胰岛素的应用

1、胰岛素的应用胰岛素的应用 及血糖监测及血糖监测山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 内分泌科内分泌科 董进教授董进教授 胰岛素的结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿a链：21氨基酸;b链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同胰岛素的生物活性胰岛素是一种合成激素促进: 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、k+ mg+ 进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制 糖原分解 糖异生 脂肪和蛋白质分解 酮体产生 胰岛素的分泌通过细胞胞泌作用，释放入血液基础分泌量：24u,进餐刺激：24uca+增加微管微丝活动，加速细

2、胞颗粒的移动细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控的影响胰岛素释放的因素营养物 葡萄糖有效刺激阈浓度：4mmol/l(72mg/dl) 最佳反映浓度：5.517mmol/l(100300mg/dl) 氨基酸能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用神经系统 植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大，血糖升高；副交感神经（迷走神经）兴奋时，如餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降 中枢神经 神经肽影响胰岛素释放的因素内分泌因素胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等药物：如离子通道活性剂钾离子通道激动剂

3、：如多种降压药、常压定、利尿剂钾离子通道阻滞剂：如磺脲药钙离子通道激动剂钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼群地平、尼莫地平等正常胰岛素分泌模式正常胰岛素分泌模式30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9insulinglucosea.m.p.m.breakfastlunchsupper7550250basal insulinbasal glucoseinsulin(u/ml)glucose(mg/dl)time of day影响胰岛素释放的因素其它：饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少年龄：衰老使胰岛细胞葡萄糖的反应

4、性下降、胰岛素快速反应迟钝 结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抵抗结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期 45分钟清除 主要在肝脏和肾脏清除，流经肝脏的胰岛素约40%倍提取并别分解代谢.肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6：3：2胰岛素的代谢与分解胰岛素分泌与代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24-26单位/天低血糖时（血糖30mg/dl）：停止分泌内源胰岛素先进入肝脏 ，50%-60%在肝脏代谢；门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍，静脉的3-4倍，半衰期：内源胰岛素5分钟， 静脉注射外源胰岛素20分钟c肽：5%在肝脏代谢c肽半衰期：11.1分钟c肽外周血浓度是胰岛素

5、的5倍胰岛素作用图胰岛素作用图24小时小时/天天速效速效通常通常: 短效短效中效中效长效长效 每一个志愿者:监测血糖4次/天; dcct所推荐(采用)的强化治疗胰岛素治疗 血糖水平 监测血糖 dcct论证血糖水平与并发症的关系:严格控制血糖,必须避免低血糖的发生.dcct与与smbg的关系的关系一.为什么要进行自我监测? 糖尿病监测是控制糖尿病五驾马车中的一个重要组成部分。 根据当代最具代表性的美国研究1型糖尿病dcct和英国研究2型糖尿病ukpds报告： 严格控制血糖达到正常水平，能有效地严格控制血糖达到正常水平，能有效地减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和

6、发展展。 视网膜病变(眼)发生几率减少76%; 肾病发生几率减少56%; 神经病变发生几率减少60%; 心血管病变发生几率减少35% 其它并发症也可被有效遏制.由于迄今为止还没有一个能根治糖尿病的方案问世，因此控制糖尿病对预防糖尿病慢性并发症具有十分积极的意义，也是目前唯一正确的道路。一.为什么要进行自我监测?减少并发症的发生减少并发症的发生二. 自我监测的项目?家庭：尿糖 尿酮体 血糖 医院：血糖 糖化血红蛋白 糖化血清蛋白 血脂血酮体 肝肾功能 尿微量白蛋白等二. 自我监测的项目?血糖监测血糖监测1) 1) 监测对象监测对象: : 所有使用胰岛素的病人 妊娠的糖尿病人 (1型糖尿病和妊娠糖

7、尿病) 不能自觉低血糖的病人 特殊情况如：如痛性外周神经病变等 酌情而定: 患者服用易致低血糖的药物时 (如优降糖等)血糖监测血糖监测2) 监测意义监测意义:了解血糖控制趋势认识导致高血糖或是低血糖的因素评价食物,活动,疾病,压力或是药物对你的糖尿病的影响了解在你的治疗计划中哪些方面需要改变确定当你生病时你需要做些什么二. 自我监测的项目?三. 自我监测的意义?1) 高血糖的原因：高血糖的原因：a. 胰岛功能障碍或胰岛素分泌缺陷 （胰岛素绝对不足）b. 胰岛素受体或受体后缺陷-胰岛素抵抗 -不能使葡萄糖进入细胞内-糖摄取及 利用能力下降-高血糖（胰岛素相对不足）1. 高血糖高血糖2) 2) 餐

8、后高血糖的危害：餐后高血糖的危害： 葡萄糖毒性作用，造成血管、神经损害，时间越久，损害越重，最终导致全身各组织器官病变，功能障碍。3 3） 观察餐后高血糖的意义：观察餐后高血糖的意义： 2型糖尿病早期由于基础胰岛素分泌尚可，表现为空腹血糖正常；经糖负荷后表现为餐后高血糖。故应重点观察餐后2小时血糖。1. 高血糖高血糖三. 自我监测的意义? 1 1） 低血糖的原因：低血糖的原因： 用胰岛素常规治疗的病人平均每周发生一次症状性低血糖，而强化治疗则每周二次；糖尿病伴有神经病变，发生低血糖时缺乏相应的交感神经兴奋的症状，使病人不能识别正在发生的低血糖并采取措施无预防。20%的1型糖尿病患者存在或部分存

9、在不易察觉的低血糖，2型糖尿病也由于胰岛储备功能差存在葡萄糖反调节的缺陷。 2. 2. 低血糖低血糖三. 自我监测的意义?2）苏木杰现象苏木杰现象： 即低血糖后的高血糖低血糖时体内 胰岛素对抗激素分泌 增多（肾上 腺 素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长 激素等）引起反跳性高血糖黎明现象黎明现象：清晨高血糖由于一夜未进食，体内皮质醇、胰升糖素、儿茶酚胺等分泌增加所致，测定夜间23点血糖不低则可证实。2. 2. 低血糖低血糖三. 自我监测的意义?3 3） 低血糖的危害：低血糖的危害：a. 糖代谢严重紊乱不易控制；b. 脑细胞供能急剧下降，脑细胞坏死及软化， 6小时脑损伤即不可逆c. 心脏供能供氧

10、减少，诱发心率失常，急性心梗2. 2. 低血糖低血糖三. 自我监测的意义?四. 血糖监测的频率?1 1）初发糖尿病者）初发糖尿病者： 每天三次，测空腹、餐后2h、睡前2 2）血糖控制不理想者调整用药期间）血糖控制不理想者调整用药期间: : 每周四次，测空腹、餐后2h、晚餐前、睡前；3 3）血糖不稳定者、注射胰岛素：）血糖不稳定者、注射胰岛素： 每天四次，根据医嘱每周测一次7点法，必要时加测临晨3点的血糖。 1. 1. 不同对象的监测频率不同对象的监测频率四. 血糖监测的频率?注意：不同时段的血糖含义注意：不同时段的血糖含义 正常人进餐后血糖胰岛素分泌使葡萄糖从血中进入细胞内血糖 进餐 消化 1

11、h达高峰 2h 3h恢复正常3. 3. 空腹血糖：空腹血糖： 指禁食8小时以上，一般测定隔夜晚餐至早餐前的血糖。 意义：与基础胰岛素分泌有关，如分泌不足可表现空腹高血糖。4. 4. 餐后血糖：餐后血糖： 从进第一口餐时计时（不能从餐中或餐后计时）。 意义：反应机体经糖负荷刺激后的胰岛素的分泌相。 四. 血糖监测的频率?testing smart 推出背景在有关糖尿病管理方面在有关糖尿病管理方面, 病人和医护人员间存在着脱病人和医护人员间存在着脱节节医护人员常告诉病人进行血糖监测但是病人不知道什么时候测试血糖, 应该测试多少次,得到血糖测试结果后可以做些什么 这使病人产生挫败感, 测试频率达不到

12、要求testing smart 推出背景把血糖测试结果作为有价值的糖尿病管理把血糖测试结果作为有价值的糖尿病管理工具工具,可以增加监测频率可以增加监测频率 如果病人知道血糖监测可以使他们每天感觉良好, 病人会更加愿意监测 如果医护人员看到增加血糖监测的临床需求,他们会更加愿意推荐增加监测频率目标: 建立病人血糖值和本人感觉之间的关系, 使病人适当增加检测频率, 再根据测试结果采取行动, 每天获得良好感觉 !testing smart 目的通过恰当的血糖监测加强糖尿病管理通过恰当的血糖监测加强糖尿病管理让医护人员和病人了解让医护人员和病人了解test smart 了解为什么要测试血糖 需要的测试

13、频率是多少 什么时候测试血糖 根据血糖结果可以采取什么措施糖尿病人完全可以感觉良好许多糖尿患者已习惯于感觉不爽, 其实感觉与血糖水平之间有着直接的联系.血糖监测是了解血糖是否在控制范围内的唯一办法. 但是为了感觉良好, 需要test smart而不仅是 testtest smart的主题你的血糖值能反映你的身体感觉状况对大多数人血糖水平控制在:80mg/dl-140mg/dl(4.4mmol-7.8mmol)感觉最好. 这时你体内的胰岛素和血糖水平达到平衡, 身体达到最佳状态不仅仅test 而要 test smart- test smart的三大要素仅仅知道需要测试是不够的,应该知道为什么需要

14、测试血糖test smart一步步教会病人怎样在最影响血糖水平的事件前后监测血糖: 用餐 运动 用药 情绪波动 test smart示范怎样依据血糖测试结果采取措施控制血糖水平得到良好感觉 随着人民生活水平的不断提高，随着人民生活水平的不断提高，dm的发病率越来越高，的发病率越来越高，dm是一种很是一种很常见的疾病，常见的疾病，dm主要的症状就是血糖主要的症状就是血糖升高，长期坚持良好的血糖控制是预升高，长期坚持良好的血糖控制是预防防dm各种急慢性并发症的基础，因此各种急慢性并发症的基础，因此监测血糖显得更为重要。监测血糖显得更为重要。q 二点法：即空腹二点法：即空腹+餐后餐后2h（门诊病人最

15、常用。（门诊病人最常用。餐后餐后2h为进食第一口记时间）。为进食第一口记时间）。q 四点法：即三餐前（或三餐后）四点法：即三餐前（或三餐后）+睡前睡前q 五点法：早餐前五点法：早餐前+ 三餐后三餐后2h+睡前睡前q 七点法：三餐前七点法：三餐前+三餐后三餐后2h+睡前睡前q 随时测随时测q 必要时尚需加测后半夜血糖，以了解夜间血糖必要时尚需加测后半夜血糖，以了解夜间血糖变化及对第二天早餐前血糖的影响，如血糖过变化及对第二天早餐前血糖的影响，如血糖过高则为黎明现象；如血糖过低则为高则为黎明现象；如血糖过低则为smogy 效效应，使对血糖的控制更为合理。应，使对血糖的控制更为合理。一、血糖监测方法

16、有哪几种：q 空腹血糖测定：空腹血糖测定： 提示夜间血糖控制情况，帮助决定治提示夜间血糖控制情况，帮助决定治疗和疗和/ /或睡前加餐的调整。或睡前加餐的调整。餐后餐后2 2小时血糖测定：小时血糖测定： 提示前一餐对血糖的影响（意义较空提示前一餐对血糖的影响（意义较空腹血糖重要）。腹血糖重要）。四、各点血糖监测的意义：q 餐前血糖测定：餐前血糖测定： 指导进餐量；指导进餐量； 帮助决定药物或胰岛素剂量调整；帮助决定药物或胰岛素剂量调整； 帮助制订膳食计划；帮助制订膳食计划； 规律监测血糖，避免过高过低规律监测血糖，避免过高过低q 血糖过高：血糖过高： 酮症酸中毒、高渗性昏迷，感染，大血管、酮症酸中毒、高渗性昏迷，感染，大血管、微血管病变。微血管病变。 n n病变，病变，dmdm足足q 血糖过低：血糖过低： 低血糖昏迷低血糖昏迷生命危险生命危险可及时了解下列情况：可及时了解下列情况：q选择不同食物，所吃食物的量对血糖选择不同食物，所吃食物的量对血糖的影响；的影响；q不同药物剂量、剂型、给药时间对血不同药物剂量、剂型、给药时间对血糖的影响；糖的影响；q其他生活规律的改变，对血糖的影响。其他生活规律的改变，对血糖的影响。五、监测血糖的作用q了解血糖水平，以便及时调节治