从NSTEACS指南血小板治疗的进展

1、从从2007年年nste-acs指南看指南看抗血小板治疗的进展抗血小板治疗的进展pathophysiology of acscourtesy a gitt0123456789101112131415acs后的时间（月）后的时间（月）生存率生存率nstemistemi虽然虽然stemi的院内死亡率较高的院内死亡率较高 但但nstemi长期危险与长期危险与stemi相当相当stemi与与nstemi比较的比较的 1 年累积死亡率年累积死亡率nste-acs的治疗：的治疗： 抗缺血药物抗缺血药物 抗凝药物抗凝药物 抗血小板药物抗血小板药物- 阿司匹林阿司匹林- 氯吡格雷氯吡格雷- 糖蛋白糖蛋白iib

2、/iiia受体抑制剂受体抑制剂 血运重建血运重建阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低nste acs患者的患者的死亡或心梗发生率死亡或心梗发生率4个随机研究的个随机研究的meta分析：分析： 死亡死亡/心梗相对降低心梗相对降低 53theroux p, et al. n engl j med 1988;319:11051111.theroux p, et al. circulation 1993;88:20452048.cairns ja, et al. can j cardiol 1989;5:239246.antithrombotic trialists collaboration. bmj

3、2002;324:7186ecs nsteacs guideline 2007.增加增加asa剂量不能进一步减少心血管事件发生率剂量不能进一步减少心血管事件发生率* odds reduction. treatment effect p.0001. antithrombotic trialists collaboration. bmj. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹

4、林剂量 研究数研究数 or*(%)odds ratio0严重出血发生率严重出血发生率% 100mg n=5320101-199mg n=3109 200mg n=4110但严重出血发生率随阿司匹林剂量增加而升高但严重出血发生率随阿司匹林剂量增加而升高 peters. circulation 2003;108:1682阿司匹林剂量阿司匹林剂量2007年年esc nste-acs指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂起始负荷剂量量160-325 mg (非肠溶非肠溶) ，长期维持剂量为75100 mga a2007年年aha/acc nste-acs

5、指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议a a患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用氯吡格雷显著降低氯吡格雷显著降低nste-acs患者的患者的死亡死亡/心梗心梗/卒中发生率卒中发生率nejm 2001; 345: 494cure研究：研究： 12,563 例病人例病人 rrr 20%, p0.001氯吡格雷氯吡格雷(9.3%)安慰剂安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中随访时间随访时间 （月）（月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗0.15

6、0.100.050.00100200300400days of follow-up12.6%8.8%p = 0.002n = 2658clopidogrel+ asa*placebo+ asa*累累积积事事件件发发生生率率* in addition to other standard therapies.mehta et al for the cure investigators. lancet. 2001;358:527-533.pci-cure：氯吡格雷显著降低氯吡格雷显著降低pci患者的患者的死亡死亡/心梗心梗/卒中发生率卒中发生率 31%rrr随访时间随访时间 （天）（天）在采用不同治

7、疗策略的在采用不同治疗策略的nstemi/ua患者中患者中氯吡格雷治疗的氯吡格雷治疗的1年终点事件年终点事件*发生率均明显降低发生率均明显降低fox et al. circulation 2004; 110(10):1202-8. 0.200.150.100.050.00100200300placeboclopidogrelrr: 0.80 (0.69-0.92)随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险 (%)0.200.150.100.050.00100200300placeboclopidogrelrr: 0.82 (0.69-0.96)0.200.150.100.050.0010020

8、0300placeboclopidogrelrr: 0.72 (0.57-0.90)0.200.150.100.050.00100200300placeboclopidogrelrr: 0.89 (0.71-1.11)随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险 (%)* * 主要终点事件主要终点事件: :死亡死亡/mi/mi/卒中卒中 2007年年nste acs指南指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确l尽早使用尽早使用l对对600mg 负荷剂量的推荐负荷剂量的推荐l持续用药的时间持续用药的时间l特殊情况的建议：如外科手术、停药、特殊情况的建议：如外科手术、停药

9、、与他汀类合用、血小板抑制率的检测与他汀类合用、血小板抑制率的检测等等等等事事件件发发生生率率随机分组后时间随机分组后时间 （小时）（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224rr= 0.66p=0.003placebo+ asa2.1clopidogrel+asa1.4氯吡格雷减少严重缺血事件的作用氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在在24小时内就显现小时内就显现34%rrryusuf s. circulation 2003;107:966* 随机分组后随机分组后24小时内小时内的的cv死亡死亡/mi/卒中卒中/严重缺血事件发生率严重

10、缺血事件发生率pci前前3-24小时氯吡格雷小时氯吡格雷 300mg预处理预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大utvr: 紧急目标血管血运重建steinhubl s, et al. jama, 2002 288 2411 2420, jacc 2006; 47:939-94338.6 % rrr p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/utvr(%)无波立维预处理无波立维预处理提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给

11、予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%58.8 % rrr p = 0.0028高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集并且更迅速抑制血小板聚集103 名名 nste acs患者随机接受患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗血小板聚集抑制率 (%)600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服药2小时后即达到小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率小时后的血小板抑制率montalescot g et al.abion study. jacc 2006;48:931-85 mmol/l adp504030

12、201000123456*p0.05 vs 300 mg300 mg600 mg900 mg时间 (小时)*高负荷剂量高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率明显降低主要终点事件率 armyda-2 trial p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建死亡、心梗及靶血管血运重建% 255例例sa / nste-acas病人，随机分组，病人，随机分组， pci 术前术前4-8小时分别给小时分别给300mg 或或600mg 氯吡格雷负荷剂量；比较氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡天死亡/mi/靶血管重建，靶血管重建，patt

13、i g. et al, circulation. 2005; 111:2099-2106meta分析结果显示分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好or标准负荷剂量更好评价终点：评价终点：1个月内的心血管死亡个月内的心血管死亡/mi2007年年esc nste-acs指南对氯吡格雷的推荐指南对氯吡格雷的推荐i iia iib iii所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或pci治疗的

14、患者，可采用可采用600mg负荷剂量以更快负荷剂量以更快达到抑制血小板功能达到抑制血小板功能b ba aa a2007年年aha/acc nste-acs 指南对指南对氯吡格雷氯吡格雷的建议的建议i iia iib iiib ba aa a如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉gp iib/iiia受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75m

15、g/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年a a氯吡格雷氯吡格雷+asa改善改善nste-acs预后的作用预后的作用的近期和远期都存在的近期和远期都存在 氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林安慰剂阿司匹林安慰剂阿司匹林每治疗每治疗1000例患者增例患者增加加 1 例出血例出血(p=0.66)每治疗每治疗1000例患者可减例患者可减少少10例事件发生例事件发生(p=0.01) 长期长期 (30 天天-1年年) 012345678死亡死亡/mi/卒中卒中危及生命的出血危及生命的出血每治疗每治疗1000例患者可例患者可减少减少12 例事件发生例事件发生(p=0.002)每治疗每治疗1000

16、例患者增例患者增加加3例出血例出血 (p=0.10)发生率 % 急性期急性期 (30 天天) 012345678死亡死亡/mi/卒中卒中危及生命的出血危及生命的出血courtesy g montalescotyusuf circulation 2003;107:966增加的危及生命的出血例数增加的危及生命的出血例数减少的事件数减少的事件数 （心血管死亡（心血管死亡/心梗心梗/卒中）卒中）随访时间（月）随访时间（月）氯吡格雷氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险的临床净获益高于出血的风险预防或增加的事件数（每预防或增加的事件数（每10000 10000 例例) )* 氯吡格雷每治疗氯吡格雷每治疗10

17、00例例 cure试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失bertrand. in press. - 氯吡格雷组的患者平均用药时间为氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月个月氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂cabg 术前术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷rrpcabg前前5天内停药或继续用药天内停药或继续用药n = 565n = 519大出血大出血/危及生命出血危及生命出血5.7%8.5%1

18、.500.07cabg前前5天以上停药天以上停药n = 454n = 456大出血大出血/危及生命出血危及生命出血5.3%4.4%0.830.532007年年esc nste-acs 指南对中止抗血小板治疗的建议指南对中止抗血小板治疗的建议不主张症状初现后不主张症状初现后12个月个月内暂停双重抗血小板治疗内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。cabg应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量c cc cc ccredo研究证实：研究证实：bms