肾上腺皮质激素类药物甲状腺激素和抗甲状腺N

1、第35章肾上腺皮质激素类药物 药理教研室 牛秉轩学习要点1.了解肾上腺皮质激素的分泌与功能、化学结构与分类2.掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用以及不良反应。3.了解盐皮质激素、促皮质素以及皮质激素抑制激素的药理作用和临床应用。第35章 肾上腺皮质激素类药物（adrenocorticosteroids) 【相关概念】 激素：激素：为所有内分泌腺体所分泌的生物活为所有内分泌腺体所分泌的生物活性物质。性物质。 具有作用强大、活性高、用量小，具有作用强大、活性高、用量小，具有广泛的生理调节作用。具有广泛的生理调节作用。 调节机体的调节机体的主要物质代谢主要物质代谢 调控机体器官的发育和功调控机体器官

2、的发育和功能能 参与机体的应激反应，维持机体内环参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡境的平衡。 第35章 肾上腺皮质激素类药物（adrenocorticosteroids) 是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质的总称。甾体母核的生物活性物质的总称。皮质激素皮质激素第35章 肾上腺皮质激素类药物（adrenocorticosteroids)【分类】 盐皮质激素（球状带）盐皮质激素（球状带）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 糖皮质激素（束状带）糖皮质激素（束状带） 性激素（网状带）性激素（网状带）肾上腺皮质肾上腺皮质第35章 肾上腺皮质激素类药物（

3、adrenocorticosteroids)下丘脑下丘脑crh 垂体前叶垂体前叶acth肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素负反馈调节负反馈调节肾上腺皮质激素基本结构肾上腺皮质激素基本结构 化学结构与构效化学结构与构效糖皮质激素化学结构糖皮质激素化学结构c17上有上有-oh，c11上有上有= o或或-oh； c1-2的为双键糖代谢的为双键糖代谢和抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱和抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱盐皮质激素化学结构c17上无上无-oh，c11上无上无o或有或有o与与c18相联相联第35章 肾上腺皮质激素类药物（adrenocorticosteroids)【昼夜节律昼夜节律

4、】 1. 分泌高峰（每日上午分泌高峰（每日上午8-10时）时） 2. 低潮（午夜低潮（午夜12时）时） acth 肾上腺肾上腺皮质激素皮质激素第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素 天然品：可的松、氢化可的松天然品：可的松、氢化可的松 短效短效中效中效长效长效泼尼松泼尼松 、泼尼松龙、泼尼松龙 曲安西龙、氟泼尼松龙曲安西龙、氟泼尼松龙 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松合成品合成品第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素 【作用机制作用机制】1.1.经典甾体激素作用原理经典甾体激素作用原理 基因效应：糖皮质激素受体介导基因效应：糖皮质激素受体介导 2.2.非经典作用原理非经典作用原理 快速效应快速效应

5、 grgr未活化时与一大分子蛋白质复合物结合未活化时与一大分子蛋白质复合物结合 组成：组成：两个分子的热休克蛋白两个分子的热休克蛋白90 (hsp90)； 抑制性蛋白抑制性蛋白 作用：作用：维持受体的折叠状态，利于糖皮质激维持受体的折叠状态，利于糖皮质激 素与素与gr结合；避免结合；避免gr未活化时与靶未活化时与靶 基因基因dna发生反应发生反应 gr受体激活后的反应受体激活后的反应1.1.经典甾体激素作用原理经典甾体激素作用原理 w gcs与与gr结合结合 hsp90被解离被解离 gcs-gr复合物活化复合物活化 进入核内进入核内 与靶基因启动子序列的与靶基因启动子序列的 结合结合 相应基因

6、转录增加或减少相应基因转录增加或减少 w 通过通过mrnamrna影响蛋白质合成影响蛋白质合成糖皮质激素反应成分（糖皮质激素反应成分（gre） 负性糖皮质激素反应成分负性糖皮质激素反应成分(ngre)第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素2.2.非经典作用原理非经典作用原理快速效应快速效应 非基因受体介导效应非基因受体介导效应 快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏）快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏） 与细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体。与细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体。 非基因生化效应非基因生化效应 改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解离。

7、直接抑制阳离子循环（不减少细胞内离。直接抑制阳离子循环（不减少细胞内atp产生产生)。快速效应快速效应研究进展研究进展非基因的非基因的受体介导效应受体介导效应非基因的生化效应非基因的生化效应 hsp90激活某些信号通路激活某些信号通路第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【药物作用药物作用】 1.1.生理剂量：生理剂量：影响正常的物质、水盐谢影响正常的物质、水盐谢. 2. 2.应激状态：应激状态：分泌大量的激素，使机体适分泌大量的激素，使机体适 应内外环境变化所产生的刺激。应内外环境变化所产生的刺激。 3.3.药理剂量：药理剂量：除影响物质、水盐代谢外，除影响物质、水盐代谢外， 还有抗炎、抗毒、抗

8、免疫、抗休克等作用。还有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。 第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【体内过程体内过程】 吸收：吸收：口服、注射口服、注射 分布：分布：90%血浆蛋白结合（运载蛋白、白蛋血浆蛋白结合（运载蛋白、白蛋白）。雌激素促进白）。雌激素促进运载蛋白运载蛋白合成，肝、肾合成，肝、肾病合成减少。病合成减少。 代谢：代谢：肝脏代谢转化。可的松、泼尼松肝脏代谢转化。可的松、泼尼松c11 转化为羟基，方有活性。（肝病用药）转化为羟基，方有活性。（肝病用药） 排泄：排泄：结合物形式肾脏排泄。结合物形式肾脏排泄。第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【药理作用及机制药理作用及机制】1. 1. 物

9、质代谢影响物质代谢影响-糖代谢糖代谢 肝糖原肝糖原、肌糖原、肌糖原、血糖、血糖 机制机制 (1)(1)促进糖元异生促进糖元异生 (2)(2)减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为coco2 2 (3) (3)减少机体组织对减少机体组织对gsgs的利用的利用 第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素1.1.物质代谢影响物质代谢影响-蛋白质代谢蛋白质代谢 促进分解促进分解 抑制合成（大剂量）抑制合成（大剂量） 负氮平衡，胸腺、肌肉萎缩，骨质疏松，负氮平衡，胸腺、肌肉萎缩，骨质疏松， 生长发育缓慢，伤口、骨折愈合缓慢。生长发育缓慢，伤口、骨折愈合缓慢。大量长期用大量长期用1.1. 物质代谢影响物质代谢影响-脂质

10、代谢脂质代谢 促进分解促进分解 抑制合成抑制合成 胆固醇胆固醇脂肪重新分布脂肪重新分布 向心性肥胖：四肢皮下脂肪减少（糖皮质激素作向心性肥胖：四肢皮下脂肪减少（糖皮质激素作用）用） 满月脸、水牛背、颈部、上胸、臀部皮下满月脸、水牛背、颈部、上胸、臀部皮下脂肪增多（胰岛素增多所致）脂肪增多（胰岛素增多所致）第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素大量长期用大量长期用可能是不同部可能是不同部位的组织对对位的组织对对胰岛素的敏感胰岛素的敏感性不同性不同gc升高血糖升高血糖使胰岛素增加使胰岛素增加并使某些组织并使某些组织脂肪沉积脂肪沉积第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素1.1. 物质代谢影响物质代谢影响-水

11、盐代谢水盐代谢 保钠排钾保钠排钾 钙离子：减少小肠吸收、钙离子：减少小肠吸收、 抑制抑制 肾小管重吸收。肾小管重吸收。 浮肿、高血压、低血钾、低血钙浮肿、高血压、低血钾、低血钙大量长期用大量长期用第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素1.1. 物质代谢影响物质代谢影响-核酸代谢核酸代谢 诱导合成特殊诱导合成特殊mrna 产生抑制蛋白产生抑制蛋白 抑制细胞对葡萄糖等的摄取合成，增强分解代谢抑制细胞对葡萄糖等的摄取合成，增强分解代谢 又能促进肝细胞中多种又能促进肝细胞中多种rna和蛋白的合成和蛋白的合成第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素2.2.允许作用允许作用 对某些组织细胞无直接活性，可增强其他对某

12、些组织细胞无直接活性，可增强其他物质的作用。物质的作用。 如：增强儿茶酚胺的血管收如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的升高血糖作用。缩作用和胰高血糖素的升高血糖作用。第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素多种原因多种原因物理物理化学化学免疫免疫感染感染因素所致炎症均有效因素所致炎症均有效早期早期:减轻红、肿、热、痛症状。减轻红、肿、热、痛症状。 后期后期:减轻后遗症的产生。减轻后遗症的产生。有利方面有利方面炎症各期炎症各期 3 3、抗炎作用、抗炎作用第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素不利方面不利方面防御机能降低防御机能降低易致感染扩散易致感染扩散影响创伤愈合影响创伤愈合3 3、抗炎作用、抗

13、炎作用 1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响：对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响： 诱导抑制蛋白脂皮素诱导抑制蛋白脂皮素1生成生成抑制磷脂酶抑制磷脂酶a2花生四烯酸花生四烯酸炎性介质炎性介质pg、lt。 抑制诱导型抑制诱导型no合成酶和合成酶和cox-2的表达，的表达，阻断相关介质的产生（阻断相关介质的产生（no、pg）抗炎机制抗炎机制第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素2. 2. 对细胞因子及粘附因子的影响对细胞因子及粘附因子的影响 细胞因子：细胞因子：tnftnf、il-1il-1、2 2、5 5、6 6、8 8 粘附因子：抑制粘附因子：抑制e-e-选择素及选择素

14、及icam-1icam-1的表达的表达3.3.对炎细胞凋亡的影响对炎细胞凋亡的影响 由由grgr介导基因转录变化，激活某些酶而导介导基因转录变化，激活某些酶而导 致细胞凋亡。致细胞凋亡。抗炎机制抗炎机制第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素 收缩血管、减轻充血，降低毛细血管的通收缩血管、减轻充血，降低毛细血管的通透性、减少渗出、水肿，抑制白细胞浸润透性、减少渗出、水肿，抑制白细胞浸润及吞噬反应。抑制毛细血管和成纤维细胞及吞噬反应。抑制毛细血管和成纤维细胞的增生。的增生。抗炎机制抗炎机制第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素4 4、抗免疫作用、抗免疫作用（1)1)诱导淋巴细胞中的诱导淋巴细胞中的dnad

15、na降解，抑制合成降解，抑制合成（2)2)血中淋巴细胞减少（凋亡）血中淋巴细胞减少（凋亡） 使敏感动物淋巴细胞破坏和解体使敏感动物淋巴细胞破坏和解体 从血中移行至血液以外组织从血中移行至血液以外组织 （3)3)干扰体液免疫干扰体液免疫, ,使抗体生成减少使抗体生成减少（大剂量）（大剂量）（4)4)抑制转录调节因子抑制转录调节因子nf-nf-b b的活性的活性大鼠、小鼠大鼠、小鼠和家兔敏感和家兔敏感第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素5 5、抗毒和抗过敏作用、抗毒和抗过敏作用 提高机体对内毒素的耐受力，减轻中毒反提高机体对内毒素的耐受力，减轻中毒反应症状。不能中和内毒素。对外毒素无效。应症状。不能

16、中和内毒素。对外毒素无效。 减少过敏介质的产生。减少过敏介质的产生。第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素6 6、抗休克作用、抗休克作用（1 1）扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏（降低扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏（降低血管对某些缩血管物质的敏感性）。血管对某些缩血管物质的敏感性）。（2 2）抑制某些炎性因子的产生。）抑制某些炎性因子的产生。（3 3）稳定溶酶体膜，抑制稳定溶酶体膜，抑制mdfmdf（抑制心肌收（抑制心肌收缩力，收缩血管，促休克）生成。缩力，收缩血管，促休克）生成。（4 4）提高）提高机体对细菌内毒素的耐受力（中毒机体对细菌内毒素的耐受力（中毒性休克的治疗）。性休克的治疗）。 第一节第一

17、节 糖皮质激素糖皮质激素7.7.其它作用其它作用（1 1）退热作用）退热作用 （2 2）中枢神经系统：）中枢神经系统： 精神病、癫痫病人精神病、癫痫病人 禁用（减少禁用（减少-氨基丁酸，提高中枢兴奋性氨基丁酸，提高中枢兴奋性） （3 3）血液与造血系统：刺激骨髓造血）血液与造血系统：刺激骨髓造血（4 4）骨骼：骨质疏松（脊椎骨）骨骼：骨质疏松（脊椎骨）（5 5）消化系统）消化系统：诱发或加重溃疡（胃酸、胃：诱发或加重溃疡（胃酸、胃蛋白酶增多，粘液分泌减少）蛋白酶增多，粘液分泌减少）糖皮质激素作用总结糖皮质激素作用总结v物质、水盐代谢影响物质、水盐代谢影响 v允许作用允许作用 v抗炎作用抗炎作用

18、 v抗免疫作用抗免疫作用v抗毒抗过敏作用抗毒抗过敏作用v抗休克作用抗休克作用 v其他作用其他作用 第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【临床应用临床应用】1 1、自身免疫性疾病及过敏性疾病、自身免疫性疾病及过敏性疾病（1 1）自身免疫性疾病：首选、综合疗法）自身免疫性疾病：首选、综合疗法, ,不易不易单用单用（合用免疫抑制剂、维生素、蛋白同化剂等）。（合用免疫抑制剂、维生素、蛋白同化剂等）。（2 2）过敏性疾病：）过敏性疾病： 肾上腺素受体激动剂、抗肾上腺素受体激动剂、抗组胺药组胺药 严重或无效时严重或无效时, ,合用激素。合用激素。 （3 3）器官移植排斥反应）器官移植排斥反应（合用免疫抑制剂

19、）（合用免疫抑制剂）多发性多发性皮肌炎皮肌炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮皮肌炎患者皮肌炎患者蝶形红斑蝶形红斑器官移植手术器官移植手术第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【临床应用临床应用】2 2、严重感染或炎症、严重感染或炎症 （1 1）严重急性感染）严重急性感染 细菌性感染细菌性感染 如中毒性菌痢、暴发性流行性脑膜如中毒性菌痢、暴发性流行性脑膜炎、中毒性肺炎败血症等（提高耐受性，减轻中炎、中毒性肺炎败血症等（提高耐受性，减轻中毒反应）毒反应） 应用有效抗菌素激素应用有效抗菌素激素 病毒性感染（少用）病毒性感染（少用） 对严重传染性肝炎、流行对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹、乙脑有缓解症状

20、，减轻损害作性腮腺炎、麻疹、乙脑有缓解症状，减轻损害作用。用。第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【临床应用临床应用】 2 2、严重感染或炎症、严重感染或炎症 （2 2）防止某些炎症后遗症）防止某些炎症后遗症 结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、 风湿风湿性心瓣膜炎等性心瓣膜炎等 非特异性眼部炎症非特异性眼部炎症 可迅速消炎止痛，可迅速消炎止痛， 防止角膜浑浊防止角膜浑浊和疤痕粘连。和疤痕粘连。 虹膜炎、角膜炎、虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神视网膜炎和视神经炎经炎绒毛心绒毛心角膜炎角膜炎第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【临床应用临床应用】3 3、抗休克治疗、抗休克治疗（1

21、1）感染中毒性休克）感染中毒性休克 及早、短时间、大剂量突击使用。及早、短时间、大剂量突击使用。 （2 2）过敏性休克）过敏性休克 首选首选ad,ad,严重者严重者, ,加用大剂量激素加用大剂量激素 （3 3）低血容量性休克）低血容量性休克 补充血容量后补充血容量后, ,效果不佳效果不佳, ,加用大剂量激素加用大剂量激素抑制炎性因子的产生抑制炎性因子的产生稳定溶酶体膜，减少稳定溶酶体膜，减少mdf的形成的形成扩张血管、兴奋心脏扩张血管、兴奋心脏第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【临床应用临床应用】 4 4、血液病、血液病 急淋、再生障碍性贫血、粒细胞减少症，急淋、再生障碍性贫血、粒细胞减少症，

22、 血小板减少症、过敏性紫癜。血小板减少症、过敏性紫癜。 5 5、局部应用、局部应用 接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣有效。也可用于眼前部炎症有效。也可用于眼前部炎症。过敏性紫癜过敏性紫癜第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【临床应用临床应用】6 6、替代疗法：急慢性肾上腺皮质功能减退症替代疗法：急慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退和和肾上腺次全切术后肾上腺次全切术后。 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用v自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性疾病及过敏性疾病v严重感染及防止炎症后遗症严重感染及防止炎症后遗症v抗休克治疗抗休克治疗

23、v血液病血液病 v局部应用局部应用v替代疗法替代疗法第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【不良反应不良反应】 1 1、长期大量应用引起的不良反应、长期大量应用引起的不良反应（1 1）类肾上腺皮质功能亢进综合征）类肾上腺皮质功能亢进综合征（三大物（三大物质、水盐代谢紊乱）质、水盐代谢紊乱） （2 2）诱发或加重感染）诱发或加重感染 （3 3）消化系统并发症）消化系统并发症 （4 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症 （5 5）其他：抑制生长发育、骨质疏松易骨折、）其他：抑制生长发育、骨质疏松易骨折、畸形、肌肉萎缩、伤口愈合慢、诱发癫痫畸形、肌肉萎缩、伤口愈合慢、诱发癫痫。钠水潴留、钠水潴留、血脂

24、升高血脂升高第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【不良反应不良反应】 2 2、停药反应、停药反应（1 1）肾上腺皮质功能减退和功能不全）肾上腺皮质功能减退和功能不全 肾上腺危象：恶心、呕吐、乏力、低血压、肾上腺危象：恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等休克等 补充足量糖皮质激素补充足量糖皮质激素 （2 2）反跳现象）反跳现象停药后应连续应用停药后应连续应用acth7天左右；天左右；在停药后在停药后1年内遇年内遇应激情况应补足应激情况应补足第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【不良反应不良反应】 新近新近胃肠吻合术、胃肠吻合术、精神精神病史、癫痫病史、病史、癫痫病史、活动活动性溃疡、性溃疡、 骨折骨折、

25、创伤创伤修复期、修复期、 角膜角膜溃疡溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、肾上腺皮质功能亢进症、 严重高严重高血压、血压、 糖尿病、孕妇、抗菌药不能控制糖尿病、孕妇、抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。的感染如水痘、霉菌感染等。 第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素【用法与疗程用法与疗程】 1 1、大剂量冲击疗法、大剂量冲击疗法 严重中毒感染及休克。严重中毒感染及休克。3-51g/d1g/d。 2 2、一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 结缔组织病、顽固性支气管哮喘、中心性视网结缔组织病、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。 氢化可的松静

26、氢化可的松静脉给药，首次脉给药，首次200-300mg泼尼松口服，开始泼尼松口服，开始10-30mg/日，获得日，获得疗效后减（疗效后减（20%），），3-5天减一次天减一次【用法与疗程用法与疗程】3 3、小剂量替代疗法或补充疗法、小剂量替代疗法或补充疗法 垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后。术后。 4 4、隔日疗法、隔日疗法；每日晨给药法每日晨给药法 第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素中效：强中效：强的松（龙）的松（龙）短效：短效：可的松、可的松、氢化可氢化可的松的松临床应用临床应用 用法与疗程用法与疗程皮质功能减退皮质功能减退 严重感染或炎症后遗症

27、严重感染或炎症后遗症休克休克自身免疫性疾病自身免疫性疾病 严重过敏性疾病严重过敏性疾病 排斥反应排斥反应血液疾病血液疾病局部炎症局部炎症小剂量替代疗法小剂量替代疗法 大剂量突击疗法大剂量突击疗法3-5天见天见 效停药效停药一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 一般剂量一般剂量,产生疗效产生疗效 后逐渐减量后逐渐减量,缓慢停药缓慢停药数月数月-数年数年外用外用 vv vv vv vv vv vv 终生用药终生用药糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结外源性外源性减量过快减量过快 骤然停药骤然停药糖皮质激素停药反应总结病例病例 某某，女，某某，女，52岁，患支气管哮喘岁，患支气管哮喘20余年。依赖余年。

28、依赖 糖皮质激素糖皮质激素10余年。应用泼尼松的量最多余年。应用泼尼松的量最多15mg，每日，每日4 次；最少时为次；最少时为10mg，每日两次。就诊时仍按此量服用。，每日两次。就诊时仍按此量服用。 患者自述年轻时身材苗条，得病以后逐渐发胖。患者自述年轻时身材苗条，得病以后逐渐发胖。 检查：体重检查：体重110kg ，血压，血压160/110mmhg，满月脸，满月脸， 面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大 腿有紫纹，腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。 诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能亢进综合征。诊断：支气管哮

29、喘；类肾上腺皮质功能亢进综合征。治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：40mg，qd。 泼尼松：泼尼松：15mg，qd。 治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15kg。将泼尼松用量降至。将泼尼松用量降至10mg，每日一次，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至体重降至90kg ，哮喘偶有发作，于发作时加，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松服泼尼松5mg 即可控制症状。即可控制症状。 后将泼尼松改为后将泼尼松改为15mg ，隔日一次，二丙，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。酸氯地米松继

30、续吸入。一个月后，到某医院复诊，该院医生不了一个月后，到某医院复诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用药用意，认解将泼尼松改为隔日疗法用药用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，将泼尼松改为度，将泼尼松改为10mg，每日，每日3次。次。 患者第三次就诊时体重增至患者第三次就诊时体重增至100kg以上，建议隔日用以上，建议隔日用药，但没有被接受。药，但没有被接受。 第四次就诊时因消化道出血伴发骨折住院，泼尼松第四次就诊时因消化道出血伴发骨折住院，泼尼松用量为每日用量为每日40mg左右，必要时加服左右，必要时加服5mg ，并积极止血治，并积极止血治疗，血糖

31、明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然亡。疗，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然亡。尸检：四肢消瘦，全身脏器满布大小不等的脓尸检：四肢消瘦，全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内细菌培养为白色念珠菌感染。肿，脓肿内细菌培养为白色念珠菌感染。 诊断诊断 1. 白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2. 双侧肾上腺皮质萎缩双侧肾上腺皮质萎缩 3. 类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征 4.消化道出血消化道出血分析分析 1. 机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发 真菌真菌 感染感染白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2. 肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩 3

32、. 类肾上腺皮质亢进症状：四肢消瘦，高类肾上腺皮质亢进症状：四肢消瘦，高 血压，糖尿病血压，糖尿病 4. 骨折骨折 5. 消化道出血消化道出血【作用及机制作用及机制】 1.1.醛固酮、去氧皮质酮醛固酮、去氧皮质酮 保保nana+ +、排、排k k+ +。 2.2.通过与肾远曲小管上皮细胞内特殊受体结合，通过与肾远曲小管上皮细胞内特殊受体结合，进入细胞核，作用于染色质进入细胞核，作用于染色质dna dna 特异特异mrnamrna合合成成 aip enacaip enac 促进肾小管对钠的重吸收。促进肾小管对钠的重吸收。【临床应用应用】 替代疗法：替代疗法：用于慢性皮质功能减退症，纠正水、用于慢

33、性皮质功能减退症，纠正水、电解质紊乱，恢复水、电解质平衡。电解质紊乱，恢复水、电解质平衡。第二节第二节 盐皮质激素盐皮质激素 第三节第三节 促皮质素及皮质激素抑药促皮质素及皮质激素抑药【促皮质素（促皮质素（acthacth） 】 维持肾上腺正常形态和功能维持肾上腺正常形态和功能，促进肾上腺，促进肾上腺皮质激素的分泌（皮质功能完好时）。皮质激素的分泌（皮质功能完好时）。 缺乏时，肾上腺皮质萎缩缺乏时，肾上腺皮质萎缩，分泌，分泌 。 用于诊断脑垂体前叶肾上腺皮质功能水用于诊断脑垂体前叶肾上腺皮质功能水 平平，停药糖皮质激素前后防止发生肾上腺皮，停药糖皮质激素前后防止发生肾上腺皮质功能不质功能不全。

34、第三节第三节 促皮质素及皮质激素抑药促皮质素及皮质激素抑药：【皮质激素抑制药皮质激素抑制药-米托坦米托坦(mitotan(mitotan) ) 】1 1、选择性使束状带、网状带萎缩坏死。选择性使束状带、网状带萎缩坏死。 2 2、用于不可切除的、用于不可切除的皮质癌、切除后复发癌及皮质癌、切除后复发癌及皮质癌术后辅助治疗。皮质癌术后辅助治疗。 【皮质激素抑制药皮质激素抑制药-美替拉酮美替拉酮】1.1.用于肾上腺皮质肿瘤用于肾上腺皮质肿瘤和皮质癌引起的功和皮质癌引起的功能亢进症。能亢进症。2.2.垂体释放垂体释放acthacth功能试验。功能试验。3.3.不良反应较少。不良反应较少。 第三节第三节

35、 促皮质素及皮质激素抑药促皮质素及皮质激素抑药思 考 题1.糖皮质激素的药理作用和不良反应有哪些？糖皮质激素的药理作用和不良反应有哪些？2.肾上腺皮质激素类药物可分哪几种？肾上腺皮质激素类药物可分哪几种？3.试述糖皮质激素的常见用法和用量？试述糖皮质激素的常见用法和用量？第第3636章章 甲状腺激素和抗甲状腺药甲状腺激素和抗甲状腺药新乡医学院药理学教研室 牛秉轩第一节第一节 甲状腺激素甲状腺激素一、甲状腺激素的生物合成与调节一、甲状腺激素的生物合成与调节（一）甲状腺激素的生物合成 1.碘的摄取 2.碘的活化和酪氨酸碘化 3.偶联 4.释放（二）甲状腺激素分泌的调节 血血液液中中碘碘化化物物碘泵

36、碘泵甲甲状状腺腺细细胞胞 过氧过氧 化物酶化物酶活活性性碘碘tg上的酪上的酪氨酸残基氨酸残基mitdit 过氧过氧 化物酶化物酶ditt3 t4滤滤泡泡腔腔胶胶质质 蛋白蛋白 水解酶水解酶血液血液t3 t4腺垂体腺垂体下丘脑下丘脑trhtsh甲状腺激素合成、贮存、分泌和调节甲状腺激素合成、贮存、分泌和调节二、体内过程1.t4口服后50%70%被吸收，不恒定2.t3口服后90%95%被吸收，恒定3.血浆蛋白结合率均高，亲和力t3t44.半衰期t32天，t45天甲状腺激素甲状腺激素三、生理、药理作用三、生理、药理作用1.维持和调控正常的生长发育维持和调控正常的生长发育：促进蛋白质合成及促进蛋白质合

37、成及骨骼、中枢神经系统发育、胎肺发育。（呆小病、骨骼、中枢神经系统发育、胎肺发育。（呆小病、新生儿呼吸窘迫综合征、成人黏液性水肿）新生儿呼吸窘迫综合征、成人黏液性水肿）2.促进代谢和产热：主要作用部位在肝和肌肉。提促进代谢和产热：主要作用部位在肝和肌肉。提高基础代谢率。高基础代谢率。3.提高机体交感提高机体交感肾上腺系统的敏感性：可提高肾上腺系统的敏感性：可提高机体对儿茶酚胺的反应性。机体对儿茶酚胺的反应性。作用机制作用机制血浆蛋白血浆蛋白 t3，t4 t3+转录因子转录因子mrna活性蛋白活性蛋白效应效应甲状腺激素甲状腺激素四、临床应用四、临床应用1.1.呆小症（克汀病）呆小症（克汀病）2.

38、2.黏液性水肿黏液性水肿： 昏迷者昏迷者立即注射大量立即注射大量t3 、直至清醒、直至清醒后改为口服。后改为口服。垂体功能低下者垂体功能低下者，应先用糖皮质激素，应先用糖皮质激素，再用甲状腺激素，防止肾上腺皮质功能不全。再用甲状腺激素，防止肾上腺皮质功能不全。3.3.单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿：应根据不同病因进行治疗。应根据不同病因进行治疗。4.t4.t3 3抑制试验：抑制试验：服用服用t3后摄碘率比用药前对照值小于后摄碘率比用药前对照值小于50%以上者，为单纯性甲状腺肿，下降小于以上者，为单纯性甲状腺肿，下降小于50%为为甲亢甲亢。甲状腺激素甲状腺激素五、不良反应五、不良反应过量可出现：

39、心悸、震颤、多汗、体过量可出现：心悸、震颤、多汗、体重减轻和失眠等甲亢症状。重减轻和失眠等甲亢症状。严重者：腹泻、呕吐、发热，甚至心严重者：腹泻、呕吐、发热，甚至心绞痛、心力衰竭等。绞痛、心力衰竭等。一旦出现上述症状，应立即停药，用一旦出现上述症状，应立即停药，用 受体阻断剂对抗。受体阻断剂对抗。第二节 抗甲状腺药硫脲类：硫脲类：硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类咪唑类咪唑类碘及碘化物碘及碘化物放射性碘放射性碘- 肾上腺肾上腺素素受体受体阻断剂阻断剂硫硫 脲脲 类类常用药品常用药品 硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类(thiouracils)： 甲硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶；丙硫氧嘧啶；咪唑类咪唑类(imidazo

40、les)： 甲巯咪唑（他巴唑）、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）硫硫 脲脲 类类一、体内过程一、体内过程 口服易吸收，生物利用度口服易吸收，生物利用度 约为约为80% ； 血浆蛋白结合率约为血浆蛋白结合率约为75%； t1/2: 硫氧嘧啶类为硫氧嘧啶类为2小时，甲硫咪唑为小时，甲硫咪唑为4.7小时；小时； 主要在肝脏代谢，部分与葡糖醛酸结合而排泄；主要在肝脏代谢，部分与葡糖醛酸结合而排泄； 可通过胎盘、进入乳汁，妊娠和哺乳期应注意可通过胎盘、进入乳汁，妊娠和哺乳期应注意。硫硫 脲脲 类类二、药理作用及机制二、药理作用及机制1.抑制甲状腺激素合成抑制甲状腺激素合成 抑制过

41、氧化物酶，抑制酪氨酸的碘化和耦联应抑制过氧化物酶，抑制酪氨酸的碘化和耦联应 对已经生成对已经生成的的t4无作用，疗效需无作用，疗效需2 3周起效周起效2.减弱由减弱由受体介导的糖代谢活动受体介导的糖代谢活动肾上腺素受体数目减少，肾上腺素受体数目减少，camp活性下降活性下降3.抑制外周组织的抑制外周组织的t4转化为转化为t3丙硫氧嘧啶能抑制外周组织内丙硫氧嘧啶能抑制外周组织内t4转化为转化为t34.免疫抑制作用免疫抑制作用使血中使血中tsi(甲状腺刺激性免疫球蛋白甲状腺刺激性免疫球蛋白)含量下降含量下降 甲甲状状腺腺细细胞胞 过氧过氧 化物酶化物酶活活性性碘碘tg上的酪上的酪氨酸残基氨酸残基m

42、itdit 过氧过氧 化物酶化物酶ditt3 t4滤滤泡泡腔腔胶胶质质 蛋白蛋白 水解酶水解酶血液血液t3 t4硫脲类硫脲类t4外周组织外周组织脱脱碘碘酶酶需待已合成需待已合成t4及及t3耗耗竭后才生效竭后才生效23周周症状缓解，症状缓解，13月基月基础代谢率恢复正常础代谢率恢复正常迅速降低血清迅速降低血清t3水平水平缓解甲缓解甲状腺危象状腺危象碘碘硫硫 脲脲 类类三、临床应用三、临床应用1.甲亢内科保守治疗甲亢内科保守治疗 轻症、不宜手术者、放射性碘治疗及中、重轻症、不宜手术者、放射性碘治疗及中、重度病人等度病人等 开始大剂量，抑制甲状腺素合成，开始大剂量，抑制甲状腺素合成，1-3月后视月后

43、视病情减量病情减量2. 甲亢手术治疗的术前准备甲亢手术治疗的术前准备 使甲状腺功能控制正常，以便手术；使甲状腺功能控制正常，以便手术； 使甲状腺增生充血，术前使甲状腺增生充血，术前2周加服碘剂周加服碘剂3. 甲状腺危象的辅助治疗（合用碘剂）甲状腺危象的辅助治疗（合用碘剂） 诱因为诱因为t3 、t4大量释放入血，导致高热、心衰、大量释放入血，导致高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱肺水肿及水、电解质紊乱 处理原则处理原则 1.抑制抑制t3、t4合成，抑制合成，抑制t4转化为转化为t3 2.抑制抑制t3、t4释放：复方碘溶液释放：复方碘溶液 3.降低周围组织对交感神经系统降低周围组织对交感神经系统 的反的反应应 4. 拮抗应激拮抗应激 5. 对症治疗：降温、吸氧、监护心、对症治疗：降温、吸氧、监护心、 肾功能，防止感染及各种并发症肾功能，防止感染及各种并发症 硫硫 脲脲 类类五、不良反应五、不良反应 过敏反应：瘙痒、药疹过敏反应：瘙痒、药疹 消化道反应：厌食、呕吐、腹痛、腹泻消化道反应：厌食、呕吐、腹痛、腹泻 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 严重不良反应严重不良反应(监测监测) 甲状腺肿甲状腺肿 长期用药后，甲状腺代偿增大长期用药后，甲状腺代偿增大碘及碘化物一、药理作用一、药理作用1. 小剂量补碘，治疗单纯性甲状腺肿小剂量补碘，治疗单纯性甲状腺肿2. 大剂量大剂量 抑制抑