高脉高压压症症X线线Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则17食管食管静静脉曲脉曲张张Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则18出血性胃炎出血性胃炎约约占占5%，多有酗酒，服用非，多有酗酒，服用非甾甾体抗炎体抗炎药药物如消炎痛、阿司匹林等，或物如消炎痛、阿司匹林等，或肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素药药物

8、史；物史；可可发发生在休克、生在休克、脓脓毒症、毒症、烧伤烧伤、大手、大手术术和和中中枢枢神神经经系系统统的的损伤损伤以后；以后；表表现为现为表表浅浅的、大小不等的、多的、大小不等的、多发发的胃粘的胃粘膜糜膜糜烂烂，可，可导导致大出血。致大出血。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则19出血性胃炎出血性胃炎内窥镜内窥镜Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则20NASIDsNASIDs所致的糜所致的糜烂烂性胃炎性胃炎Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则21胆道出血胆道出血各各种种原

9、因原因导导致血管致血管与与胆道胆道沟沟通，引起血液通，引起血液涌入胆道，再涌入胆道，再进进入十二指入十二指肠肠，称称胆道出血。胆道出血。最常最常见见的病因是肝外的病因是肝外伤伤，其他有肝血管瘤、，其他有肝血管瘤、肝肝肿肿瘤、肝瘤、肝脓肿脓肿以及胆管以及胆管结结石、胆道蛔虫石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。症等引起的胆道感染等。胆道出血三胆道出血三联联征是胆征是胆绞绞痛、梗阻性痛、梗阻性黄黄疸和疸和消化道出血。消化道出血。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则22胆道出血胆道出血Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则23

10、肝肝脓肿脓肿CTCompany name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则24胃癌胃癌约约占占2%4%，癌，癌组织组织缺血坏死，表面缺血坏死，表面发发生糜生糜烂烂或潰或潰疡疡，侵，侵蚀蚀血管引起大出血；血管引起大出血；黑便比黑便比呕呕血更常血更常见见；Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则25溃疡溃疡型胃癌型胃癌Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则26肠肠型胃癌型胃癌Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则27胃癌胃癌X X线线Company name2021-7

11、-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则28胃癌胃癌X X线线Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则29临临床分析床分析=诊断诊断上消化道出血上消化道出血时时的情的情况况病史病史体体检检化化验检查验检查Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则30上消化道出血上消化道出血时时的表的表现现决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位出血的部位Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则31上消化道大出血的上消化道大出血的鉴别诊断鉴别诊断1.1.出血

12、的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少2.2.不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点3.3.详细询问详细询问患者病史患者病史4.4.仔仔细细的体格的体格检查检查5.5.实验实验室化室化验检查验检查6.6.其他其他辅辅助助检查检查Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则32出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少上消化道大出血的上消化道大出血的临临床表床表现现取取决决于出血的速度于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低和出血量的多少，而出血的部位高低则则是次要是次要的。的。如果出血很急、量很多，如果出血很急、量很多，既既有有呕呕血，

13、也有便血；血，也有便血；由于血液在胃由于血液在胃肠内肠内停停滞滞的的时间时间很短，很短，呕呕的血多的血多为鲜为鲜血；由于血；由于肠肠蠕蠕动过动过速，便血也相速，便血也相当鲜红当鲜红。反之，出血反之，出血较较慢，量慢，量较较少，少，则则常出常出现现黑黑粪粪症，症，较较少少为呕为呕血；由于血液在胃血；由于血液在胃肠肠道道内内停停滞时间较滞时间较长长，经经胃胃肠肠液的作用，液的作用，呕呕出的血多呈棕褐色，出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油便血多呈柏油样样或紫黑色。或紫黑色。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则33出血部位分出血部位分区区(1)胃底或食管胃底或食管(

14、2)胃和十二指胃和十二指肠肠球部球部(3)球部以下的十二指球部以下的十二指肠肠和空和空肠肠上段上段Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则34不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点食管或胃底出血的特点食管或胃底出血的特点病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则35不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点胃和十二指胃和十二指肠肠球部出血的特点球部出血的特点病

15、情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.临床上可以呕血为主,也可以便血为主.经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则36不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点球部以下出血特点球部以下出血特点一般量不多,一次为200300ml,很少引起休克.临床上表现以便血为主.采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为12周.Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则37详细询问详细询问患者病史患者病史诊断明确的有: (1).有典型潰有典型潰

16、疡疡病史病史,或或过过去曾去曾经经X线检查证线检查证明有胃十二指明有胃十二指肠肠潰潰疡疡的病人的病人; (2).有肝炎或血吸虫病史有肝炎或血吸虫病史,或或过过去曾去曾经经X线检查证线检查证明有食管明有食管静静脉曲脉曲张张的病人的病人; （3）进进行性体重下降和行性体重下降和厌厌食食应应考考虑虑消消化道化道肿肿瘤；瘤；Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则38详细询问详细询问患者病史患者病史诊断困难的有: (1).10%-15%胃十二指胃十二指肠肠潰潰疡疡出血的病人出血的病人没没有潰有潰疡疡病史病史; (2).许许多肝多肝内内胆道出血的病人胆道出血的病人没没

17、有肝有肝内内感染的病史；感染的病史； （3）有）有门静门静脉高脉高压压症和上消化道出血的病人，症和上消化道出血的病人，约约1/4的出血原因的出血原因并并非是曲非是曲张张的的静静脉，可能是潰脉，可能是潰疡疡病或病或门静门静脉高脉高压压性胃病；性胃病；Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则39详细询问详细询问患者病史患者病史消化性消化性溃疡溃疡：饥饿饥饿性上腹疼痛史，制酸性上腹疼痛史，制酸剂剂有效，胃有效，胃镜镜，X线检查证实线检查证实门门脉高脉高压压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线线和和内镜内镜证实证实胃癌：年胃癌：年龄龄大，

18、大，进进行性消瘦，行性消瘦，厌厌食，食，内镜内镜巨大巨大溃疡溃疡出血性胃炎：非出血性胃炎：非甾甾体体类类消炎消炎药药，皮，皮质质激素，手激素，手术术，感，感 染，休克染，休克胆道出血：胆管胆道出血：胆管结结石，蛔虫史，石，蛔虫史，B超肝超肝脓肿脓肿，血管瘤，血管瘤，肝癌肝癌Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则40仔仔细细的体格的体格检查检查如果如果发现发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静静脉曲脉曲张张、肝脾、肝脾肿肿大、腹水、大、腹水、巩巩膜膜黄黄染等表染等表现现，多可，多可诊断为诊断为食管、胃底曲食管、胃底曲张静张静脉破裂脉破裂的

19、出血。的出血。如果有如果有类类似胆似胆绞绞痛的痛的剧剧烈腹痛烈腹痛为为前前驱驱，右，右上腹多有不同程度的上腹多有不同程度的压压痛，可痛，可触触及及肿肿大的大的胆囊，同胆囊，同时时伴有寒伴有寒战战、高、高热热，并并出出现黄现黄疸，疸，多可多可诊断为诊断为肝肝内内胆道出血。胆道出血。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则41仔仔细细的体格的体格检查检查体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。来自鼻咽部咽下的血液。感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状

20、综合在一起，就能并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。明确诊断。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则42实验实验室化室化验检查验检查血象血象肝功能肝功能试验试验凝血功能凝血功能血生化血生化血血氨测氨测定定溴溴磺磺酞钠试验酞钠试验Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则43实验实验室化室化验检查验检查血血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞计数计数、血、血细细胞比容、嗜胞比容、嗜中性粒中性粒细细胞胞计数计数；肝功能肝功能试验试验( (胆胆红红素、素、碱碱性磷酸酶、性磷酸酶、清清蛋蛋白、谷草白、谷草转氨转氨酶、谷丙酶、谷丙

21、转氨转氨酶；酶；凝血功能（血小板凝血功能（血小板计数计数、凝血酶原、凝血酶原时间时间、纤维纤维蛋白原、部分凝血活酶蛋白原、部分凝血活酶时间时间）；）；Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则44实验实验室化室化验检查验检查血液生化（血尿素血液生化（血尿素氮氮；血尿素；血尿素氮氮血肌血肌酐酐比比值值大于大于25:125:1，可能提示出血，可能提示出血来来自上消化自上消化道）。道）。3 34 4的上消化道大出血病人，的上消化道大出血病人，数数小小时时后血中尿素后血中尿素氮氮常可升高常可升高11.9mmol11.9mmolL L，可能可能与与血液在消化道中分解血液

22、在消化道中分解产产物吸收和低物吸收和低血血压压引起尿素引起尿素氮清氮清除率下降有除率下降有关关。氮质氮质血血症不症不仅与仅与上消化道出血量有上消化道出血量有关关，也，也与肾与肾功功能能损损害害严严重程度有重程度有关关。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则45化化验验意意义义项项目目胃十二指胃十二指肠肠潰潰疡疡门静门静脉脉该压该压症症肝功能肝功能试验试验正常正常明明显异显异常常血血氨测氨测定定正常正常升高升高溴溴磺磺酞钠试验酞钠试验无潴留无潴留明明显显潴留潴留Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则46氮质氮质血症血症

23、在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质质的消化的消化产产物在物在肠肠道被吸收，血中尿素道被吸收，血中尿素氮浓氮浓度可度可暂时暂时增高，增高，称为肠称为肠源性源性氮质氮质血症。一般于一次血症。一般于一次出血后出血后数数小小时时血尿素血尿素氮开氮开始上升，始上升，约约24-48小小时时可可达达高峰，大多不超高峰，大多不超过过14.3mmol/L(40mg/dI)，3-4日后降至正常。日后降至正常。对对血尿素血尿素氮氮持持续续升高超升高超过过3-4天或明天或明显显升高超升高超过过17.9mmol/L(50mg/dI)者，若活者，若活动动性出血已以停止，且性出血

24、已以停止，且血容量已基本血容量已基本纠纠正而尿量仍少，正而尿量仍少，则应则应考考虑虑由于由于休克休克时间过长时间过长或原有或原有肾脏肾脏病病变变基基础础而而发发生生肾肾功功衰竭。衰竭。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则47其他其他辅辅助助检查检查鼻胃管或三腔管的鼻胃管或三腔管的检查检查线钡线钡餐餐检查检查纤维纤维胃十二指胃十二指肠镜检查肠镜检查选择选择性腹腔性腹腔动动脉或脉或肠肠系膜上系膜上动动脉造影脉造影核素核素检查检查Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则48胃胃镜检查镜检查是目前是目前诊断诊断上消化道出血病因

25、的首上消化道出血病因的首选检查选检查方法。方法。胃胃镜检查镜检查在直在直视视下下顺顺序序观观察食管、胃、十二指察食管、胃、十二指肠肠球部直至降段，球部直至降段，从从而判而判断断出血的部位、病因出血的部位、病因及出血情及出血情况况。多主。多主张检查张检查在出血后在出血后24-48小小时时里里进进行，行，称称急急诊诊胃胃镜检查镜检查。急。急诊诊胃胃镜检查还镜检查还可可根据病根据病变变的特征判的特征判断断是否是否继续继续出血或估出血或估计计再出再出血的危血的危险险性，性，并并同同时进时进行行内镜内镜止血治止血治疗疗。在急。在急诊诊胃胃镜检查镜检查前需先前需先纠纠正休克、正休克、补补充血容量、改充血容

26、量、改善善贫贫血。如有大量活血。如有大量活动动性出血，可先性出血，可先插插管抽吸管抽吸胃胃内积内积血，血，并并用生理用生理盐盐水灌洗，以免水灌洗，以免积积血影血影响响观观察。察。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则49胃胃镜检查镜检查Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则50X线钡线钡餐餐检查检查X线钡线钡餐餐检查检查目前已多目前已多为为胃胃镜检查镜检查所代替，所代替，故主要适用于有胃故主要适用于有胃镜检查镜检查禁忌禁忌证证或不愿或不愿进进行胃行胃镜检查镜检查者，但者，但对经对经胃胃镜检查镜检查出原因未出原因未明，疑

27、病明，疑病变变在十二指在十二指肠肠降段以下小降段以下小肠肠段，段，则则有特殊有特殊诊断诊断价价值值。检查检查一般在出血停止一般在出血停止数数天后天后进进行。行。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则51其他其他检查检查 选择选择性性动动脉造影、放射性核素脉造影、放射性核素锝标记红细锝标记红细胞胞扫扫描、描、吞吞棉棉线试试验线试试验及小及小肠镜检查肠镜检查等主要适用于等主要适用于不明原因的小出血。由于胃不明原因的小出血。由于胃检查检查已能已能彻彻底看底看清清十二指十二指肠肠降段以上消化道病降段以上消化道病变变，故上述，故上述检查检查很很少少应应用于上消化道出

28、血的用于上消化道出血的诊断诊断但在某些特殊情但在某些特殊情况况，如患者，如患者处处于上消化道持于上消化道持续严续严重大量出血重大量出血紧紧急急状态状态，以至胃，以至胃镜镜无法安全无法安全进进行或因行或因积积血影血影响响视视野而无法判野而无法判断断出血出血灶灶，而患者又有手，而患者又有手术术禁忌，禁忌，此此时时行先行先选择肠选择肠系膜系膜动动脉造影可能脉造影可能发现发现出血部出血部位，位，并并同同时进时进行介入治行介入治疗疗。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则52少少见见原因原因贲门贲门粘膜撕裂粘膜撕裂综综合征（合征（mucosal tear syndr

29、ome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继发继发于于剧剧烈烈恶恶心，心，呕呕吐之后出血吐之后出血食管裂孔疝（食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与与先天因素相先天因素相关关胃壁胃壁动动脉瘤脉瘤(gastric aneurysms)胃息肉胃息肉(gastric polyps) Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则53贲门贲门粘膜撕裂粘膜撕裂综综合征合征Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则54毕毕IIII式式术术后出血后出血Company na

30、me2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则55胃血管增生不良胃血管增生不良Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则56恒恒径动径动脉脉综综合症（合症（Dieulafoy病）Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则57临临床上少床上少见见情情况况临临床上床上没没有症有症状状的潰的潰疡疡大多是十二指大多是十二指肠肠潰潰疡疡；门静门静脉高脉高压压症，食管症，食管静静脉曲脉曲张张不明不明显显，也，也没没有肝硬有肝硬变变的明的明显显体征；体征；出血性胃炎；出血性胃炎；无症无症状状的早期胃癌，大多由小的早期胃癌，大多由小

31、弯弯潰潰疡转变疡转变而而来来。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则58鼻胃管吸引鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管如鼻胃管放至食管与与胃交界胃交界处处，经经管注入管注入少量等渗少量等渗盐盐水，水，轻轻轻轻抽吸，如有血液，抽吸，如有血液，说说明出血明出血来来自食管或胃；自食管或胃；如如导导管管进进入胃中，抽出入胃中，抽出清清亮胃液，表明出亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道；血部位位于胃以下的消化道；如抽出如抽出清清亮的胆汁，可以排除出血在十二亮的胆汁，可以排除出血在十二指指肠肠的近端的近端Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理

32、原则59归纳胃、十二指胃、十二指肠溃疡肠溃疡最常最常见见病因（病因（50）其中十二指）其中十二指肠肠占占3/4门门脉高脉高压压症症占占25出血性胃炎出血性胃炎占占5胃癌胃癌占占24胆道出血胆道出血1.每次出血量每次出血量约约200300ml，因此很少引起休，因此很少引起休克克2.周期性出血，周期性出血，间间隔隔12周出血一次周出血一次3.胆道出胆道出血三血三联联征：胆征：胆绞绞痛、梗阻性痛、梗阻性黄黄疸、消化道出血疸、消化道出血其他少其他少见见病因病因1.MalloryWeiss综综合征合征2.胃壁胃壁动动脉瘤脉瘤3.胃息胃息肉肉4.食管裂孔疝食管裂孔疝Company name2021-7-1

33、7上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则6000.7食管静脉曲张胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜糜烂Mallory-原因不明结果（% ）再出血率死亡率Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则61出血出血严严重程度的估重程度的估计计和周和周围围循循环状态环状态的判的判断断 据据研研究，成人每日消化道出血究，成人每日消化道出血5-10ml粪粪便便隐隐血可出血可出现阳现阳性，每日出血量性，每日出血量50-100ml可出可出现现黑黑粪粪。胃。胃内储积内储积血量在血量在250-300可引起可引起呕呕血。一次出血量不超血。一次出血量不超过过4

34、00ml时时，因，因轻轻度血容量度血容量减减少可由少可由组织组织液及脾液及脾脏贮脏贮血所血所补补充，充，一般不引起全身症一般不引起全身症状状。出血量超。出血量超过过400-500ml，可出，可出现现全身症全身症状状，如，如头头昏、心慌、乏力等。短昏、心慌、乏力等。短时间内时间内出血量出血量超超过过1000ml，可出，可出现现周周循周周循环环衰竭表衰竭表现现。出血出血严严重程度的估重程度的估计计，血，血压压和心率是和心率是关键关键指指标标，需，需进进行行动态观动态观察，察，综综合其他指合其他指标标加以判加以判断断。如果患者由平。如果患者由平卧卧位位改改为为坐位坐位时时出出现现血血压压下降（下降幅

35、度大于下降（下降幅度大于15-20 mmHg)、心率大于、心率大于120/分分钟钟，伴有面色，伴有面色苍苍白、四肢白、四肢湿湿冷、冷、烦烦躁不安或神志不躁不安或神志不清则清则已已进进入休克入休克状态状态，属严属严重大量出重大量出血，需血，需积极抢积极抢救。救。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则62失血量估失血量估计计Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则63失血量估失血量估计计Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则64出血是否停止的判出血是否停止的判断断上消化道大量出血上消化道

36、大量出血经过经过恰恰当当治治疗疗，可于短，可于短时间时间内内停止出血。由于停止出血。由于肠肠道道内积内积血需血需经数经数日（一般日（一般约约3日）才能排日）才能排尽尽，故不能以黑，故不能以黑粪粪作作为继续为继续出血出血的指的指标标。临临床上出床上出现现下列情下列情况应况应考考虑继续虑继续出血：出血：反反复呕复呕血，或黑血，或黑粪粪次次数数增多、增多、粪质粪质稀薄，伴稀薄，伴有有肠鸣肠鸣音音调进调进；周周循周周循环环衰竭的表衰竭的表现经现经充分充分补补液液输输血而未血而未见见明明显显改善，或改善，或暂时暂时好好转转而又而又恶恶化；化；血血红红蛋白蛋白浓浓度、度、红细红细胞胞计数与红细计数与红细胞

37、胞压压积继续积继续下降，下降，网织红细网织红细胞胞计数计数持持续续增高；增高；补补液液与与尿量足尿量足够够的情的情况况下，血尿素下，血尿素氮氮持持续续或再次或再次增高。增高。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则65预预后估后估计计提示提示预预后不良危后不良危险险性增高的主要因素：性增高的主要因素：1.高高龄龄患者（大于患者（大于60岁岁）；）；2.严严重伴重伴随随症症状状（心、肺、肝、（心、肺、肝、肾肾功能不全及功能不全及脑脑血管意血管意外等）；外等）；3.本次出血量大或近期本次出血量大或近期内内反反复复出出血；血；4.殊病因和部位出血（如食管、胃底殊病

38、因和部位出血（如食管、胃底静静脉曲脉曲张张破裂出血）；破裂出血）；5消化性消化性溃疡溃疡伴伴内内镜镜下活下活动动性出血或近期出血征象。性出血或近期出血征象。 Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则66治治疗疗 上消化道大出血病情急、上消化道大出血病情急、变变化快，化快，严严重者重者可危及生命，可危及生命，应应采取采取积极积极措施措施进进行行抢抢救，救，抗休克，迅速抗休克，迅速补补充血容量充血容量应应放在一切治放在一切治疗疗措施的首位。措施的首位。 Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则67一般急救措施一般急救措施卧卧床

39、休息，保持呼吸道通床休息，保持呼吸道通畅畅，避免，避免呕呕血血时时血液吸入引起窒息，必要血液吸入引起窒息，必要时时吸吸氧氧，活，活动动性性出血出血时时禁食。禁食。严严密密监测监测生命体征，生命体征，观观察察呕呕血、黑血、黑粪粪或血便情或血便情况况，定期，定期查查血血红红蛋白蛋白浓浓度、度、红细红细胞胞计数计数、红细红细胞胞压积压积及尿素及尿素氮氮。对对老年患者要行心老年患者要行心电监护电监护。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则68处处理理初步初步处处理理病因病因处处理理剖腹探剖腹探查查Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和

40、处理原则69 急性上消化道出血急性上消化道出血 快速评估快速评估 血流动力学状态监测血流动力学状态监测 快速补液快速补液 洗胃（？）洗胃（？） 自限性出血（自限性出血（80%） 继续出血（继续出血（10%20%） “经验性药物治疗经验性药物治疗” 复发性出血复发性出血 急诊内镜急诊内镜 （10%20%） 择期内镜择期内镜 未明确出血部位未明确出血部位 明确出血部位明确出血部位 （2448h内）内） 进一步评估进一步评估 确定治疗确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影（肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术）剖腹探查手术） 确定治疗确定治疗 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处

41、理理流流程程Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则70初步初步处处理理抗休克治抗休克治疗疗止血治止血治疗疗非手非手术疗术疗法法Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则71抗休克治抗休克治疗疗监测监测：(1）每分）每分钟钟测测定血定血压压、脉率，、脉率，并观并观察周察周围围循循环环情情况况； （）留置尿管（）留置尿管测测每小每小时时尿量；尿量； （）中心（）中心静静脉脉压测压测定定Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则72抗休克治疗措施：建立一措施：建立一条够条够大的大的静静脉通道，脉

42、通道，先滴注平衡先滴注平衡盐盐溶液或乳酸溶液或乳酸钠钠等渗等渗盐盐水，同水，同时既进时既进行血型行血型鉴鉴定、交叉配血和血常定、交叉配血和血常规规、红细红细胞胞压积检查压积检查。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则73抗休克治抗休克治疗疗要求要求（）血（）血压维压维持在持在mmHg以上；以上；（）脉率在次分以（）脉率在次分以下；下；（）大于以上（）大于以上Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则74补补充血容量充血容量 患者患者输输血指征：血指征：1、体位改、体位改变时变时出出现晕现晕厥，厥，血血压压下降，心率加快等；

43、下降，心率加快等；2、失血性休克；、失血性休克；3、血、血红红蛋白低于蛋白低于70g/L或者或者红细红细胞比容胞比容小于小于25%。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则75止血治止血治疗疗全身治全身治疗疗经经胃管治胃管治疗疗内镜内镜治治疗疗介入治介入治疗疗Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则76止血药物垂体加垂体加压压素葡萄糖素葡萄糖ml ivgtt 4小小时时次；次；Vitamin K30-40mg iv ivgtt;PAMBA 0.6g ivgtt立止血或立止血或iv止血敏止血敏0.5g ivgttCompan

44、y name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则77止血止血药药物物第八因子第八因子复复合物合物凝血酶原凝血酶原复复合物合物纤维纤维蛋白原蛋白原复复合物合物新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆血小板血小板悬悬液液Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则78止血止血药药物物孟氏夜：孟氏夜：为为一一碱碱性硫酸性硫酸亚铁亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用，常用5溶液作溶液作为为收收敛敛止血止血药药局部局部应应用，能迅速形成血痂。多用，能迅速形成血痂。多内镜内镜下下注射，不能口服。注射，不能口服。去甲去甲肾肾上腺素上腺素血管收血管收缩剂缩剂，常以，常以48m

45、g加入生理加入生理盐盐水中，口服、水中，口服、胃管或胃管或内镜内镜下注入。下注入。凝血酶凝血酶使使纤维纤维蛋白原蛋白原转变为纤维转变为纤维蛋白，促蛋白，促进进凝血凝血过过程，口服、程，口服、胃管或胃管或内镜内镜下注入下注入Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则79止血止血药药物物止血敏止血敏降低毛降低毛细细血管通透性，增强血小板凝聚性和血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收黏附性，使血管收缩缩；止血芳酸止血芳酸抗抗纤纤溶作用，有血栓形成溶作用，有血栓形成倾倾向者向者慎慎用；用；维维生素生素K K1 1为为肝肝脏脏合成凝血因子合成凝血因子、所必需所必

46、需的物的物质质。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则80pH对对止血止血过过程的影程的影响响止血止血过过程程为为高度高度pHpH敏感性反敏感性反应应 酸性酸性环环境不利止血境不利止血pH 7.0 pH 7.0 止血反止血反应应正常正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反止血反应异应异常常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血血小板解聚凝血时间时间延延长长 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维纤维蛋白血栓溶解蛋白血栓溶解Company name20

47、21-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则81食管、胃底食管、胃底静静脉曲脉曲张张破裂大出血止血措施破裂大出血止血措施 （1） 药药物止血：垂体后叶素、硝酸甘油、物止血：垂体后叶素、硝酸甘油、生生长长抑素抑素 （2) 三腔二囊管三腔二囊管压压迫止血迫止血 （3）内镜内镜治治疗疗：硬化：硬化剂剂，皮圈套扎曲，皮圈套扎曲张张静静脉脉 （4）外科手）外科手术术或或经颈静经颈静脉肝脉肝内门内门体分流体分流术术 Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则82非曲非曲张静张静脉上消化道出血脉上消化道出血 （1）抑酸）抑酸 （2）止血）止血药药物的物的应应用用 （3）

48、内镜内镜治治疗疗 （4）手）手术术治治疗疗 指征：指征：1.出血迅猛，短出血迅猛，短时时期期内内出出现现休克，休克，经积极抢经积极抢救，症救，症状状无改善，血无改善，血压压不不稳稳或有所回升，但停或有所回升，但停止止输输血血血血压压又下降者：又下降者：2.出血合出血合并溃疡并溃疡穿孔幽穿孔幽门门梗阻或梗阻或疑疑为为癌癌变变者；者；3.上消化道上消化道肿肿瘤如胃癌引起出血者瘤如胃癌引起出血者应尽应尽早早实实行手行手术术治治疗疗。 （5）介入治）介入治疗疗 消化道大出血少消化道大出血少数数特殊情特殊情况况下，下，既既无法无法进进行行内镜内镜治治疗疗，又不能耐受手，又不能耐受手术术，可考，可考虑虑在

49、在选择选择性性动动脉脉造影，找到出血造影，找到出血灶灶，同，同时进时进行血管栓塞治行血管栓塞治疗疗。 Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则83全身治全身治疗疗抑酸抑酸药药物物保保护护胃粘膜胃粘膜药药物物止血止血药药物物Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则84抑酸抑酸药药H H2 2受体拮抗受体拮抗剂剂西西咪咪替丁（泰替丁（泰为为美）美）雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁（高舒法莫替丁（高舒达达）质质子子泵泵抑制抑制剂剂（PPIPPI）奥奥美拉美拉唑唑（洛（洛赛赛克、克、奥奥克、克、奥奥西康）西康）兰兰索拉索拉唑唑（达达克普隆

50、）克普隆）潘妥拉潘妥拉唑唑雷雷贝贝拉拉唑唑埃索美拉埃索美拉唑唑（耐信）（耐信）Company name上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则85PPIPPI与与H H2 2拮抗拮抗剂剂作用的比作用的比较较 u 抑制抑制质质子子泵泵( (泌酸的最泌酸的最终环节终环节) )u 作用作用强大，完全阻止各强大，完全阻止各种种刺激引起的刺激引起的胃酸分泌胃酸分泌u 持持续续用用药药无耐受性无耐受性 u 作用持久、作用持久、递递增增，3 35 5天后天后达稳态达稳态u 胃胃内内pHpH维维持平持平稳稳l 拮抗拮抗组胺组胺受体，受体，对对胃泌素和乙胃泌素和乙酰酰胆胆碱碱受体无作用受体无作用l 拟拟酸能力有限酸能

51、力有限l 迅速迅速产产生耐受性生耐受性l 用用药药1212小小时时后作用后作用减减弱弱、增加、增加剂剂量不能量不能克服克服l 胃胃内内pHpH波波动较动较大大PPIPPIH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则86保保护护胃粘膜胃粘膜药药物物氢氧氢氧化化铝铝凝凝胶胶粘膜素粘膜素Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则87经经胃管治胃管治疗疗冰冰盐盐水水200ml+去甲基去甲基肾肾上腺素上腺素-8mg胃管灌注保留小胃管灌注保留小时时；云南白云南白药药克口服或凝血酶克胃管灌注克口服或凝血酶克胃管

52、灌注；Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则88内镜内镜治治疗疗纤维纤维胃十二胃十二肠镜肠镜局部局部电电凝、激光、微波、凝、激光、微波、硬化硬化剂剂注射、圈套注射、圈套结结扎、扎、喷喷洒洒医医用用胶胶等；等；Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则89食管食管曲曲张张静静脉脉套扎套扎Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则90套扎术后套扎术后Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则91硬化治疗硬化治疗Company name2021-7-17上消化道

53、大出血的鉴别诊断和处理原则92介入治介入治疗疗施行施行选择选择性性动动脉造影脉造影时时，在明确出血部位，在明确出血部位和病因后，可和病因后，可将导将导管推管推进进至造影至造影剂剂外溢部外溢部位，注射栓塞位，注射栓塞剂剂止血或灌注止血止血或灌注止血药药物。物。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则93病因病因处处理理胃十二指胃十二指肠肠潰潰疡疡门静门静脉高脉高压压症症出血性胃炎出血性胃炎肝肝内内局限性感染、肝局限性感染、肝肿肿瘤和肝外瘤和肝外伤伤胃癌胃癌Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则94对对于胃十二指于胃十二指肠

54、溃疡肠溃疡出血出血治治疗疗消化性消化性溃疡溃疡出血的抑酸出血的抑酸药药物包括物包括H H2 2受受体拮抗体拮抗剂剂（法莫替丁）和（法莫替丁）和质质子子泵泵抑制抑制剂剂（奥奥美拉美拉唑唑、洛、洛赛赛克等）。克等）。也可以用冷也可以用冷盐盐水反水反复复洗胃，再用去甲洗胃，再用去甲肾肾上上腺素腺素2 24mg4mg加生理加生理盐盐水水100ml100ml灌洗，也可灌洗，也可注入凝血酶等止血注入凝血酶等止血药药物。物。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则95对对于胃十二指于胃十二指肠溃疡肠溃疡出血出血对对于中等量的消化性于中等量的消化性溃疡溃疡出血，可出血，可经

55、内镜经内镜用用电电凝止血。凝止血。如果病人如果病人为为慢性慢性溃疡溃疡，这种这种出血很出血很难难自止，自止，经过经过初步初步处处理，待血理，待血压压、脉率有所恢、脉率有所恢复复后，后，应应早期手早期手术术（胃大部切除（胃大部切除术术）。）。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则96对对于胃十二指于胃十二指肠溃疡肠溃疡出血出血出血点出血点缝缝扎、迷走神扎、迷走神经经切切断断加幽加幽门门成形成形术术，适，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。十二指十二指肠溃疡肠溃疡位置很低，或位置很低，或溃疡溃疡周周围围有有严严重炎

56、重炎症、瘢痕，切除有困症、瘢痕，切除有困难难，可切，可切开开十二指十二指肠肠球部球部前壁，用前壁，用丝线缝丝线缝扎扎溃疡溃疡面的出血点，面的出血点，并并在十二在十二指指肠肠上、下上、下缘结缘结扎胃十二指扎胃十二指肠动肠动脉和脉和胰胰十二指十二指肠动肠动脉，再做脉，再做溃疡旷溃疡旷置的胃大部切除置的胃大部切除术术。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则97对对于于门静门静脉高脉高压压症引起的食管、胃底曲症引起的食管、胃底曲张张静静脉破裂的大出血脉破裂的大出血对对于肝功能差的病人（有于肝功能差的病人（有黄黄疸、有疸、有严严重腹重腹水或水或处处于肝昏迷的）于肝昏

57、迷的）应积极应积极采用三腔管采用三腔管压压迫止血或迫止血或应应用用纤维内镜纤维内镜作曲作曲张静张静脉脉结结扎扎术术 或注射硬化或注射硬化剂剂（凝血酶、（凝血酶、鱼鱼肝油酸肝油酸钠钠或或1414烷烷基硫酸基硫酸钠钠），加用血管加），加用血管加压压素，生素，生长长抑抑素，素，维维生素生素K1K1、凝血酶原、凝血酶原复复合物等合物等药药物。物。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则98对对于于门静门静脉高脉高压压症引起的食管、胃底曲症引起的食管、胃底曲张张静静脉破裂的大出血脉破裂的大出血对对于肝功能于肝功能较较好、好、没没有有黄黄疸、疸、没没有有严严重腹重腹水的

58、病人，水的病人，则应积极则应积极采取手采取手术术治治疗疗，手，手术术方式方式为断为断流流术术和分流和分流术两类术两类。责门责门周周围围血血管离管离断术断术适用于大部分适用于大部分门静门静脉高脉高压压有食管有食管静静脉曲脉曲张张的病人的病人Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则99对对于出血性胃炎于出血性胃炎可由非手可由非手术术治治疗疗止血。止血。药药物治物治疗与疗与治治疗疗消消化性化性溃疡溃疡出血大致相同。出血大致相同。介入治介入治疗疗是是将导将导管管尽尽可能可能选择选择性性插插人出血人出血的的动动脉，持脉，持续续滴注血管加滴注血管加压压素。素。如果仍然不

59、能止血，可采用胃大部切除如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术术，或加行或加行选择选择性迷走神性迷走神经经切切断术断术。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则100对对于胃癌出血于胃癌出血由于胃癌引起的大出血，由于胃癌引起的大出血，则应则应根据局部情根据局部情况况行根治性胃大部或全胃切除行根治性胃大部或全胃切除术术。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则101对对于胆道出血于胆道出血对对于胆道出血的量一般不大，多可于胆道出血的量一般不大，多可经经非手非手术疗术疗法，包括抗感染和止血法，包括抗感染和止血药药物的物的应应用而

60、用而自止。自止。介入治介入治疗疗：如果出血不能停止，肝：如果出血不能停止，肝动动脉造脉造影明确出血影明确出血灶灶后，后，将导将导管管尽尽可能送到近出可能送到近出血血灶处灶处，用明，用明胶胶海海绵绵、钢钢圈等栓塞材料作圈等栓塞材料作选择选择性肝性肝动动脉栓塞，脉栓塞，约约5050的病例可望止的病例可望止血成功。血成功。Company name2021-7-17上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则102对对于胆道出血于胆道出血如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总