肾功能衰竭与血液透析

1、肾功能衰竭与血液透析肾功能衰竭与血液透析广州市第一人民医院血液净化中心广州市第一人民医院血液净化中心 肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(arf)定义由于各种原因导致肾脏排泄功能在短时期内（数小时至数周）迅速减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血bun及cr迅速升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调和各种尿毒症症状的综合征。若发生在原有慢性肾衰基础上，肌酐清除率较原水平有下降15%或以上。急性肾功能衰竭判断标准 scr44.2mol/l /d（0.5mg/dl/d） gfr50ml/min 高代谢型： scr176.8mol/l/d bun8.9 mmol/l/d k

2、+ 1.0 mmol/l/d慢性肾功能衰竭分期肾功能不全代偿期 肾功能储备功能减退期 肾小球滤过率（gfr） 5080ml/min 血肌酐（scr）133177 mol/l肾功能不全失代偿期 氮质血症期 gfr 20 50 ml/min， scr 178442 mol/l肾功能衰竭期 尿毒症期 gfr 1020ml/min，scr 442 707mol/l肾功能末期 尿毒症晚期 gfr 707 mol/l2000年 k-doqi 慢性肾脏病分期分期 描述gfr（ml/min/1.73m2 ）1肾损伤，gfr正常或 90 2肾损伤，gfr轻度 6089 3gfr中度 3059 4gfr严重 15

3、29 5肾衰竭 6.5mmol/l严重酸中毒，tco213mmol/l，ph7.2急性充血性左心衰急性肺水肿尿毒症症状严重(胃肠道症状、皮肤搔痒等)尿毒症脑病急性肾功能衰竭透析指征存在上述紧急透析情况无尿或少尿超过48小时bun21.4 mmol/l ，scr442mol/l严重酸中毒，tco215mmol/l，ph7.25需要大量补液作为营养支持高分解代谢状态：scr176.8mol/l/d bun8.9 mmol/l/d k+ 1.0 mmol/l/d 慢性肾功能衰竭透析指征存在上述紧急透析情况肌酐清除率（ccr）10ml/min糖尿病患者ccr707.2mol/l尿毒症症状明显并发其他疾

4、病，尤其是严重感染、创伤等，或者有严重并发症（如营养不良、重度贫血、心脑血管疾患、高龄）的患者，宜提早进入透析慢性肾功能衰竭透析开始的时机nkf/k-doqi指南： 慢性肾衰竭（如gfr1520ml/min）未透析的患者，虽努力改善摄入且除摄入少外无其他影响因素情况下仍发生或持续存在蛋白质-能量营养不良，建议开始维持性透析治疗或肾移植。原理：v肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关v死亡相对危险性与低血清白蛋白水平或低干体重有关慢性肾功能衰竭透析开始的时机 2000年欧洲腹膜透析充分性指南： 当患者的每周肾脏kt/v尿素降至2.0以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗。 注：每周注：每周kt

5、/vkt/vureaurea2.02.0 大约相当于尿素清除率大约相当于尿素清除率 7 7 ml/minml/min，肌酐清除率肌酐清除率在在9 914 14 ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2透析禁忌症无论是hd还是pd都无绝对禁忌症相对禁忌症hd：低血压或休克、严重心律失常pd：腹腔疾患致腹膜有效面积严重减少透析原理 无论hd还是pd，其基本原理均是利用半透膜的特性。血液透析系统的构成血管通路血液透析管道血液透析机血液透析器血液透析水处理系统血液抗凝透析急慢性并发症的处理血管通路临时血管通路l深静脉临时留置导管l动静脉直穿长期血管通路l自体动静脉内瘘l人工血管动静脉内瘘l

6、深静脉长期留置导管关于深静脉留置导管l最常用的深静脉是颈内静脉，但插管技术要求高。可出现颈部大血肿的危险并发症。l最安全的深静脉是股静脉。但使用时间短，易污染及出现血栓形成。l慎用锁骨下静脉！有约50机会出现锁骨下静脉狭窄！关于自体动静脉内瘘是目前最理想的血管通路但要求病人血管条件要好需要近一个月的内瘘成熟时间动静脉内瘘成形术术前医嘱：长嘱、临嘱、检验、手术医嘱均有医嘱模板术后医嘱：长嘱按医嘱模板即可术后注意事项：l注意术口渗血、倾听血管杂音l术后次日焕药，拔除引流胶片l隔一日或隔两日换药血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝低分子肝素抗凝无肝素透析无论用普通肝素还是低分子肝素抗凝均有出血风无论用普通

7、肝素还是低分子肝素抗凝均有出血风险险透析并发症hd即刻并发症常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、胸背痛、瘙痒、发热和寒战、血管通路并发症等不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出血、空气栓塞、急性溶血等透析并发症透析远期并发症 无论hd还是pd均会出现,可以累及全身各个器官系统！较重要有：营养不良 肾性骨病 心血管并发症：高血压、冠心病 贫血、凝血功能异常 免疫缺陷和感染 慢性尿毒症性脑病等血液透析常见急性并发症的处理低血压原因：容量不足、超滤过多过快透前服用降压药、安定失血低钠心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表现：频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗

8、、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状注意：有任何不适，首先测血压处理（一）：l1. 立即减慢血流l2. 降低负压，减少超滤l3. 去枕平卧，抬高下肢l4. 必要时吸氧l5. 50%g.s 40250ml i.v/iv dripl6. 0.9%n.s 125250ml iv drip或用10%n.s 2040ml i.vl7. 5%nahco3 125250ml iv drip处理（二）：l 6. 或输全血、血浆、红细胞、白蛋白l 7. 一般情况差者酌情予提前收机l 8. 频繁发作低血压者可予透析中补碱l 9. 高钠透析(na+ 143-154mmol/l)或透前饮用盐水处理（三

9、）：l10. 低温透析l11. 补充容量无效可酌情予升压药维持静脉滴注l12. 透析前一般不予降压药，尤其老人(严重高血压者除外) l13. 老人、心脏疾患者血流不可太快处理（四）：l14. 有明显低血压倾向者可预充血或预充生理盐水l15. 透析前、中、后要注意有无失血情况l16. 初次透析最好备血l17. 顽固性低血压患者要注意心律失常及心肌缺血情况l18. 怀疑时及时查ekg高血压原因：透析脱水不足降压药被透析出来透析失衡综合征硬水综合征epo副作用高肾素表现：头晕、头痛恶心、呕吐胸闷抽搐、昏迷也常无症状处理（一）：限水限盐速效降压药加强超滤脱水低钠透析安定处理（二）：硝酸甘油硝普钠严重高

10、血压时减少肝素用量血滤、腹膜透析有可能降低血压必要时肾切除注意：bp190/120以上（无论sp或dp上升），均不可离开透析室，防止路途中脑出血。发热、寒战原因：致热原反应过敏反应输血反应福尔马林反应透析器首次使用综合征感染透析液温度过高过低处理：l1致热原反应及输血反应可予benadryl20mg iv 或dxm5-10mg ivl2考虑感染者应予抗菌治疗l3适当调节透析液温度l4注意保暖失衡综合征原因：又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者。表现：症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续24

11、小时处理：l1首次透析时间要短l2头30-60分钟血流量不可过快l3超滤不可过多过快l4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救l5高血压者予降压治疗l6可试用高渗糖或高渗盐少量静注l7癫痫者予安定心力衰竭（急性左心衰）原因：水钠潴留、高血压、贫血、透析不充分、血管瘘分流、冠心病等处理（一）：l1半坐卧位、高流量吸氧l2立即上机，单纯超滤1000-2000ml液体，根据血压及病情决定超滤量l3超滤时测血压q1/4-1/2h，并观察浮肿消退情况、心肺体征l4遇情况紧急不能上机者，先按内科常规治疗方法处理，不可等待。可先予硝酸甘油0.5mg含服，继予ng静滴。处理（二）：l5. 肾功能尚有利尿功能时可用l

12、asix静注。其余如吗啡、硝普钠、其它降压药均可酌情使用l6透析者心衰可用cedilanid0.2-0.4mg静注l7透析时注意：心衰患者透析初始血流量不要太快，逐渐增加l8寻找心衰原因，给予预防，如增加每周透析次数、控制摄水量、控制血压等处理（三）：强心、扩管、改善贫血，均有帮助但要注意洋地黄易中毒血液滤过（hf）有一定作用严重心衰者可使用序贯透析必要时结扎内瘘抽搐原因：低血压、低血容量、低钙、低钠、失衡综合征、高血压、神经病变、鱼精蛋白过敏、脑血管意外处理：l1即查血压，有低血压即刻处理l2无低血压可予10%萄葡糖酸钙10-20ml静注l3无效时可予0.9%ns125250ml iv dr

13、ipl4无效可用valium 5mg ivl5平时注意补充vitd3及钙剂l6不明原因的顽固抽搐可予透析前服用氯喹、氯硝安定或舒乐安定l7. 对症治疗呕吐原因：低血压、失衡综合征、输血输液反应等处理：l1即查血压，有低血压即刻处理l2无低血压，可试用5%gs 20-40ml ivl3对症：phenagen、valium、胃复安心跳骤停原因：低血压、心律失常、心肌缺血处理：l1立即停泵，心脏按摩，吸氧l2快速补充血容量，加快输血输液l3必要时用升压药l4不能恢复时，按心肺复苏继续处理l5复苏成功后，病人一般情况尚好时，可酌情继续透析出血原因：毒素水平高使用肝素量大局部病变处理：止血、输血减少肝素

14、用量，边缘肝素化低分子肝素鱼精蛋白中和肝素无肝素透析鱼精蛋白过敏（有出血倾向、手术前后、新瘘使用、股动静脉穿刺者，常用之中和肝素）表现：推注时突然全身发热、气促、腹痛、晕厥处理：l1立即停注l2用dxm5-10mg ivl3无效时继续按严重过敏处理l4注意：推注鱼精蛋白速度要慢，边推边观察腹膜透析与肾移植肾移植示意图是目前替代治疗的最佳措施必须重视移植前对受者的评估活体供肾较尸体肾移植好透析前移植更佳?肾移植的评价肾源不足移植后排异反应移植后并发症 急性肾功能衰竭 感染 心血管并发症 糖尿病 血液系统疾病 恶性病变原发病复发或移植肾肾病必须正视肾移植的一些问题必须正视肾移植的一些问题首次血透患

15、者必须有血常规血型、凝血三项、生化急查、肾功能、输血前八项报告。 意义：意义：血透是有创性治疗，必须提供与手术同等的检验资料。国家关于透析器复用亦有规定，要求必须提供血液传染病方面的有相关检查。与专科医生一起同家属谈话、签字，开医嘱。 长期医嘱：血透 0次 每周23次 动静脉导管护理肝素钠针1支 临时医嘱：送病人到人工肾行首次血透治疗对肾内科一线医生几点要求对肾内科一线医生几点要求首次血透患者必须有透析前后生化急查检验单，并注意追复结果，计算uur值。 uur是判断是否首次透析失衡综合征一个重要指标。 若uur小于40，出现首次透析失衡综合征机会明显减少。送病人到血透室必须带病历，重病人必须与血透室医生床边交班。严密观察病人透析后病情，与血透室医生保持密切联系，有情况变化及时与血透室医生沟通。欢迎有空多进血透室参观学习。肾内科常用几个公式肌酐清除率ccr计算（cockcroft-gault方程） ccr（ml/min）(140age)weight1.23scr 女性0.85肾小球滤过率gfr计算（简化 m