清晨高血压知识

1、清 晨 高 血 压22013中国心血管病报告：我国CVD防控形势不容乐观我国现有CVD患者2.9亿，每5个成人中有1人患CVD CVD分别占城市和农村居民死因的41.1%和38.7%中国心血管病报告20133高血压是我国人群最重要的CVD可控危险因素我国不同地区14组人群(共17330人)进行的前瞻性队列研究平均随访6.4年超过 80% 的缺血性心血管疾病由高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟引起Chin J Intern Med, February 2010, Vol. 49, No .2. 4柳叶刀杂志评论：全球亟需防控高血压全球有10亿高血压患者 每年有940万人死因为高血压年龄30岁的高

2、血压患者终生心血管疾病风险为63%心血管疾病提早5年发生需要更简化的治疗指南过于复杂Lancet editorial May 31st 20145我国血压管理所面临的的巨大挑战目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算全国有3亿人为正常高值血压。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平， 知晓率、治疗率和控制率分别为48.4%、38.5%和9.5%。2013面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行中国心血管病报告20136血压管理的演变与优化从 关注“量”到强调“质” 降压治疗：从复杂到简单

3、血压监测：从诊断到评估 治疗策略：从治疗到管理简化降压靶目标值、简化药物推荐、强调全剂量用药日益强调ABPM/HBPM在疗效评估中的重要作用大力提倡患者、医生、社区等协作完成的社会化血压管理核心目标是实现24h血压长期达标，最终减少心脑血管事件2013 ESC/ESH指南2011 英国NICE指南2014 JNC8指南7中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头制定清晨血压临床管理的中国专家指导建议中华心血管病杂志.2014;42(9)于2014年9月发表于中华心血管杂志，通讯作者为霍勇教授和雷寒教授8清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨是24 h中血压最高的时段清晨是24 h中心脑血管事件最高

4、发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华心血管病杂志.2014;42(9)9专家指导建议制定的重要意义提高医生对清晨血压的认识规范清晨血压的管理降低心脑血管疾病发生率10专家指导建议委员会成员中华心血管病杂志.2014;42(9)执笔：王继光教授11建议的主要内容WHY清晨血压的临床意义和控制情况WHAT清晨血压的概念及其影响因素HOW如何有效管理清晨血压12清晨血压的概念 清晨血压是指清晨醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录

5、的起床后2 h或早晨6:0010:00间的血压。中华心血管病杂志.2014;42(9)13清晨血压与血压晨峰的相同之处 两者都是评估清晨时段血压的指标 两者过度升高都与心脑血管事件风险密切相关 两者都具有重要的临床指导意义中华心血管病杂志.2014;42(9)14清晨血压与血压晨峰的主要区别清晨血压血压晨峰定义和计算方法统一不统一正常值有无评估方法ABPM、HBPM、诊室血压ABPM评估复杂程度简单复杂评估结果重复性较好较差建议指出，清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰”概念，具有定义明确、正常值明确、评估简单的优势，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新指标，可在临床工作中广泛使用。中华心血管病

6、杂志.2014;42(9)15清晨高血压的概念狭义概念广义概念 血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。清晨家庭血压测量平均值135/85 mmHg和（或）诊室测量血压平均值140/90 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。中华心血管病杂志.2014;42(9)16清晨血压的影响因素中华心血管病杂志.2014;42(9) 其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主要原因：即所用降压药物无法控

7、制24 h血压 老年人：老年人清晨血压升高幅度更大 钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升 吸烟 饮酒 糖尿病/空腹血糖异常 代谢综合征 精神焦虑17建议的主要内容WHY清晨血压的临床意义和控制情况WHAT清晨血压的概念及其影响因素HOW如何有效管理清晨血压18建议详细阐述了清晨血压异常升高的危害 清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义。 清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关。 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子。中华心血管病杂志.2014;42(9)19清晨血压与靶器官损害密切相关动

8、粥及左室肥厚Hypertens Res.2004;27:633-639Hypertension.2005;45:505-51Hypertens Res.2010;33:670-677清晨6:0010:00间收缩压每增加10 mmHg，颈总动脉内膜中层厚度增加17 m（P=0.018）高血压患者颈动脉粥样硬化的相对风险增加5倍即使已接受降压治疗的老年患者，仍观察到清晨高血压的靶器官损害，收缩压每增高10 mmHg，左心室肥厚的风险增加23%中华心血管病杂志.2014;42(9)20清晨血压与靶器官损害密切相关肾脏损害平均随访32个月的队列研究，显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患者（n=137，3

9、-5期）肾功能恶化的预测价值更大Okada T, et al. Am J Nephrol.2008;28:982-98921Kario K, et al.Hypertens Res.2006;29:581-587519例老年（年龄大于50岁）高血压患者入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物清晨血压(morning BP): 觉醒后2小时内的血压晚上血压（evening BP): 上床前2小时血压觉醒前血压（pre-awake BP):觉醒前2小时血压清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血压升高是卒中最强

10、的预测因子222014 HONEST研究：清晨血压与心血管转归相关方法：纳入21,591例高血压患者，接受了降压治疗。主要终点为主要心血管事件，平均随访2.02年。Kario K, et al.Hypertension August 25,2014主要终点是指脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、未分类的卒中、心梗、心绞痛冠脉血运重建或猝死的复合终点家庭清晨SBP 145 mmHg，主要心血管事件发生率显著升高232014 HONEST研究：清晨血压与心血管转归相关家庭测量清晨SBP145 mmHg且诊室SBP150 mmHg的患者主要终点发生率最高 Kario K, et al.Hypertens

11、ion August 25,201424我国高血压患者清晨血压控制情况不容乐观汪宇鹏.中华心血管病杂志.2013;41:587-589 收集早晨7:00-10:00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共2187例 根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药：CCB、ARB、 ACEI和受体阻滞剂及联合用药组，比较各组血压未达标情况25建议的主要内容WHY清晨血压的临床意义和控制情况WHAT清晨血压的概念及其影响因素HOW如何有效管理清晨血压26建议指出高血压患者应常规评估清晨血压 清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治

12、疗的效果。 所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:0010:00）监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。中华心血管病杂志.2014;42(9)27清晨血压的评估方法诊室血压测量24 h血压测量家庭血压测量28诊室血压测量评估清晨血压存在不足之处中华心血管病杂志.2014;42(9)柯氏音听诊本身的缺陷仪器方面的原因测量者、被测量者不按规程操作白大衣性高血压隐匿性高血压不能及时了解病情变化、调整治疗方案测量诊室血压无法作为长期监测评估清晨血压的方法，建议推荐诊室外血压测量评估清晨血压2924小时动态血压监测的优势和不足优势无观察者误差无读数选择偏倚血压读数较多可获得白天、夜间和

13、每小时的血压均值无白大衣效应无安慰剂效应可评估24 h读数间血压变异可评估昼夜血压节律可评估降压治疗过程中24 h血压控制情况中华心血管病杂志.2014;42(9)不足血压测量可能受到活动状态影响睡眠质量也可能影响夜间血压测量结果每小时血压均值的重复性较差费用较高，很难长期频繁进行30Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010; 55(6): 1301-3.Its time to take this method seriously2010年，专家撰文呼吁重视家庭血压测量312014最新研究再次验证家庭自测血压的价值Kario K, et al.Hyperte

14、nsion. published online August 25, 2014在心血管疾病高危的高血压患者，自我监测以及自我调整降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性肾脏病史，基线血压130/80 mmHg家庭自我监测+自我调整药物组相比常规管理组的12个月血压差值32家庭血压监测获得建议优先推荐中华心血管病杂志.2014;42(9)33三种测量方法有机结合，更好地评估清晨血压 家庭血压测量、24 h动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。 有机结合使用上述3种测量方法，

15、可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24 h血压的控制情况。中华心血管病杂志.2014;42(9)34建议推荐家庭测量清晨血压三大要点1. 应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之间。2. 应尽可能在服药前、早饭前测量血压。3. 测量血压前应排空膀胱，并尽可能取座位。 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85 mmHg。中华心血管病杂志.2014;42(9)35清晨血压是血压管理时代的杠杆点清晨血压是血压管理时代的杠杆点Br J Cardiol. 2008;15:31-34.36高血压患者的24小时血压变化模式中午中午3PM6PM9PM

16、午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240清晨血压夜间血压杓型日间血压 自测血压Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74血压管理，清晨突破清晨是24小时内血压最高的时段诊室血压n 在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。37建议提出的清晨血压治疗原则1.使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳2.使用安全可长期坚持

17、使用并能控制每一个24 h血压的药物，提高患者的治疗依从性3.对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间4.使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量中华心血管病杂志.2014;42(9)提高降压谷峰比值0.620.560.680.6100.10.20.30.40.50.60.7收缩压谷峰比值舒张压谷峰比值左旋氨氯地平+替米沙坦左旋氨氯地平+替米沙坦+松龄血脉康提高降压平滑指数1.781.641.920.6100.20.40.60.811.21.41.61.82收缩压平滑指数舒张压平滑指数左旋氨氯地平+替米沙坦左旋氨氯地平+替米沙坦+

18、松龄血脉康改善高血压晨峰现象1415940246810121416对照组松龄血脉康组治疗前治疗后P0.0541建议提供了3种清晨血压管理模式系统管理模式（家庭）群体管理模式（社区）个体管理模式（医院）42三种清晨血压管理模式的特点中华心血管病杂志.2014;42(9)431. 个体管理模式 管理内容包括常规测量清晨就诊前、服药前的医院内诊室外血压 如就诊时患者已服药，应指导患者进行家庭监测血压测量清晨服药前血压，并记录血压，在下一次就诊时带给医生中华心血管病杂志.2014;42(9)441. 个体管理模式应教育高血压患者清晨血压 “三知道”1. 知道控制清晨血压至关重要，可有效降低心脑血管事件2. 知道定期测量清晨服药前家庭血压，并准确记录，复诊时带给医生3. 知道坚持每天清晨服用长效降压药物，并指导患者家庭测量清晨血压的正确方法452. 群体管理模式内容：定期在社区卫生服务中心就诊，并以电话与视频方式来了解患者的血压控制情况，具体包括：中华心血管病杂志.2014;42(9)及时发现清晨血压及24 h血压控制情况，并根据血压控制情况及时进行治疗方案的调