中华医学会肝病学分会2016年全国肝病学术年会.doc

1、中华医学会肝病学分会2016 年全国肝病学术年会暨青年委员会第三届青年论坛暨第六届中国 -印度尼西亚联合肝病峰会会议纪要首都医科大学附属北京佑安医院段钟平陈煜郑素军周莉刘梅时红波白丽由中华医学会、中华医学会肝病学分会、印度尼西亚肝病学会联合主办的“中华医学会肝病学分会 2016 年全国肝病学术年会、中华医学会肝病学分会青年委员会第三届青年论坛暨第六届中国 -印度尼西亚联合肝病峰会”，于 2016 年 10 月 20 日 10 月 22 日在北京怀柔雁栖湖国际会展中心隆重召开。本届会议以“友谊、协作、成就、挑战 ”为主题，近 2000 名国内外专家学者齐聚一堂， 共襄盛会。 本次大会设置主题报告

2、6 个、学组与中国印尼专题报告58 个、青年论坛报告12 个、壁报交流219 个、书面交流389 篇，收到论文641 篇。会议内容不仅涉及到肝病的流行病学、病原学、 发病机制等研究，也涉及到药物性肝病、肝衰竭和人工肝、肝纤维化与肝硬化、肝移植、细胞移植及肝脏营养、肝癌、脂肪肝、酒精性肝病等诸多研究领域和研究热点问题。下面按大会议程总结如下。一、 2016 年 10 月 21 日 8:30-12:20主会场首都医科大学附属友谊医院贾继东教授报告了今后十年中国HBV 流行趋势及对策。中国属于乙肝中流行区（HBsAg 阳性率为2-8% ），基因型以 B 型和 C 型为主。乙肝疫苗接种和母婴阻断干预使

3、得5 岁以下儿童的 HBsAg 流行率、慢性乙肝患者人数和HBV 相关死亡人数明显降低。 2016 年 5 月第六十九届世界卫生大会批准了 2016-2021 年全球卫生部门病毒性肝炎战略 。这项新战略第一次制定了针对病毒性肝炎的全球具体目标，其中包括到2020 年将乙型和丙型肝炎的新病例数减少30%，死亡率降低10%，到 2030 年分别降低 90%和 65%。 2020 年和 2030 年的乙肝疫苗接种覆盖率升高至90%。到 2030 年，乙肝和丙肝的诊断率达90%，有 80%患者能够得到治疗。HBV 预防和治疗策略包括：增加婴儿的乙肝疫苗接种覆盖率； 加强母婴阻断；成人乙肝疫苗接种；慢乙

4、肝患者的大规模治疗；以及治愈慢性乙型肝炎。David Handojo Muljono教授报告了印度尼西亚乙型肝炎和丙型肝炎的流行情况。1997年以前的数据显示，乙肝流行率为4-20.3% ，丙肝流行率为1%。 1997 年后实施了全国乙肝疫苗接种计划，2014 年乙肝疫苗接种覆盖率达到WHO目标。 2013年全国健康调查数据显示，印度尼西亚的HBsAg 阳性率为 7.1% ；anti-HBs 阳性率为35.6%，其年龄分布具有两极性。与 2007 年数据相比，印度尼西亚的乙肝流行率有所降低，已经从乙肝高流行区转变为中度流行区。 HCV 感染率为1.0%，基因 1 型为主。目前仍有5 岁以下新发

5、病例，可能原因为疫苗接种率低和母婴传播。孕妇的HBsAg 阳性率为2.76%。乙肝和丙肝的流行病学数据说明必须制定有效的预防策略。要根据当地的基础设施、社会经济文化地理状态，由政府和所有利益相关者共同实施，其中包括专业协会，社会的参与和媒体的支持才能实现更良好的防范和治疗。Andri Sanityoso Sulaiman教授介绍了印度尼西亚的DAA 抗 HCV 感染治疗经验。印度尼西亚有 210 万 HCV 感染者， 20-25%患者在 15-20 年内进展为肝硬化， 1-4% 患者进展为肝癌。当前慢性 HCV 感染的推荐治疗为以DAA 为基础的方案。治疗方案的选择和疗程取决于患者的肝硬化状态

6、。台湾肝脏研究协会主席庄万龙教授报告的主题是“GT1b型丙型肝炎的治疗现状 大数据时代的临床决策”。GT1b 感染更容易导致肝细胞癌的发生。无干扰素的治疗方案疗效较好、副作用少、耐受性好。奥比帕利+达塞布韦 ±RBV 的临床试验结果显示，治疗GT1b 非肝硬化和代偿期肝硬化患者的疗效好，且真实世界数据亦验证其良好的有效性。奥比帕利+达塞布韦 ±RBV 治疗 GT1b 非肝硬化患者的安全性良好。药物相互作用是所有DAA 的共同问题，但是容易管理和解决的。北京大学人民医院魏来教授报告了实现2030 年消灭丙型肝炎目标的挑战及对策。世界卫生组织（ WHO ）提出了 “至 2030

7、年实现全面消灭慢性乙型/丙型病毒性肝炎所造成的健康威胁 ”。这是 WHO 首个全球病毒性肝炎战略。具体目标的要求和里程牌是：到2030 年，使全球的病毒性肝炎新发感染人数减少90%，病毒性肝炎死亡人数减少65%。但是，在目前情况下实现 WHO 的 2030 目标，我们面临如下的挑战：1、对于丙型肝炎感染的认识仍然较低。 2、筛查的机制还未实现安全畅通。3、诊断率低。4、治疗率很低。5、新型治疗药物的可及性还不够。为支持各国实现2030 年可持续发展议程中所确定的全球防治肝炎目标，世卫组织正在以下领域开展如下一些工作，值得我们学习借鉴。1、提高认识，促进建立伙伴关系，调动资源；2、制定基于证据的

8、政策和收集数据，以便采取行动；3、预防传播； 4、扩大筛查、护理和治疗服务。欣喜的是，中国政府的关注和决定，以及专业人员的积极参与， 为我们带来了新的机遇。在这样的疾病现状下， 要达到 WHO 提出的到2030 年消灭病毒性肝炎的目标，庄辉院士曾表示必须要采取一系列措施：1、我国政府已经建立并发展统一协调的病毒性肝炎管理和监控机制。2、加快药物审批程序。 3、降低抗肝炎病毒药物的价格，提高治疗的可及性。4、健全法制，消除对病毒性肝炎患者的歧视。5、加强科研投入，提升病毒性肝炎防控水平。魏来教授还就中国丙型肝炎的治疗做了报告。我国丙肝以 GT1b 为主要基因型， 现阶段HCV 现症感染者的主要抗

9、病毒治疗方案为P/R 方案。然而，干扰素治疗方案存在疗效低、疗程长及不良反应明显等诸多局限性。DAA 药物是 HCV 治疗史上革命性的创新。全口服DAA 治疗方案已经成为全球GT1b 型 CHC 的主流治疗方案。对DCV+ASV 联合治疗 GT1bHCV 患者 24 周的研究结果显示， 91-99% 的 GT1b 型患者治愈。治疗相关严重不良事件发生率低（ <1% ）。 DAAs 时代仍有一些待解决的问题有待深入研究，如DAA 在真实世界中治疗慢性 HCV 获得 SVR 后的长期有效性和安全性问题；DAA 药物的相互作用； DAA 治疗对预防肝硬化及其并发症和HCC 的长期影响； DAA

10、 治疗的耐药发生和临床意义等。L.A. Lesmana教授在专题报告中介绍了印尼HCC 的情况。 2015-2016 年来自三家医院的数据显示， HCC患者大多为60 岁以下男性， 主要病因为 HBV 和 HCV 感染，大多数患者属于 Child-Pugh A和 B 级。治疗包括根治（移植、切除、消融）、姑息（ TACE 、系统化疗、针对性疗法）、支持三种疗法。在治疗方法上，大多数病人都是在晚期才入院治疗，我们给予姑息或支持性疗法。在印度尼西亚，切除是HCC 的唯一根治性疗法，无论是直接切除还是降期（多为TACE ）后切除。虽然 HCC 患者肝移植后的生存率高于切除患者，但肝供体的缺乏仍然是亚

11、洲的主要问题。复旦大学附属中山医院叶胜龙教授报告的主题是肝细胞癌精准医疗的思考。我国是肝癌高发区，对肝细胞癌（HCC ）实施精准医疗，根据患者的临床特征和肿瘤的分子遗传特征（以基因组信息为基础，结合蛋白质组、代谢组等相关内环境信息），为患者制定个体化治疗方案，是当前HCC 临床研究面临的挑战。 HCC 发生和多步骤进展的研究是精准医疗的基础。目前对HCC 癌变过程的分子机制、肝细胞的病理组织学改变、肝组织内各种细胞改变的作用、肿瘤血供和血管生成的变化都有较清晰的认识。对HCC 的诊断，从传统的生物标记 AFP 、 AFP-L3 、 DCP 到新的生物标记如GPC3、 GP73 的探索，提高了H

12、CC诊断水平。以microRNA 为标志的分子诊断（液体活检）的发展，进一步为临床精准治疗提供了可靠的依据。HCC 复发转移是制约疗效的关键因素。应用基因组学和蛋白组学研究HCC 复发转移的分子机制，发现转移相关基因和蛋白，以此为基础建立相应的分子预测模型，有助于精准评估疗效和判断预后。对HCC 分子发病机制的研究揭示EGFR、 VEGFR 、RAS/RAF/MAPK 、PI3K/AKT/mTOR 、Wnt/ - catenin、Jak/Stat 等信号通路异常在HCC 发生发展中起重要作用。 针对相应靶点的分子靶向治疗是HCC 精准治疗的发展方向。HCC 精准医疗深入研究的前景令人鼓舞，但仍

13、面临诸多挑战。期望高通量二代测序（NGS）技术的临床转化和大数据的开发推广将进一步推动HCC 精准个体化治疗的发展。首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授分享了中成药在肝胆疾病治疗的临床应用。中成药治疗肝病具有以下优势：1、作用靶点与作用机制基本清晰；2、有效组分基本明确，含量稳定； 3、量效关系相对名确；4、临床疗效较易确定； 5、便于保存携带； 6、临床服务方便； 7、适用各型患者； 8、治疗依从性较好。传统中药治疗肝胆病大多缺乏科学性证据，针对其治疗效果而设计良好的临床试验比较少见。陈教授分享了课题组针对片仔癀的保肝、抗炎作用，在急慢性病毒性肝炎、胆囊炎、 肝癌等患者开展的一系列研究的结果

14、，为应用中成药治疗肝胆疾病提供了理论依据。肝病中成药的合理应用已成为中医、中西医结合肝病研究的重大课题。 中西医优势互补是中医实现辩证论治优化组合的最佳方式。现代中医必须在继承传统的基础上， 结合运用现代科学的技术手段、现代医学的理论精华，开发用中医理论归纳、分析西医病理的能力，丰富辩证论治的内涵，为肝病治疗提供更多支持。二、 2016 年 10 月 21 日 13:30-17:30分四个分会场同时进行，分别介绍如下1.分会场一：中国印尼联合肝病会印度尼西亚 Hery Djagat Purnomo 教授做了 “印度尼西亚的非酒精性脂肪性肝病”报告。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic

15、fatty liver disease ， NAFLD) 是指除外酒精和其它明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（simple fatty liver, SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH ）及其相关肝硬化。过去的20 年里，亚洲各国的经济发展迅速，同时伴随而来的是人们生活方式的改变（如高脂肪、 高热量膳食结构及多坐少动等） ，肥胖症和代谢综合征的患病率明显升高。印度尼西亚的非酒精性脂肪性肝病的患病率大概在30%至 35.5

16、%之间，常常伴随着糖尿病和肥胖，临床鉴别诊断非常重要。非酒精性脂肪性肝病在人群中主要危险因素包括：肥胖、糖尿病和代谢综合征。印度尼西亚 Juferdy Kurniawan教授做了 “印度尼西亚的HCV 和 HIV 共感染 ”报告。HIV和 HCV 共感染患者肝硬化进展迅速，HCV 高病毒载量常伴随HIV 感染的快速进展， CD4+T细胞快速下降。 HIV 和 HCV 共感染患者在Peg 干扰素和利巴韦林治疗之后，其持续性病毒学应答低于单一感染患者。 Peg 干扰素和利巴韦林联合治疗在基因1 型治疗效果最好，其次是基因 3 型。直接抗病毒药物的治疗对于HCV 和 HIV 共感染是较好的选择。首都

17、医科大学附属北京佑安医院段钟平教授做了“乙型肝炎母婴阻断的研究进展”的报告。乙肝母婴传播（MTCT ），母体阳性传递到孩子的过程包括几个关键环节：妊娠过程、生产过程及喂养的过程。 母婴阻断采取的措施有出生前的保护和出生后的免疫手段。抗乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗效果非常好，但是有5-6的婴儿免疫阻断失败，其失败原因的因素有： 1、母亲相关因素：母体大三阳e 抗原阳性、 HBV-DNA水平高、 HBV 疫苗逃逸； 2、新生儿发育不全；3、其他因素：免疫策略、生产方式、喂养方式。相关研究显示，母体e抗原阴性传播率是0，阳性则是7-10，HBV-DNA检测不到的话发生母婴阻断失败率很低，因此 e 抗原

18、和 HBV-DNA 是两个非常重要的指标。另外，没有应用疫苗感染率是70-95，单独应用免疫球蛋白失败率是50，若二者合用失败率可控制在5以下。第四军医大学西京医院韩英教授做了“非病毒性肝病的诊治进展”报告。近年慢性肝病的疾病谱逐渐发生变化，表现为乙肝、丙肝等病毒性肝病患者逐渐减少，而酒精性肝病、 药物性肝病、非酒精性脂肪性肝病等非病毒性肝病比率则呈明显上升趋势。Wilson 病和遗传性血色病是常见的肝脏遗传性疾病，自 90 年代起这两种疾病的致病基因和相关致病模式陆续被发现； NAFLD诊疗新理论新技术进展迅速，但也无期临床试验的研究数据来为新的治疗方法提供依据，NAFLD 的药物治疗问题仍

19、然是任重道远；自身免疫性肝病包括PBC、PSC、AIH 以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征，表现为肝脏的特异性免疫病理损伤。 酒精、药物等导致的肝脏损伤是一类常见的非病毒性肝病，特别是在中草药、保健品等滥用也是导致当前药肝的发病率呈逐年增高趋势的重要原因。近年在国内肝病工作者的共同努力下，我国启动的药物性肝损害HepaTox 登记管理体系已记录了400 余种常见药物的肝损伤信息，这对推进药物性肝损伤的研究具有重要意义。印度尼西亚的Ali Djumhana 教授做了 “肝硬化细菌感染 ”的报告。继发细菌感染是肝硬化患者常见的并发症之一，肝硬化患者住院期间继发细菌感染的发生率高达32% 55

20、.3%。最常见的感染部位为腹腔，无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿等）情况下发生的腹膜炎，即自发性细菌性腹膜炎 （ SBP）占所有感染的25% 67%，其次为泌尿系感染 （ 66.7%）、肺部感染（ 40%）和皮肤感染（50%）。SBP 是导致肝硬化患者死亡的主要原因，20 世纪 70年代， SBP 患者的病死率高达80%，近年来， SBP 患者的 1 个月和1 年病死率仍然分别高达 25%和 60%，院内 SBP 患者的 30 天病死率为 58.7%，患者发生肾功能障碍的比例为30% 40%，与预后密切相关。肝硬化患者存在严重的免疫功能紊乱，表现为网状内皮系统受损，补体减少和功能受损，细

21、胞吞噬作用受损，门体分流，球蛋白升高/白蛋白降低，中性粒细胞减少以及自身免疫等情况，肠道细菌过度生长，肠道通透性增加，肠道运动减弱，肠黏膜机械屏障破坏，免疫屏障减退，导致肠道微生态屏障破坏，细菌易位，最终导致SBP 的发生。 SBP 的早期诊断非常重要。对于符合以下任何1 条者：腹水细菌培养阳性；腹水WBC升高 250/L，且无其他原因解释（如：血性腹水、腹膜肿瘤、胰腺炎、腹膜结核等）；发热伴腹痛，腹部压痛；PCT>0.5 ng/mL 和（或）血WBC/PLT>0.25 ，排除其他部位感染；顽固性腹水或对利尿剂突发无反应；出现无诱因的肝肾功能恶化或肝昏迷或代谢性酸中毒，即可临床诊断

22、为SBP。新加坡的 Seng Gee Lim 教授做了 “进入 HCV 清除时代 -HCV 治疗的发展和未来”的报告。在中国， HCV 的基因型主要是 1b、2a。HCV 患者的诊断率很低，在美国大概50%，欧洲不到 10%。主要原因在于HCV 感染后长时间处于无症状阶段，并且确诊花费多，需要的时间长。 HCV 抗体阳性无法区别是现症感染还是过去感染，确诊HCV 需要 HCV RNA检测，而 HCV RNA 检测需要较长的时间，并且花费较多。 世界卫生组织提出在2030 年清除 HCV,现有的直接抗病毒药物(DAA) 治疗分基因型、 患者有无肝硬化以及经治还是初治，对于一些难治的患者，如失代偿

23、性肝硬化和严重的肾损害的患者，DAA 治疗出现失败病例。HCV 不仅是一种肝脏疾病， HCV 感染者肝外疾病的死亡率也在增加。重庆医科大学附属第二医院任红教授做了“慢乙肝口服抗病毒药物的安全性评价”的报告。 NAs 总体耐受性良好。因其线粒体毒性，NAs 仍存在肌肉毒性、肾脏毒性以及乳酸酸中毒等少见不良反应。肌肉毒性多见于LdT ，乳酸酸中毒多见于ETV ，肾毒性方面多见于ADV 。TDF 安全性历经14 年临床实践考验， 一般人群、 ADV 经治、老年及肾功能不全 CHB患者用药后肾脏耐受性良好。全球期注册研究中TDF 治疗初治慢乙肝患者8 年各项肾脏不良事件均 2.2%， TDF 治疗中国

24、慢乙肝患者192 周仅 4 例出现肾脏不良事件。Real life 研究发现 TDF 治疗 ADV经治、老年患者及肾功能不全患者，肾功能保持稳定。 2015 AASLD指出 TDF 或 ETV 治疗 CHB 患者，肾脏及骨骼不良事件发生风险相似。NAs 少见不良反应需多层次管理， 预防或降低药物相关不良反应的发生。所有患者均需在治疗前评估，包括肝肾功能，生化学指标，影像学等；根据病情需要，评估肾功能、乳酸酸中毒及肌病风险。定期检测血清肌酐， CK 或 LDH 等指标 ,同时观察相应临床表现，如全身情况变差、肌痛、肌无力等症状。 一旦确诊为药物相关不良反应，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的

25、相应治疗干预。2.分会场二 -药物性肝病学组上海南京军医临床肝病中心陈成伟教授做了“中国 DILI研究诊治现况与存在问题 ”的报告。药物性肝损伤（ DILI ）因缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段，因此倍受医药界、制药业、管理部门及公众重视。由于对新药筛选越来越格，除非收益远大于风险，直接肝细胞毒性药物几乎不能通过审批。陈成伟教授从以下几个方面对中国DILI研究诊治现况与存在问题进行了介绍：国内外研究与合作方面，2003 年美国创立了 DILIN ， 2004 年启动前瞻性研究， 2012 年发布了 Liver网站， 2014年 ACG出台全球首个DILI临床指南。近年来，我国肝病学

26、家也在DILI 的诊疗规范上做了大量工作，于2003 年和 2013年相继出版并再版了 “中毒与药物性肝病 ”专著， 并于 2014年建立了 HepaTox 网站。就 DILI研究现况与治疗推荐，目前临床上将DILI 分为：固有型DILI 和特异质型 DILI ；急性DILI 和慢性 DILI ；肝细胞型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型DILI 。并介绍了 DILI的治疗原则以及草药和膳食补充剂所致肝损伤。在存在问题和努力方向方面，我国DILI 领域今后应着力于建立大数据队列并推进与全球的合作、加强基础研究、 统一辅助诊断工具，以及保持指南的独立和公正这四方面的工作。其中， 基础研究方面可从

27、如下四大方向入手：药物基因学研究以及对DILI 预防的意义； 适应性和固有免疫在 DILI发生机制中作用； 氧应激、线粒体损伤在DILI 发病机制中的作用；新的生物标志物的研究（特异，敏感）。上海仁济医院茅益民教授做了“促进 DILI研究的临床转化 中国大陆医院住院患者DILI 现况的思考 ”。茅益民教授首先介绍了中国DILI流行病学调查研究进展情况， 中国 DILI发病率有逐年增高趋势，并总结了中国医院导致DILI 的前十位药物及 20 种可疑药物。 接下来介绍了 DILI 的临床表现及肝损伤类型以及相关疾病的鉴别诊断，特别指出 DILI 是美国急性肝衰竭（ ALF) 的最主要原因。 预测

28、DILI的发生及进展是临床的一个非常重要的问题，DILI的临床和转化研究充满挑战，全球性的DILI 协作网络逐步形成、开展转化研究探索有效生物标记， 将有利于 DILI的发病机制的进一步阐明。茅益民教授还对DILI 的发生的危险因素包括遗传背景、非遗传背景相关的危险因素和RO2 模型预测潜在的肝毒性药物等情况进行了阐述。 临床上药物诱导的免疫损伤也是值得关注的一个问题，茅益民教授对药物诱导的自身免疫性损伤和肿瘤免疫治疗导致DILI 的机制、特点及预后进行了讲解。最后介绍了国内DILI 工作情况，中国已经构建首个DILI的专业网络平台：HepaTox，已开展全国的回顾性和前瞻性队列研究，遍及31

29、 个省市，中国大陆303 家医院参与，纳入近 3 万病例，取得了一定成绩。但仍需通过高质量研究为DILI 指南提供更多依据。复旦大学医学院病理学系胡锡琪教授做了“DILI 的病理诊断与鉴别诊断、DILI 防治指南”报告。胡锡琪教授为大家讲解了不同药物引起的DILI 的病理表现，包括单纯胆汁淤积、肝内胆汁淤积、带状坏死、肝窦阻塞综合征、肝硬化、纤维化、肝细胞癌等。上海中医药大学肝病研究所刘成海教授做了“中草药导致的药物性肝损害”的报告。首先介绍了中草药的历史。接着从中草药对肝损害的影响、中草药如何导致肝损害、 如何诊断评价中草药肝损害三个方面进行了阐述。由于我国缺乏基于人口学调查资料，服用人群

30、/ 药物、判断方法等方法学的困难， 故我国中草药肝损害的发病率尚不清楚。刘成海教授介绍了常见肝损害药物与中草药，并通过文献回顾分析，介绍了中国和美国主要肝损害药物与膳食补充剂等。中草药导致肝损害与天然存在于中草药中的毒性物质有关，阐述了常见肝损伤中草药的毒性成分及可能机制；另外患者机体因素也是中草药导致的药物性肝损害的原因，如特异质、遗传差异、体质差异等。临床前评价缺陷、临床使用不当也会造成药物性肝损害。对于中草药肝损害的诊断评价，可根据DILI 国际 /内指南判断性质与程度，根据RUCAM诊断DILI 。总之应辨证认识对待中药毒性：避减其毒防肝损，善用其效治疾病。北京地坛医院的谢雯教授做了“

31、激素在 DILI治疗中的应用： - 有效，应鼓励 ”的报告。谢雯教授首先分享了一例儿童药物所致慢加急性肝衰竭病例激素治疗的病例，结合此病例患者的病情发生发展及诊断治疗经过，介绍了药物诱导的自身免疫性肝病的特点，并对糖皮质激素在 DILI 中的应用进行了文献回顾：糖皮质激素一直被认为可以用来治疗药物性肝损害所引起的急性肝衰竭，但是并没有充足的证据进展对此支持；不同于酒精性肝炎或自身免疫性肝炎，激素治疗药物性肝损害的疗效并没有随机对照实验的支持。故激素在DILI治疗中的应用应做到：选择合适病例、治疗时机得当、最佳药物、最佳剂量斟酌。深圳第三人民医院刘映霞教授做了“激素在 DILI治疗中的应用：无证

32、据，应谨慎对待”的报告。关于糖皮质激素（ Glucocorticoid,GC）在药物性肝损伤（DILI ）中的应用目前存在较大争议。刘映霞教授首先通过文献和案例提出目前GC 治疗 DILI 的现状和困惑：糖皮质激素治疗 DILI 的目的和适应症？糖皮质激素药物选择、剂量和疗程？糖皮质激素治疗DILI产生的副作用？怎样权衡利和弊？盲目选择GC 治疗 DILI的害处：如甲强龙(Methylprednisolone,MP) 直接肝细胞毒性作用；MP 诱导的免疫抑制后的突发免疫激活或反弹，导致自身免疫性肝炎；MP 诱导既往合并存在的 HBV/HCV 病毒激活。治疗 DILI 怎样科学选择 GC：应根据

33、药物性肝损伤指南中对激素治疗DILI的意见，选择合适的适应症如AIH 合并 DILI 、药物诱导的AIH 、免疫介导的 DILI 。糖皮质激素治疗DILI是一把双刃剑，应谨慎应用。中南大学湘雅二医院陈军教授做了“在抗肿瘤、抗结核治疗中预防性应用保肝药降低DILI 发生：有效，应常规预防”报告。陈军教授分享了3 篇 Meta 分析文献：抗结核治疗中预防性应用保肝药的疗效-Meta 分析， 共纳入研究对象7558 例，其中试验组4909 例、对照组 2649 例，风险比（ Odds ratio=0.391) 小于 1，表明是降低发生肝损害的风险。P value<0.001,说明预防性使用护肝

34、药降低发生肝损害的风险具有显著性效果；水飞蓟宾预防抗结核药所致肝损伤效果的 Meta 分析， 7篇文献共纳入研究对象1612 例，其中试验组809 例、对照组 803 例。组间异质性低 ( I2 = 3%)，采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，两组肝损伤发生率比较差异有统计学意义；抗肿瘤治疗中预防性应用保肝药的疗效 Meta 分析，共纳入研究对象 1554 例，其中试验组846 例、对照组708 例，风险比（ Odds ratio=0.296) 小于 1，表明是降低发生肝损害的风险。 P value<0.001, 说明预防性使用护肝药降低发生肝损害的风险具有显著性效果。初步 Met

35、a 分析结果提示：在抗结核抗肿瘤治疗中预防性应用保肝药降低 DILI 发生：有效，应常规预防； 需更加规范的多中心随机对照临床试验进一步证实。重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授做了 “抗结核、抗肿瘤治疗中无需常规预防性应用保肝药物 ”报告。认为在抗结核、抗肿瘤治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中以药物性肝损伤最为多见，危害性最大，也是我国DILI 的常见类型之一。根据文献资料可以得出结论 : 无论是抗肿瘤治疗还是抗结核治疗，均是少数患者发生 DILl；如果所有病人常规预防性使用保肝药物，这会增加患者的经济负担，以及国家医保的负担；发病机制复杂， 无法有针对性的有效预防，并且临床应

36、用的保肝药物， 药物副作用发生率随所用药物的数量呈指数型增长，联合药物治疗、 辅助治疗用药多，中药和中成药等，药物相互作用抑制肝脏解毒功能导致药效/毒性增加；药物过多增加新的风险，不能预防。荟萃分析也提示：判断疗效和安全性的证据不足，文献质量差， 且研究均为阳性结果， 提示存在发表偏倚，无法判断保肝药物确实有效；预防用药无证据，相反不预防有证据。3.分会场三 -重肝及人工肝学组重庆医科大学附属第二医院任红教授做了“肝衰竭发病机制新进展”报告。关于肝衰竭的发病机制，在30 年前 “七五 ”攻关的时候就已经提出了免疫因素参与发病机制的概念。但当年的慢性重型肝炎内涵与今日的慢性重型肝炎/肝衰竭不一样

37、。目前关于肝衰竭的定义，在东西方存在着差异，且病因也有不同。肝衰竭的定义、病因、分期不同，其机制就有可能不同。综合来说，肝衰竭的发病机制包括以下几个方面：1、各种因素对肝细胞的直接损伤：a.有些肝毒性药物可直接损伤肝细胞， 对肝细胞及细胞器无选择性。 b.毒性代谢产物具有改变各种细胞大分子功能的潜力 , 可导致组织坏死、细胞凋亡、化学致癌性、超敏性、复制受损及特异质性毒性。2、免疫损伤机制： a.天然免疫： 包括巨噬细胞的激活及其作用、NK/NKT细胞的作用、树突状细胞的作用、TLR4 、TLR3等。 b.获得免疫：宿主CTL反应、Th17和Treg细胞、 T细胞、B细胞免疫等。c.细胞因子：

38、随着活化的淋巴细胞、巨噬细胞、NK细胞、 NKT 细胞等进入释放细胞因子，并不断放大、相互作用形成网络，诱导肝细胞凋亡，促进白细胞活化和单核细胞的浸润，并诱导血管粘附分子的改变，包括：TNF- 、IFN- 、IL-6 、IL-8/IL15 。 d.死亡受体信号： FAS/FASL配体系统、 TNF- /TNFR-1 系统等。 3、血流动力学的改变：微循环障碍及门静脉高压，使血液难以进出肝脏，营养供应不足且药物难以进入，代谢废物堆积， 均进一步加重肝细胞损伤；损伤的肝细胞进一步释放血管活性物质和各种细胞因子，形成恶性循环。 4、肠道微生态在肝衰竭发生、发展中的作用：微生态失衡、肠道细菌移位容易诱

39、发和促进自发性腹膜炎/败血症及内毒素血症，从而诱发或加重肝衰竭。总的来说，目前认为，免疫细胞动员和细胞因子大量分泌为代表的免疫系统活化（瀑布效应）是肝衰竭发病的中心环节； 免疫以外的其他因素也在肝衰竭发生、发展中起重要作用； 肝衰竭病死率高、预后差；预后取决于病因、发病年龄以及病程等多个因素。上海交通大学医学院附属仁济医院李海教授做了“东、西（肝硬化）慢加急性肝衰竭具有各自的临床特征但可使用同一诊断标准”的报告。肝硬化基础上的慢加急性肝衰竭 （ ACLF ）是近年来在肝硬化 （急性） 失代偿患者中新发现的一类肝脏疾病，其基本特征是快速进展和短期高死亡率。 欧洲 29 个中心纳入 1343 例肝

40、硬化急性失代偿患者的前瞻性研究（ CANONICSTUDY ， Gastroenterology ， 2013 ）表明肝脏特异性多脏器衰竭（CLIF-SOFA ）评分是酒精性（西方型）和 HCV 为肝硬化病因的慢加急性肝衰竭患者适合诊断标准，并可作为疾病严重度分级的依据。其中一个脏器衰竭合并神经、肾脏中任一损伤或单独的肾衰竭为ACLF I级，两个脏器衰竭为 ACLF II级，三个或以上脏器衰竭为ACLF III级。通过上述研究发现肝硬化 ACLF 患者是一群存在高系统炎症反应、导致疾病快速进展至多脏器衰竭的高死亡率患者。对于 HBV 肝硬化急性失代偿患者，1）肝脏特异性多脏器衰竭评分（CLIF

41、-SOFA ）可以有效区分出具有快速恶化（28 天内进展至 MOF ）和高死亡率（ 90 天死亡率 50）特征的 ACLF 患者。东方型（ HBV ）肝硬化 ACLF患者的临床特征以肝及凝血衰竭为主，及西方型（酒精性） ACLF 则以肾衰竭或多脏器功能衰竭为特征。2）以重症肝损伤为特征的APASL 诊断标准纳入患者混杂死亡率明显差异的两群患者，只有短期（28 天）快速进展至MOF 的患者才具有高死亡率，应属于真正的ACLF 患者。天津市第三中心医院韩涛教授做了“重型肝炎 （肝衰竭） 激素治疗： 用还是不用 ”的报告。重型肝炎 （肝衰竭） 是否采用糖皮质激素治疗一直是争论的热点问题。目前国内外文

42、献的结论不尽一致，值得注意的是鉴于重型肝炎（肝衰竭）此类危重症疾病的复杂性，目前多数研究的质量相对较差， 尚缺乏高级别循证医学证据。不同文献呈现的研究之间不仅病因、诱发因素、 基础疾病、脏器损伤程度等不尽相同，而且对重型肝炎或肝衰竭的定义、分型与分期也存在差异，有关糖皮质激素治疗的时机、使用药物的种类、剂量以及疗程也是多种多样。目前总体上国内外有关重症肝病的指南或共识对糖皮质激素治疗推荐意见的级别及强度是比较低的。我国 2012 年颁布的肝衰竭诊治指南中也明确指出目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见，仅建议自身免疫性肝炎引起的肝衰竭可以考虑使用，其他原因所致肝衰竭前期或早期

43、，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者， 也可酌情使用。 自身免疫性肝炎相关急性肝衰竭。结合国内外相关指南或共识，目前认为自身免疫性肝炎相关急性肝衰竭可先予短期静脉输注甲泼尼松龙治疗，若患者周内病情无明显改善甚至有恶化者需考虑肝移植等治疗措施。急性重型酒精性肝炎。 对于急性重型酒精性肝炎，MDF 32，伴或不伴肝性脑病，如无激素使用禁忌证，可考虑给予4 周疗程的泼尼松龙，持续 28 天，随后 2 周内逐步撤药。激素治疗1 周后进行 Lille模型评估，如 Lille评分 >0.45 提示糖皮质激素治疗应答不良，尤其是 Lille评分 >0.56 时应中止糖皮质激素治疗。药物性

44、肝损伤（ DILI ）。对于 DILI 尤其是免疫机制介导的类型，糖皮质激素治疗虽然不是禁忌，但同样强调需严格掌握适应证，对DILI相关的急性或亚急性肝衰竭等重症患者，目前仍需考虑肝移植等治疗措施。 HBV 相关性慢加急性肝衰竭。有关糖皮质激素是否能够提高HBV 相关性慢加急性肝衰竭患者的生存率存在很大争议，甚至不少研究出现截然不同的结果。一些来自包括我国及日本学者在内的研究提示，糖皮质激素尤其是合并使用核苷类似物抗病毒药物时，可明显提高肝衰竭前期或急性加重的慢性乙型肝炎患者的生存率，该结论尚需进一步研究证实。 临床应用时一定要做好充分评估，权衡好利与弊， 掌握好激素治疗的最佳人群和时机，才能

45、获得好的治疗结果。苏州大学附属第一医院甘建和教授做了“肝衰竭并发真菌感染的诊治”报告。肝衰竭现面临救治率低、死亡率高的特点，导致治疗失败的主要原因为各种并发症，其中感染，尤其真菌感染为近年来最突出的治疗难点之一。总体人群中真菌感染的人数基本呈逐年增加趋势。近年来， 曲霉菌及接合菌的比例在升高，而念珠菌和白念珠菌的比例则在下降。肝衰竭患者合并侵袭性真菌病的危险因素包括：免疫功能低下、抗生素（广谱+长期）及激素等药物的使用、侵入性操作、屏障功能的破坏等。肝衰竭真菌感染常见的发生部位有肺部、泌尿道、消化道、 血液及腹腔。 肝衰竭合并真菌感染的病原体真菌可分为两大类：条件致病性真菌包括念珠菌、曲霉、隐

46、球菌、毛霉（接合菌）等，是人体正常菌群，当机体抵抗力下降时才致病；病原性真菌（地方性真菌）包括组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌等，此类真菌致病性强，在正常人体内部不存在，一旦侵入机体，即可致病，我国少见。真菌感染相关实验室检查包括G 试验、 GM 试验、 PCR 核酸检测、 质谱分析、 组织病理学检查、 真菌培养、 肺部 CT 等。侵袭性真菌病的诊断分为确诊、临床诊断、拟诊和未确定诊断。临床诊断标准要包括至少1 项宿主因素、1 项临床标准及 1项微生物学标准。 组织病理学仍是诊断的“金标准 ”。早期诊断的前提是临床医生的警觉性和实验室技术的完善。 肝

47、衰竭合并真菌感染的特点是高感染率、高死亡率、低临床诊断率、低实验室诊断率及病情进展迅速、变化快。肝衰竭合并真菌感染的治疗药物包括抗真菌药物和免疫治疗。肝衰竭合并真菌感染的治疗策略包括预防治疗、经验治疗、抢先（诊断驱动）治疗和目标治疗。 临床医师应高度重视肝衰竭患者合并真菌感染可能导致病情加重的风险，采取积极有效预防治疗措施，有效降低患者死亡率。首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授做了“人工肝治疗：进展 困难 对策 ”的报告。各种原因所致的重型肝炎、肝脏功能不全和肝脏功能衰竭临床上相当常见，内科药物治疗效果差， 死亡率居高不下。肝脏移植因为供肝短缺、费用高及技术因素的限制，在我国还远未普及。 人

48、工肝就是在此背景下逐步形成的、介于内科与外科治疗之间的一套以血液净化为基础的实用性很强的治疗方法。近年我国人工肝技术发展迅速，在非生物和生物人工肝的基础和临床研究等方面都取得较大进展，但与其它新型技术发展的过程一样，人工肝也面临一些需要尽快解决的问题与挑战。包括： 提高临床疗效又能相对减少治疗风险与成本，是所有非生物人工肝需要解决的问题之一；降低人工肝的治疗费用，减少对血浆用量的需求；人工肝治疗前、 后感染的防治； 人工肝体外循环抗凝剂的应用；生物人工肝系统的细胞功能不强或数量不足， 政策瓶颈等。 细胞来源也是生物人工肝另一研究热点领域。动物源性肝细胞虽可大量获得， 但有导致人畜共患疾病、将动

49、物源性疾病传染给人类、异种蛋白进入人体导致免疫反应等风险。肿瘤来源的肝细胞系虽可大量增殖并规模培养，但肝细胞的功能下降，且有低致瘤的风险。 胎肝细胞虽较理想， 但受伦理学的限制不易长期大量获得。肝干细胞体外大量增殖并向肝细胞的定向分化等难题还未取得重大突破，真正应用于生物人工肝尚需时日。如能获得大量的能规模化生产的高分化的人源性肝细胞，无疑将为人工肝的发展带来里程碑式的进步。 目前已有研究利用动物肝脏去细胞化形成支架，然后用多潜能干细胞向肝细胞分化， 附着在肝脏去细胞化支架上形成生物人工肝，有望在将来成为一种新的生物人工肝来源。首都医科大学附属北京佑安医院任锋教授做了“传统中药治疗肝胆病的实验

50、研究及进展”报告。有基础研究显示一些传统中药在体外具有抗HBV作用，另有一些传统中药具有抗肝脏纤维化作用。 片仔癀在保肝护肝、肿瘤治疗与康复、 保健养生等诸多领域有一定功效，是国家一级中药保护品种。我们利用动物模型研究了片仔癀对豚鼠胆汁排泄的影响，结果显示片仔癀的促胆汁分泌效果与熊去氧胆酸相当，而优于对照组。 片仔癀对小鼠疼痛扭体反应的影响研究结果显示：与对照组相比， 片仔癀和熊去氧胆酸均具有镇痛作用，而片仔癀镇痛效果优于熊去氧胆酸。片仔癀对豚鼠胆囊炎治疗的研究结果显示：片仔癀对胆囊炎有显著保护作用；与熊去氧胆酸相比，片仔癀对胆囊炎的保护作用个别方面优势突出。首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国

51、教授做了“新型排水利尿药在肝硬化腹水治疗中的作用 ”报告。肝硬化腹水是慢性肝病进展的重要阶段。半个世纪以来，对于肝硬化腹水的治疗没有太大进展。在2011 年，有了一个新型排水利尿药 托伐普坦，其作用位点不同于传统利尿药，是血管加压素V2 受体拮抗剂，作用于肾脏集合管髓质部，从而在清除自由水的同时不引起钠的丢失。与袢利尿剂相比， 托伐普坦具有提高血浆渗透压、维持血管内容量及肾血流量、 不激活 RASS 及交感神经等优势。 其临床试验结果显示： 可有效地增加尿量、降低体重、减少腹水、改善水肿，有效纠正肝硬化低钠血症，减轻脑水肿，安全性良好，且对于血白蛋白水平低的患者仍然有效。印度尼西亚的 Jasmohan S Bajaj 教授，做