免疫规划工作综合评审乡级现场调查表

1、免疫规划工作综合评审乡级现场调查表被评审单位： 市（州）县（市、区）乡（镇、街道）1. 基本情况1.1行政区划辖个行政村（居委会），个小学，个幼儿园。1.2人口资料（2012年底）资料来源总人口数<1岁1岁2岁3岁4岁5岁6岁715岁小计统计局免疫规划2. 机构人员设置（是、否）设立防保组，专职防保人员有 _人，（有、无）熟悉计算机操 作人员负责儿童预防接种信息化管理工作；村医有 人，（是、否）每村 有1名以上村医。3. 接种补助费2011年接种针次，乡级接种人员领接种补助费 元，村医领接种补助费元，共发元，平均元/针次；2012年接种针次，乡级接种人员领接种补助费 元，村医领接种补助费

2、元，共发元，平均元/针次；2013年接种针次，乡级接种人员领接种补助费 元，村医领接种补助费元，共发元，平均元/针次。4. 乡（镇）卫生院及社区卫生服务中心传染病漏报调查查2013年门诊日志和出入院登记病例记录 条，（有、无）AFP病例 漏报，（有、无）疑似麻疹病例漏报，（有、无）疑似流脑病例漏报、（有、 无）疑似乙脑病例漏报。5. 接种点建设及疫苗冷链管理5.1. 接种点建设5.1.1. 接种点设置5.1.1.1. 定点接种点数：，覆盖人口数：人，上门接种点数：，覆盖人口数：人。5.1.12 定点接种点覆盖最远距离 公里。5.1.13 城区预防接种门诊（是、否）每周开诊2次上门接种（是、否）

3、每年12次5.1.2. 接种点设施设备5.1.2.1. 上门接种（是、否）使用冷藏包、冰排。5.1.2.2. 定点接种（是、否）有资料室、冷链室和接种室。（是、否）接种室有明确功能分区。5.1.2.3. 上门和定点接种（是、否）均配备有急救药品，请接种医生列举接种时所带急救药品或现场检查并记录： ；急救药品（是、否）在有效期内。5.1.3. 接种点及人员资质5.1.3.1. 固定接种点（是、否）经当地卫生行政部门认证。5.1.3.2. 所有接种人员（是、否）持证上岗。（是、否）报县级疾控机构备案。5.1.4. 资料管理5.1.4.1. 2013年免疫规划工作资料收集并建档：计划（是、否）、总结

4、（是、否）、报表（是、否）、培训（是、否）、督导 （是、否）、检查资料（是、否）、上级来文（是、否）。2012年免疫规划管理档案（乡级）（是、否）填写完整。缺漏 项描述：5.1.4.3. 上墙资料（有、无）行政区划、（有、无）接种点分布图、（有、无）2012年人口资 料、（有、无）免疫规划针对疾病发病情况、（有、无）常规免疫接种情况。5.1.4.4. 免疫规划固定宣传标语（是、否）15.1.5. 接种流程和程序5.1.5.1. 摸底（有、无）2013年1-10月免疫规划目标儿童动态管理一览表（A1 ）。（有、无）2013年1-10月免疫规划目标儿童动态管理月报表（A2 ）。5.1.5.2. 预

5、约（有、无）2013年1-10月常规免疫完成情况记录表。（有、无）2013年1-10月信息系统未种通知单。其它预约方式：。5.1.5.3. 接种过程（是、否）墙上张贴有“三查七对一观察”，问卷调查接种医生（是、否）知 晓“三查七对一观察。5.1.5.4. 报告流程规范（有、无）2013年1-10月免疫规划疫苗常规接种情况报表（表6-1 , 乡村级用，B ）。（有、无）2013年1-10月国家免疫规划疫苗计划报表（乡村级用，C）（有、无）2013年1-10月新生儿乙肝疫苗首针接种月报表（乡级，D）5.1.5.5. 报表数据逻辑吻合B、C表（是、否）逻辑吻合。若不吻合，请描述原因并复印相关资料。B

6、表乙肝首针本地儿童应种数（是、否）等于D表合计出生数。乡村两级C表（是、否）逻辑吻合。若不吻合，请描述原因并复印相关资 料。5.1.5.6. 报表报告规范B表乙肝首针流动儿童及时数（是、否）等于0。52疫苗及冷链管理521.乡级接种点521.1.冷链管理冰箱内（有、无）温度计，（有、无）2013年温度记录，（是、否）完整； 冷链设备（是、否）均张贴有全省统一的标识编码。5.2.1.2. 疫苗管理各种疫苗（是、否）存储温度正确，（是、否）按效期分类存放。抽查（_）疫苗（是、否）有专账管理，（是、否）账目完整、日清月结，（是、否）账苗相符，（是、否）与C表逻辑吻合。如有不符，描述 .村级接种点冷链

7、管理冰箱内（有、无）温度计，（有、无）2013年温度记录，疫苗存放期间记 录（是、否）完整。5222疫苗管理各种疫苗存储温度（是、否）正确，（是、否）按效期分类存放。（有、无） 完整的疫苗领用记录，疫苗领用记录（是、否）与 C表逻辑吻合。如有不 符，描述。存储各种疫苗（是、否）超过1月。6. 适龄儿童建卡持证、免疫规划疫苗接种及入学入托查证补种情况填000年免疫规划工作综合评审儿童接种情况集市调查表（表4 ）和0000 免疫规划工作综合评审幼儿园（小学）儿童常规免疫及查验证补种情况现场 调查表（表5）。6.1 .信息系统报告数据真实性随机抽查5张接种卡，其中有张预防接种信息与预防接种信息系统录

8、入 信息相符。随机抽查预防接种信息系统在册情况为“临时外转”的儿童信息5份，其中 _份信息真实。62信息系统报告接种率疫苗名称基础加强（复种）及时接种率备注接种率%合格接种率%接种率%合格接种率%卡介苗一一一脊灰糖丸一百白破一麻疹类疫苗乙肝一一A （A+C）群流脑一乙脑甲肝63集市调查接种率631.建卡、持证率调查儿童数,建卡儿童数,建卡率%;持证儿童数证率%6.32接种率疫苗名称基础加强（复种）及时接种率备注接种率%合格接种率%接种率%合格接种率%卡介苗脊灰糖丸一百白破麻疹类疫苗乙肝一一A（A+C）群流脑一乙脑一甲肝一一一64幼儿园（小学）调查接种率641.卡证符合率调查儿童数,接种证与接种卡或预防接种信息系统信息符合（包括姓 名、出生日期、接种日期、接种剂次等，应全部相符）儿童数，符合率%。6.42接种率疫苗名称基础加强（复种）及时接种率备注接种率%合格接种率%接种率%合格接种率%卡介苗一一一脊灰糖丸一百白破一麻疹类疫苗乙肝A群流脑A+C群流脑一一一乙脑甲肝白破6.5. 入学入托查验接种证工作完成情况抽查10名新入校儿童，其中有 _名被登记在入学、入托儿童免疫 登记一览表上，学校能提供接种证的有名，入学、入托儿童