内科学教学资料：胃食管反流病6

1、内科学内科学 胃食管反流病（胃食管反流病（gerd）内科教研室内科教研室主讲教师：段立伟主讲教师：段立伟 讲师讲师生理性食管抗反流防御机制生理性食管抗反流防御机制v抗反流屏障抗反流屏障 ：食管下括约肌（：食管下括约肌（les）、膈肌角）、膈肌角、 膈食管韧带膈食管韧带v食管清除作用：食管收缩及唾液作用食管清除作用：食管收缩及唾液作用v食管粘膜屏障：上皮前粘液及食管粘膜屏障：上皮前粘液及hco-3、复层鳞状复层鳞状 上皮、粘膜下丰富血供上皮、粘膜下丰富血供胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease gerd）v 定定 义：胃十二指肠内容物反流至食管而

2、引起的烧心等症状义：胃十二指肠内容物反流至食管而引起的烧心等症状，分为反流性食管炎，分为反流性食管炎(reflux esophagitis re)(reflux esophagitis re)和非糜烂性反和非糜烂性反流病流病(nonerosive reflux disease nerd)(nonerosive reflux disease nerd)。v 常见多发病，男女无差异。随年龄增加而增加，发病率呈上常见多发病，男女无差异。随年龄增加而增加，发病率呈上升趋势，而且有年轻化倾向升趋势，而且有年轻化倾向 正常食管 反流性食管炎 v （一）、（一）、v1.推进性蠕动推进性蠕动v2.唾液的中和作

3、用唾液的中和作用v3.食团的重力食团的重力v4.分泌的碳酸氢盐分泌的碳酸氢盐 吸烟、饮酒吸烟、饮酒 病病 理理v反流性食管炎反流性食管炎(re)，胃镜下可见糜烂及溃疡；，胃镜下可见糜烂及溃疡； 组织病理学改变：组织病理学改变：1.复层鳞状上皮细胞层增生。复层鳞状上皮细胞层增生。2.固有层内中性粒细胞浸润。固有层内中性粒细胞浸润。3.食管下段鳞状上食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，即皮被化生的柱状上皮替代，即barrett食管。食管。v部分非糜烂性反流病部分非糜烂性反流病(nerd)患者食管鳞状上皮患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。细胞间隙增宽。临床表现食管症状食管症状 （典型症状、非典型症状非

4、典型症状食管外症状食管外症状 v典型症状：烧心、反流，典型症状：烧心、反流， 反流：胃或食管内容物无恶心不费力地涌入口咽部反流：胃或食管内容物无恶心不费力地涌入口咽部 ，如反流物为不消化食物即称为反食，含酸，如反流物为不消化食物即称为反食，含酸 味或仅为酸水则为反酸，少数情况下可有苦味或仅为酸水则为反酸，少数情况下可有苦 味的胆汁或肠液。味的胆汁或肠液。 烧心：胸骨后或剑突下烧灼感烧心：胸骨后或剑突下烧灼感v非典型症状：胸痛、吞咽困难、胸骨后异物感。非典型症状：胸痛、吞咽困难、胸骨后异物感。 反流物刺激食管引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心反流物刺激食管引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞

5、痛。绞痛。 食管痉挛、食管狭窄、功能紊乱造成吞咽困难，多为间歇食管痉挛、食管狭窄、功能紊乱造成吞咽困难，多为间歇性发生，可出现在吞咽固体和液体食物后。食管炎或食管性发生，可出现在吞咽固体和液体食物后。食管炎或食管溃疡者吞咽疼痛。溃疡者吞咽疼痛。食管外症状无季节性发作性夜间哮喘、咽喉炎、咳嗽、睡醒后声嘶、无季节性发作性夜间哮喘、咽喉炎、咳嗽、睡醒后声嘶、反复发作的吸入性肺炎，严重者肺间质纤维化反复发作的吸入性肺炎，严重者肺间质纤维化发生哮喘的机制：发生哮喘的机制：1.1.反流物吸入引起支气管痉挛；反流物吸入引起支气管痉挛；2.2.反流物刺激食管化学感受器，反流物刺激食管化学感受器， 通过迷走神经

6、反射引起支气管痉挛；通过迷走神经反射引起支气管痉挛；3.3.咽喉部对酸超敏感，引起喉头和支气管痉挛咽喉部对酸超敏感，引起喉头和支气管痉挛并发症并发症食管狭窄食管狭窄 barrett食管食管 上消化道出血上消化道出血 barrett食管:变异的柱状上皮替代食管鳞状上皮（肠化生）实验室检查实验室检查胃镜检查胃镜检查食管测压食管测压 24小时食管小时食管ph监测监测 食管食管x现钡餐现钡餐 实验室及其他检查实验室及其他检查胃镜下胃镜下re洛杉矶分级洛杉矶分级： a级：粘膜破损长径级：粘膜破损长径5mm; b级级:粘膜破损长径粘膜破损长径5mm,病灶间无融合病灶间无融合; c级：粘膜破损融合级：粘膜破

7、损融合食管周径的食管周径的75%； d级：破损融合累及食管周径的级：破损融合累及食管周径的75%以上以上reflux esophagitis la grades ad.典型症状典型症状+内镜内镜/24h 食管食管ph监监测阳性测阳性+排除其他因排除其他因素素诊断诊断不典型症状不典型症状+内镜内镜+24h食管食管ph+ppi试验性治疗试验性治疗结果进行综合分结果进行综合分析析。鉴别诊断不典型症状不典型症状 内镜下食管炎内镜下食管炎 吞咽困难吞咽困难 胸痛胸痛v食管癌食管癌v贲门失弛缓症贲门失弛缓症 霉菌感染性食管炎霉菌感染性食管炎v冠心病冠心病v真菌性食管炎真菌性食管炎v药物性食管炎药物性食管炎

8、 v肺部及纵膈疾病肺部及纵膈疾病并发症治疗并发症治疗 一般治疗（患一般治疗（患者教育）者教育） 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 维持维持治疗治疗 v 1.抑酸治疗抑酸治疗 ppi：奥美拉唑、雷贝拉唑，与消化性溃疡同等剂量：奥美拉唑、雷贝拉唑，与消化性溃疡同等剂量，疗程至少，疗程至少48周，适合症状重、严重食管炎患者。周，适合症状重、严重食管炎患者。 h2ra ：适合轻中度患者，常规剂量，疗程：适合轻中度患者，常规剂量，疗程8-12周，周，v 2.促动力药促动力药 ：此类药作用有限，适合轻症患者。吗丁啉、莫沙必：此类药作用有限，适合轻症患者。吗丁啉、莫沙必利利v 3.其他其他 制酸剂可中和胃

9、酸，常用的药物是含有铝、镁、铋等的制酸剂可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、铋等的碱性盐类及其复合制剂，可用于解除症状，对碱性盐类及其复合制剂，可用于解除症状，对re的愈合几乎无作的愈合几乎无作用，但铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。用，但铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。v 4.维持治疗维持治疗 ppi几乎可以愈合所有的几乎可以愈合所有的re，但停药，但停药6个月后的复发个月后的复发达达80%，故必须进行维持治疗。，故必须进行维持治疗。ppi维持治疗的效果优于维持治疗的效果优于h2ra和和促动力药。维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的促动力药。维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的ppi。目前有研

10、究提倡按需用药，即有症状时用药，症状消失时停药。目前有研究提倡按需用药，即有症状时用药，症状消失时停药，应选用起效快的，应选用起效快的ppi，推荐，推荐nerd患者按此方法治疗。患者按此方法治疗。药物治疗药物治疗v ppi几乎可以愈合所有的几乎可以愈合所有的re，但停药，但停药6个月后的复发达个月后的复发达80%，故，故必须进行维持治疗。必须进行维持治疗。ppi维持治疗的效果优于维持治疗的效果优于h2ra和促动力药。和促动力药。维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的ppi。目前有研。目前有研究提倡按需用药，即有症状时用药，症状消失时停药，应选用起究

11、提倡按需用药，即有症状时用药，症状消失时停药，应选用起效快的效快的ppi，推荐，推荐nerd患者按此方法治疗。患者按此方法治疗。维持治疗维持治疗v 抗反流手术的适应证：手术方式主要为胃底折叠术抗反流手术的适应证：手术方式主要为胃底折叠术1.内科治疗有效，但无法长期服用内科治疗有效，但无法长期服用ppi；2.持续存在与反流有关的呼吸道疾病，持续存在与反流有关的呼吸道疾病，ppi治疗无效。治疗无效。 特别注意并发症较多，特别注意并发症较多，13年的复发为年的复发为20%30% 手术后的死亡和病残风险显著高于食管腺癌的发生。手术后的死亡和病残风险显著高于食管腺癌的发生。 barrett食管：无异型增

12、生者食管：无异型增生者35年复查胃镜，年复查胃镜，轻度异型增生给予轻度异型增生给予12周大剂量周大剂量ppi，如持续存，如持续存在，在，6个月至个月至1 年复查年复查1次内镜，重度异型增生次内镜，重度异型增生应强化内镜监测，可考虑内镜下粘膜切除或外应强化内镜监测，可考虑内镜下粘膜切除或外科食管切除。科食管切除。 食管狭窄：可在内镜下扩张治疗后加用药物治食管狭窄：可在内镜下扩张治疗后加用药物治疗。疗。 v 抬高床头抬高床头1520cm1520cm可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。进餐后不宜立即卧床。 戒烟、禁酒。戒烟、禁酒。v 减少引起腹压增高的因素减少引起腹压增高的因素 紧束腰带、肥胖、便