icu常用指引与知识点

1、管岀口部位脓液（或中心静脉导管血）培养均阳性，并为同一株微生物（我院目前只能开展此项检测）icu常用指南与知识点医院感染相关基本知识要点（医生部分，2010年版）院感办2010年11月修订说明：1、标“ *”者，指外科医生除掌握其他内容外，还必须掌握的内容。内儿科医生不必掌握。2、标“ #”者，指各科医生要熟练掌握该项目的使用方法。3、资料中各内容是医生日常工作中必备的基本内容，未列入的内容，请各科室在实际工作中结合本专业特点自学。莫西沙星莫沙必利一、什么叫医院感染？指住院病人入院48小时后（有明确潜伏期的自入院时超过平均潜伏期后）发生的感染和在医院内获得岀院后发生的感染。还包括诊疗措施激活的

2、潜在性感染如疱疹病毒、结核菌感染等，医务人员在医院工作期间获得的感染，新生儿在分娩过程中和产后获的感染等。下列情况不属于医院感染：A、皮肤粘膜开放性伤口有细菌定植而无炎症表现；B、创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现；C新生儿经胎盘获得（岀生后 48小时内发病）的感染（如 HIV、弓形体病、水痘等）；D患者原有慢性感染急性发作等。二、医院感染的感染途径是什么？接触传播（手的接触最常见、最重要）、空气传播、消化道传播、医源性传播（与各种诊疗活动有关）。三、卫生部规定重点管理的五种医院感染是什么？呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染。四、什么是

3、呼吸机相关性肺炎（ VAP ?机械通气48h以上且X线胸片显示肺部出现新的或进展性、浸润性病灶又无其它原因解释 ，同时至少具备以下表现：（1）体温38 'C或较基础体温高'C以上；（2）气道出现脓性分泌物或分泌物较前增加；（3）外周血WBC1（X109/L。常见菌为绿脓杆菌、肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、真菌、不动杆菌、金葡菌等。常为泛耐药菌。五、如何诊断血管内导管所致血行感染？1、可疑诊断：A、具有导管相关性静脉炎（导管的皮下走行部位岀现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致）、软组织感染、菌血症、败血症，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；或B、菌血症或真菌血症病人，有发热、寒战和

4、（或）低血压等表现且至少有1个血培养阳性（导管血或外周血均可）,虽导管尖端5cm培养阴性，但无其他原因解释 。2、 临床诊断：A、具有导管相关性静脉炎、软组织感染、菌血症、败血症，并导管头或导管节段培养阳性，虽血培养阴性，但无其 他原因解释，在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；或B、菌血症或真菌血症病人，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现且 至少两个血培养阳性（其中1个来源于外周血）为同一株皮肤共生菌，虽导管尖端 5cm培养阴性，但无其他原因解释。3、 确诊：A、有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU或定量导管培养阳性（每导管节段1000CFU）,同时外周静脉血培养与导管

5、节段为同一微生物；或 B、从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5： 1 ；或C外周血和导六、怀疑血管内导管所致血行感染后标本培养如何采样？1、输液一侧导管岀口脓液，无脓液者，应在无菌条件下剪导管尖端（5cm）（未拔管者可抽导管内血）；2、对侧静脉血。七、如何诊断置导尿管感染？临床诊断：患者岀现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并有下列情况之一：尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养；临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可

6、诊断。（1） 清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿管）培养革兰阳性球菌菌数104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。（2） 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml。（3） 新鲜尿液标本经离心应用显微镜检查（1 X 400），在30个视野有半数视野见到细菌。（4） 无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。注意：非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种以上细菌，需考虑污染可能，应重新送检。尿液标在室温下放置不得超过2小时，否则应重新

7、送检。*八、何谓表浅手术切口感染？仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。或临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性。说明：切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。*九、如何诊断深部手术切口感染？无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。临床诊断：符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。A、从深部切口引流岀或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液

8、除外。B.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38C，局部有疼痛或压痛。C、再次手术探查、经组织病理或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据；D 临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。*十、预防手术（腔隙）感染的主要措施是什么？1、尽量缩短手术前住院时间。2、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。3、合理备皮：传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机 会，在毛发稀疏部位无须剃毛，在毛发稠密区术前皂液清洗干净、洗泌太液初步消毒

9、，后以剪毛或用电动剃刀去毛，必须用剃刀剃毛时（ 如开颅手术 ） ，应在手术开始前在手术室即时剃毛。 4、减少术中感染措施： 严格遵守手术中的无菌原则细致操作，爱护组织，彻底止 血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。5、合理使用引流物： 可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。6、合理局部处理：局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。 7、术后密切观察、规范换药。 8、合理预防应用抗菌素。十一、我院散

10、发医院感染病例报告要求是什么？散发院感病例 应由经管医生于 24小时之内 通过医院感染网络直报系统报告医院感染管理办公室。如为呼吸机相关性肺炎、深静脉 置管感染、置导尿管感染、手术部位感染、血液透析相关感染，应同时填写上述相关感染的监控记录表 ，由科室存档至少 3 年。细菌室短期（ 1-2 周）内在同类标本中多次检出同一病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，尤其是两株以上药敏 谱相同的多重耐药菌（非同一患者标本） ，或检出泛耐药的病原体，或特殊病原体（指甲类传染病、按照甲类传染病管理的乙类传染病、 或新发病原体）等，应及时报告医院感染管理办公室。十二、什么叫医院感染暴发？ 医院感染

11、暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（一般指 1-2 周内）发生 3例以上同种同 源感染病例的现象 。其中同种同源 指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液 / 输液制 品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）。十三、什么叫疑似医院感染暴发？指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（一般 1-2 周）内出现 3例以上 临床征候群相似、 怀疑有共同感染源 的感染病例；或者3 例以上怀疑 有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 十四、医院感染暴发报告如何分级？报告时限如何？（1）一级暴发

12、报告：5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。（2） 二级暴发报告：5例以上医院感染暴发病例；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上 人身损害后果。（3）三级暴发报告：10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响 或者严重后果的医院感染。发现疑似医院感染暴发 科室应立即 报告医院感染管理办公室处理；发现一、二级医院感染暴发时， 医院应于 12小时内报告卫生局 和疾病控制中心，卫生局核实后于 12小时内报告省卫生厅；发现三级医院感染暴发， 医院应于 2 小时内 以电话或者传真式向市卫生局 报告，并同时报告（包括网络直报

13、）市疾控中心，卫生局于 2 小时内报告市人民政府和卫生厅。#十五、戴手配套指征是什么？ 接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套，进行手术等无菌操作，接触患者破损皮肤、粘膜时应戴无菌手套注意事项：诊疗护理不同的患者之间应更换手套；操作完成后脱去手套，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时 进行手消毒；操作时发现手套破损时，应及时更换；戴无菌手套时，应防止手套污染；一次性手套应一次性使用。#十六、脱手套方法是什么？ 用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下并握住，再用脱下手套的手捏住另一只手套的清洁面 （内面）的边缘并脱下，放入黄色感染废物桶内。

14、#十七、穿隔离衣指征是什么？ 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、 多重耐药菌感染患者时；患者实施保护性隔离时， 如大面积烧伤患者、 骨髓移植 患者等的诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。#十八、戴帽子指征是什么？进入污染区和洁净环境（层流）前、进行无操作等时。# 十九、正确戴脱口罩方法是什么？戴口罩： 将口罩有颜色的面向外，罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后 , 上方带系于头顶中部；将双手指尖放在鼻夹金属条上， 从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹；调整系带的松紧度。 脱口罩： 先解下面系带，再解头 上系带，用手捏住口罩系带

15、丢入黄色感染废物桶内。#二十、戴口罩指征是什么？ 一般诊疗活动可戴棉纱口罩或外科口罩， 手术室工作或护理免疫功能低下患者、 进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩， 接触经空气或近 距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病时，应戴医用防护口罩。#二十一、六步洗手法流程是什么？1、流动水淋湿双手； 2、取皂液均匀涂抹双手； 3、六步法搓揉双手（共至少 15秒钟，大约每步、每手搓揉 5 次，详见洗手图，按 广东护理标准可加第七步即搓双侧手腕） ；4、流动水冲洗双手； 5、干手纸巾或消毒干小毛巾擦手。 如用快速手消毒剂， 应取消毒液 12ml 均匀涂抹双手后，按以上第 3 点进行，手干燥后开始工作。#二十二、换药

16、、拆线、穿刺无菌操作实施步骤，详见0A“公共文件柜”一“院感办”一“三甲医院评审要求”。#二十三、卫生洗手的指征是什么？何种情况可用速干手消毒剂？指征 ：归纳来讲是接触患者及其物品前后、无菌操作前后，接触污物后要洗手。何时用速干手消毒剂 ：符合洗手指征，且手未受到病人血液等明显污染时可使用，这可节约时间。下列情况下，应先洗手再用速干消毒剂搓擦手 ：接触患者血液、体液、分泌物之后以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为 传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。#二十四、外科手消毒指征是什么？ 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。二十五、医务人员如何做好预

17、防职业暴露？遵守操作技术规范；不要将针帽套回用过的针头，必须时用单手法；不徒手拾捡破玻璃碎片；尽快就近和正确丢弃所用过锐器；手 持锐器行动时，要避免锐器面对他人；操作后，及时料理场地，不要留给他人料理；估计操作会接触血液或体液溅出时，要戴护目镜和 护面罩；估计操作会接触血液或体液时，要戴手套；认真洗手；思考问题要从防御的角度出发；注射乙肝疫苗；一旦锐器伤应及时处理 和报告。二十六、锐器意外刺伤后的如何处理？1、伤口局部紧急处理 ：在伤口旁反复轻轻挤血，并皂液或流动水冲洗（禁止伤口局部挤压），再用75%酒精或 0.5%碘伏消毒，包扎伤口，如为粘膜应反复用生理盐水冲洗。2、患者查血：是否患血源性传

18、染病（HBV HIV、HCV梅毒），如是，再按以下三点处理。否则不需报告和处理。3、书面报告：报告医院感染管理办公室并登记（ HIV30分钟内，其他2小时内报）。4、受伤者查血 ：做相关血液检查（根据暴露源情况定）。5、必要时药物或疫苗注射 ：根据需要疫苗注射（用药）及随访。二十七、患者为可疑或确定 HBsAg阳性，受伤者预防用药方法是什么？如受伤者血清HBsAg阴性、抗HBs阴性或弱阳性，应于24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白，同时按0、1、6月程序注射乙肝疫苗。伤后3、6月查HBsAg抗HBs和ALT。二十八、HIV暴露后什么情况下需要预防性服药？基本用药程序（服双汰芝 28天，我院备有两

19、人份药，存于急诊药房）：发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度，或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时；暴露源的病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。使用强化用药程序 （双汰芝 + 一种蛋白酶抑制剂服 28天）：发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露 源的病毒载量水平为轻度或者重度时。二十九、HIV暴露后服药和监测时间是什么？、预防性服药最好在 2小时内实施，最迟不超过 24小时，即使超过也应当预防服药。受伤者于暴露后6周、 12周、 6个月、 12个月抽血监测抗 HIV。三十、HIV暴露分级是什么？分一级暴露、二级暴露、三级暴露。HIV暴露源血病毒载量水平

20、分轻度、重度和暴露源不明三种类型。三十一、消毒灭菌基本原则是什么？医院的灭菌合格率必须达 100%，不合格物品不能进入临床部门； 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌， 接触皮肤粘膜的器 具和用器必须消毒；无菌医疗器械必须一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品不得重复使用。无菌物品有下列情况之一者均不得使用 ：过期；破损或漏气；变形；湿包或有明显水浸；密封容器筛孔被打开；灭菌包落地或误放 在不洁之处；包装发霉；包内外化学指示卡变色未达标或有疑问等。三十二、 手术部位和注射部位皮肤消毒方法是什么？用含有效碘 2500-5000mg/L 消毒液局部擦拭 2 遍，作用 2 分钟。三十三、医疗废物分类

21、是什么？ 感染性废物、损伤性废物（锐器） 、药物性废物、化学性废物、病理性废物。各种医疗废物不能混放。 三十四、标准预防的概念和措施是什么？概念 ：认定病人的血液、体液、排泄物、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的污染或是否接触非完整的皮肤与粘 膜，接触时均必须采取防护措施。措施： 包括 洗手，戴手套，穿戴隔离衣、防护眼镜和面罩、口罩、帽子以及安全注射等基本措施。三十五、传染病患者隔离要求是什么？感染科或非感染科的传染病患者 应住单间隔离房或同种病原体感染同一隔离房。 病室应有隔离标志： 黄色为空气传播隔离， 粉红色 为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离。三十六、多重耐药菌感染或定植

22、患者如何隔离？1、严格工作人员手卫生。 2、严格无菌技术操作。 3、加强抗菌药物的合理应用。 4、加强对医务人员的教育和培训。5、严格实施隔离措施： （1）首选单间隔离，也可以安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静 脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。（2）合理使用手套和隔离衣：工作人员有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，密切接触时使用隔离衣。完成每一次（例）诊疗护理操作后， 必须及时脱去手套和隔离衣。6、加强环境卫生管理。保持环境整洁，每日用500mg/L 含氯消毒剂对地面、物体表面消

23、毒两次（仪器表面可用75%酒精）。7、患者病房各种垃圾均按医疗废物处理。*三十七、外科手术预防用药基本原则是什么？ 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （ 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（ 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； （ 4）高龄或免疫缺陷者等高危人

24、群。2. 清洁 -污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切 除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此 类手术需预防用抗菌药物。3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用 抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切

25、口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以 下简称金葡菌）选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染， 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用， 如结肠或直肠手术前应选 用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前 0.5 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程 中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大 （1500 ml） ，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情

26、况可延长至 48小时。手术时间较短 （2 小时）的清洁 手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24 小时，必要时延长至 48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。#三十八、听诊 器 消 毒 方 法 是 什 么 ？听筒部 分一用 一消毒 （酒精），其 他部分 每日用 酒精或 含氯消毒 剂擦拭 。三十九、抽出和开启后的静脉用液体超过 2小时后不得使用。开启后无菌药液4h内使用，其他溶液不得超过 24小时。无菌持物筒打开后超过 4 小时必须更换。四十 、小剂量单包装的碘伏、酒精密闭保存，开启使用后一周更换一次。

27、leu患者是DVT勺高危人群，能增加患者并发症的发生，严重者危及生命。研究显示，常规预防措施可减少ICU患者DVT勺发生，改善不良预后，降低总治疗费用。合理预防 DVTT更佳的风险效益比和经济效益。目前预防方法主要分机械性预防和药物性预防，机械性预防方 法主要包括压力梯度长袜、间歇充气加压装置和静脉足泵等；药物性预防主要包括普通肝素 （UFH）、低分子肝素（LMWH或维生素K拮抗剂（vKA）等。对不存在高出血风险的ICU患者来讲，临床一般推荐应用抗凝制剂预防发生；并且荟萃分析和随机研究表明，应用uFH LMWH或VKA1防DvT，极少或并不增加临床严重出血的发生率。预防呼吸机相关肺炎的指南1物

28、理性措施11 气管插管途径 在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。12 呼吸机通气管道的更换频率建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。1.3 气道湿化 建议每周一次更换温湿交换器。1.4 气管吸痰器 建议使用封闭式气管吸痰1 5 声门下分泌物引流 建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。2 体位性措施2 1采用自动翻身床治疗 建议临床医师考虑使用自动翻身床。22半卧位 建议没有禁忌证的病人采用目标为 45 度的半卧位。3 。药物性措施合理使用应激性溃疡的预防用药和抗生素。表1-4 多器官功能障碑综合征诠断标准系统或器官诊 断 标 准循环

29、收縮压低于90 mmHg并持续1小时以上或需嘤药物支持才能 使循环稳定呼吸急性起病动脉血緘分压/吸入氧浓度（PaOz/FiQ ）C200 mmHg （无论冇否应用PEEP1.X线正位脚片见双侧肺浸润肺动脉诙顿压 18 mmHg或无左房压力升商的证据脏血肌肝177 pmol/L伴右少尿或多尿或需要血液净化治疗肝脏血胆红34. 1 pmol/L并件有转氨脇升侖大于正常值2倍以 上或已出现肿性脑病肠上消化道出血24小时岀血駅超过400 ml.或胃肠域动消失不能 耐受仅物或出现消化逍坏死或穿孔血液血小板V50X 109/1.或降低25% 或岀现弥散性血辔内凝血代谢不能为机体提供所滿的能駅糖耐凰降低需耍

30、用恥岛索）或岀现 计骼肌萎缩、无力等衣现中枢神经格拉斯冊卉迷评分V7分20. Swan-Ganz肺动脉漂浮导管能获得哪些血流动力学 指标？可以直接获得部分血流动力学指标，并通过计算间接获得其他指 标。血流动力学监测的目的是通过分析心血管系统不同部位的压力、 流凰及阻力之间的相互关系，对心脏的前负荷、后负荷及心脏的收缩 舒张功能做出判断指导临床诊断与治疗。通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管进行血流动力学监测，部分指标 町通过直接测最得到，部分根据公式计算而来（表3-3）。表3-3 血涼动力学监测指标及參考正常范围指标英文缩写计算方法参考正常值右房压RAP苴接测凰612 mmHg平均肺动脉压MP

31、AP直接测凰1 16 mmHg肺动脉嵌饋压PAWP直接测眾515 mmHg心排出CO直接测戢4 *6 L/min心脏指数CICO/BSA2. 54. 2 L/min m2毎搏输出凰SV1 OOOXCD/HR6090 ml指' 标英文缩写计算方法参考正常值每搏指数SVISV/BSA3050 ml/m2体循环阻力SVR80X(MAP-CVP)/CO9001 500 dyn s cm-5体循环阻力指数SVRI80X(MAP-CVP)/CI1 7602 600 dyn s m2 cm-'5肺循环阻力PVR80X(PAP-PAWP)/CO20 130 dyn s cm5肺循环阻力指数PV

32、RI80X (PAP-PA WP)/CI45225 dyn s m2 cm"5左室每搏功指数LVSWISVIX(MAP-PAWP) X0.013 64560 g m/m2右室毎搏功指数RVSWISVIX(PAP-CVP) X0.013 6510 g m/m222.如何动态监测中心静脉压和肺动脉嵌顿压来间接反映 心脏前负荷？中心静脉压(CVP)是反映患者血容斌状态的指标之一。正常值 为 510 cmH2O(l cmH2O=0. 098 kPa)。CVP<5 cmFO 提示血容 量不足;CVP>15cmH2 O提示输液过多或心功能不全。连续、动态监测CVF的改变具有负箜临床意

33、必“通过容応负荷试 验观察CVP的改变，町判断虑者的容锻情况对治疗«价ttu 容 咸负荷试验的具体步骤包择= 测定并iC*CVP基础水平早 根昭恵 者怙況J。分钟内快速胖脉滴注生理盐水50200 mb 观猱想若症 状、体征的改变 观察CVP改变的幅度25 crriFhQ陳则"表3 - 4儿襄3 4中心静脉压（VI，导佝的昏负荷试驰V2 cmHaO二52"- 5 ctoHj(5町 収st朴液实购或有播征 大 钛补液 车能绷绫补液等待 w 分钟+海次袖毎UVP.再与基础偵比较瞎加輛擁二 cmHsO, pf更4£戒休负荷真齡塡加幅度25 cniHiO.nf输淞

34、、0U蛀减慢输液速度肺动脉嵌帧压 WAWP可通过肺动脉漂浮导符监测。PAWP足 反映左心室翎负荷水平的指标口与CVP相比.能够更療确地反映机 体容応状态。正常值为815 mmHK. PAWPC6 mmHg 示容M：严 愛不足 H»AWPV】2 mmHg仍提示容堰不足*FAWP 12 15 mmH邑提 示容磺正常或容承不足伴左心功能不全jPAWF】5 mml 1提示容議 过多或伴左心功罪不全有发生肺水肿的危险性通过容斌负荷试验观察PAWP的改变J可判断患者的容就十背况， 対治疗冥音咆塑价U 容喘负荷试強的具体步骤包括2 观察忠者 症状、体征心华、血用、咏柿J四肢温度、意识状态*肺部湿啰

35、 罟及哮鸣 音测定并记录PAWP的基础水平； 根拥恵者情况，10分钟内快速 狰脉滴注生理盐水50 200 ml； 观察虑者症状、生命休征的改变* 軀察PAWP段变的幅度（37 mml I窖原则”我3 - 5儿*3-5 肺动豚議磺隹（PAWP）舁佝的容奂荷试脸PAWP改变慚熾意义VS mmHK可眠塩朴液尖體或舟搐征大就补浊比到出现帅部阳性体粧AT mmHfi不能堆缠补液PAWP改变幅度八意义3 7 mmHg等特10分钟再次鬧定PAWP,再与基础值比较 增加辐度V3 mmHg.可重复液休负荷实敷 增加福度37 mmHR.町输液個应械慢输液速度2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南血压控制1 高血压：

36、约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后 应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的患者收缩压220 mmhg （I mmhg =0.133 kPa）, 56%的患者舒张压 120 mmhg。2 低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。

37、应积极查明原因，给予相应处理推荐意见：(1)准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg、舒张压< 100 mmhg。( 2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmhg或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)， 最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找

38、和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南A早期复苏1. 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度>4 mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括： 中心静脉压(CVP)812 mmHg 平均动脉压(MAP>65 mmHg；)尿量>0.5 ml/(kg h); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2>70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)>65%(1C)。2. 严重脓毒症或脓毒性休克

39、在最 初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的SCVO2 SvO2未达到70%或 65%寸,可输入浓缩 红细胞达到红细胞压积 >30%,同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20卩g/(kg min)来达到目标(2C)。B诊断1. 如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过 48小时的血管内置管处的血液标本。 C抗生素治疗1. 推荐在确认脓毒性休克(1或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。

40、在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D) o2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1 o2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C) o2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D) o2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D) o2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过 35天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D

41、) o3. 推荐疗程一般为710 天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(1D) o.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C) o3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D) o3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000 ml晶体液或300500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(参考最初的复苏指南)(1D) oc.在

42、只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D) o F血管加压类药物1. 推荐将 MAP保持在 >65 mmHg(1C)o在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg才能维持组织灌注。另外，在制定MAP台疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C) o3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C) o 0.03 U

43、/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。_3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物(2'o4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) o正性肌力药物1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺(1C) o.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及 MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分)，而同时测量到或怀疑低心输岀量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收 缩药物。如果没有监测心输岀量，推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使

44、用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAF和心输出H糖皮质激素1.对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C) o3. 如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松(2 o5. 当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗(2D)针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg当量(1A) o随机、前瞻临床试验和荟萃分析得岀结论，对于严重脓毒症或脓毒性休克，大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。7. 对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激

45、素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D) o血液制品使用1. 一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性岀血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于 7.0g/dl(70 g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在 7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究提示，与血红蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l) 相比,79 g/dl(7090 g/L) 不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如

46、肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1血讥严重脓毒症患者，当血小板计数< 5000/mm3(5X109/L),无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数500030000/mm3(530X109/L)且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应> 50000/mm3(50 X109/L)( 2D)。血糖控制_1. 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 (1.山|2. 建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。肾脏替代治疗1.对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持

47、续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2毘讥.对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH>7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用预防深静脉血栓形成1. 对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日23次或每日低分子量肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。2. 对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD)，除非有禁忌证(1A)。3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤

48、或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施(2C) o4. 鉴于已在其他高危患者中证明LMW的优势，因此对非常高危的患者，建议使用LMW而非UFH(2C)o9项随机安慰剂对照试验表明，急症患者接受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生。DVT预防的益处也获荟萃分析支持，因此证据级别较高。该措施成本低、风险相对较小，而不施行可能导致严重后果，因此推荐级别较高。预防应激性溃疡推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。ARDS机械通气1.对脓毒症所致急性肺损伤(ALI

49、)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6 ml/kg (1匚'o2. 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为 <30 cmH2Q在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。关于通过限制潮气量来降低吸气压的效果评价，过去十年有几项多中心随机试验，结论不尽相同。其中规模最大的试验证明，与潮气量12ml/kg相比，应用低潮气量(6 ml/kg)将平台压限制在 30 cm/H2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降 9%针对ALI患者的肺保护策略已获试验支持并得到广泛认可，但初始潮气量的准确选择需考虑平台压、呼

50、气末正压(PEEP)值、胸腹腔顺应性等因素。最终建议为：ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初12小时潮气量应设置为 6 ml/kg，使吸气末平台压控制在 30 cmH2O以下。若潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O,就将潮气量降至4 ml/kg。在遵循同样的肺保护原则下，尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。3. 为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”)(1C)。一些小的非随机试验证明，与降低潮气量和平台压相应，允许适度高碳酸血症是安全的。大型试验

51、也证明，限制潮气量和气道压可改善患者转归，但这些试验未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C) o升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼气末肺泡萎陷，有利于血气交换。无论气管插管还是无创通气(NIV),PEEP都有利于增加氧分压。PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP>5 cmH2O!防止肺泡萎陷的下限。5. 在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDSt者,如果改变体位无

52、过高风险，应考虑使其采取俯卧位(2C) o有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换，但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱岀，但采取适当措施可预防。6A.如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1 'o6B.建议床头抬高 3045度（2C）。半卧位可减少 VAP发生。研究表明肠内营养增加 VAP的发生，经肠营养的仰卧位患者中 50%B现VAP但最近一项研究未发现仰卧与半卧 位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时，

53、患者可平卧，肠内喂饲时不能把床头降为 0度。7. 仅对符合下述条件的少数 ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和 PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值（2.6 'o避免气管插管有很多好处，如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明，成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是，在威胁生命的低氧血症患者中，只有小部分适合该方法。8. 推荐制定一套适当的脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条件： 可唤醒,血流动力学稳定

54、（不用升压药）, 没有新的潜在严重疾患， 只需低通气量和低 PEEP 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压（CPAP,5 cmH2O）或T管进行自主呼吸试验（1A）。最近研究表明，针对可能脱机的患者，每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规 （1A）。肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能，但这些信息的益处被下述因素削弱：结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者，可

55、选择使用。10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略，以减少机械通气和住ICU天数（1C） o通过保守补液策略减少补液量和增重，可减少ALI患者机械通气时间和住ICU天数，但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是，这些研究是针对有明确 ALI的患者，其中有些伴休克，而保守性补液策略只用于非休克期。ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流 比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ALI/A

56、RDS具有以下临床特征：急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性，急 性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密 度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；氧合指数（PaOz/FiOJ 200mmH不管呼气末正压（PEEP）水 平;正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。如PaOFdw 300mmH且满足上述 其它标准，则诊断为ALI2o肺保护性通气推荐意见7:对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O （推荐级别：B级） 说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动